كيف نفهم اللائحة التنفيذية لقانون التأمين الصحى؟ تغطية صحية شاملة لكل الأمراض وإصابات العمل.. 3 مستويات من الرعاية الطبية.. صرف جميع أنواع الأدوية طوال فترة العلاج.. السفر للخارج لمن يستحيل علاجه بالداخل

××
آليات علاج حالات الطوارئ عير المسددة للاشتراك
××
التضامن" تتولى تحديد أعداد وبيانات غير القادرين لإعفائهم من الاشتراكات

بصدور أحكام اللائحة التنفيذية لقانون التأمين الصحى الشامل أصبح القانون محل تطبيق فعلى ليكون 100 مليون مصرى تحت مظلة تأمينية شاملة لكل الأمراض، وبدون تحمل أى تكاليف للعلاج خلال 15 عاما من بدء التطبيق بمحافظة بورسعيد خلال الأشهر القليلة المقبلة.

وتعرف اللائحة التنفيذية التأمين الصحى الشامل بأنه نظام تكافلى يغطى جميع المواطنين من الميلاد وحتى الوفاة بجميع أنحاء الجمهورية تدريجيا، ويقدم خدماته فى حالات المرض وإصابات العمل بمختلف مستويات الرعاية الصحية مع وجود آلية تسمح بالاختيار بين مقدمى الخدمة.

تعريف قانون التأمين الصحى الجديد
لا تشمل خدمات التأمين الصحى الجديد خدمات الصحة العامة والخدمات الوقائية وخدمات تنظيم الأسرة والخدمات الإسعافية والكوارث الطبيعية والأوبئة وما يماثلها من خدمات تختص بها أجهزة الدولة الأخرى.

وبحسب أحكام اللائحة الجديدة تقسم محافظات جمهورية مصر العربية إلى 6 مجموعات، ويشكل الوزير المختص بالصحة لجنة تختص بحصر جميع الإمكانات المتاحة بالمحافظات طبقا للمرحلة المراد التطبيق فيها.

ويتم إعداد خطة تنفيذية زمنية بقرار من الوزير المختص بالصحة لشمول التطبيق جميع محافظات الجمهورية بحد أقصى 15 عاما وفقا ضبط البنية التحتية للمستشفيات وتجهيزها وضبط نظام العمل بها وتوافر القوى البشرية والملاءة المالية.

المنتفعون بخدمات التأمين الصحى
يستمر حق المؤمن عليهم فى الانتفاع بخدمات التأمين الصحى المقررة، وفقا للقوانين المعمول بها وقت صدور قانون التأمين الصحى الشامل رقم 2 لسنة 2018 حتى بداية التطبيق فى محافظاتهم، واعتبار من تاريخ التطبيق بالمحافظة يوقف بالنسبة لهم العمل بكل من القوانين والقرارات على النحو المبين بالمادة الثالثة من مواد إصدار قانون التأمين الصحى.

ويحصل المؤمن عليه بقانون التأمين الصحى الجديد على 3 مستويات من الرعاية الصحية، الأول هو خط الدفاع الأول ضد المرض ويهتم بالجانب الوقائى والإحالة وتعزيز الصحة ومكافحة انتشار المرض فى مرحلة ما قبل الإصابة به وتتولى العيادات والمرافق الصحية تقديم خدمات الرعاية الأولية، وهى خدمات شاملة تهتم بصحة الفرد والمجتمع.

المستوى الثانى ويشمل مرحلة التشخيص للمرض وتتولاه المستشفيات بإختلاف مستوياتها أما المستوى الثالث ويشمل مرحلة إعادة التأهيل للحالات المرضية الخاصة من المرض، وتتولاه مراكز الكلى التخصصية مركز القلب والمراكز ذات الطبيعة المماثلة.

ويكون انتفاع المؤمن عليه بأى من المستويين الثانى والثالث من خلال الإحالة من المستوى الأول إلا فى حالات الطوارئ وتتم الإحالة بين مستويات الرعاية الصحية المختلفة.

وتشمل خدمات النظام ما يلى:
خدمات الرعاية الصحية الأولية، وهى:
- الكشف والعلاج لدى الممارس العام وطبيب الأسرة الكشف والمتابعة لدى الأخصائيين والاستشاريين بما فى ذلك ما يتعلق بالأسنان والأمراض المزمنة ومضاعفاتها الرعاية الطبية المنزلية الفحوص الطبية والمعملية اللازمة بجميع أنواعها الفحص بالأشعة العادية والموجات الصوتية وغيرها من الخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعى والأجهزة التعويضية طبقا لقوائم المجالس الطبية المتخصصة بالهيئة.

- الرعاية الصحية المتعلقة بالحمل والولادة والأطفال حديثى الولادة والرضع والأطفال قبل السن المدرسى.

- الرعاية الصحية لطلاب المدارس والجامع اتبرامج الرعاية الصحية للمعاقين وذوى الإحتياجات الخاصة.

- العلاج والإقامة بالمستشفى أو المصحة أو المركز الطبى المتخصص.

- العلاج السريرى داخل الأقسام الطبية المختلفة بالمستشفيات وإجراء العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى.

**
خدمات أخرى:
- خدمات خاصة بالعاملين المستحقين للمعاش
- الفحص الابتدائى للعاملين
- الفحوص الطبية الشاملة والنوعية للتعامل مع العوامل المهنية والمخاطر الصحية والاكتشاف المبكر للأمراض
- التوصية بالإجازة المرضية للمصاب
- تقرير شهادات العجز الناتج عن الإصابة أو المرض المهنى.
** خدمات خاصة بالطلاب بمختلف مراحل التعليم ومنها :
- الفحص الطبى الشامل عند أول التحاق للطالب وعند بدء كل مرحلة من مراحل التعليم
- الفحص الطبى النوعى للطالب بصفة دورية
- التوصية بالإجازة للمريض أو المصاب
- الكشف الطبى على الطلاب الممارسين للأنشطة الرياضية المختلفة لتقرير مدى لياقتهم
-نشر الوعى الصحى بين الطلاب

**
خدمة الدواء:
-يتم صرف الأدوية والعلاج الدوائى والكميائى وغيرة لكل ما تقدم من داخل وخارج المستشفيات وعلى مدار المدة اللازمة للعلاج.

-تقوم اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة بتحديد المجموعات الدوائية أو أصناف الأدوية بالاسم العلمى أو التجارى وتصرف بناء على تذكرة طبية محررة من الطبيب المعالج يدويا معتمدة بتوقيعه والأكلاشيه الخاص به، وتصرف من صيدلية العيادة أو من صيدلية القسم الداخلى أو أى من الصيدليات المتعاقدة بحسب الأحوال.

-يثبت حق المؤمن عليه فى السفر للعلاج خارج البلاد فى الحالات التى يستحيل علاجها بواسطة الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية، ويتوفر لها علاج بالخارج وذلك من خلال تقارير فنية يتم اعدادها بمعرفة المتخصصين فى التخصصات المختلفة طبقا لطبيعة المرض تحت إشراف الإدارات المختصة بفروع الهيئة المختلفة.

-للهيئة الحق فى متابعة المؤمن عليه فى أى من جهات تقديم الخدمة الصحية حتى يشفى أو تستقر حالته أو يثبت عجزة وتكون إقامة المؤمن علية فى الدرجة التأمينية لاشتراكه مع تحمله أو تأمينه الخاص فرق الإقامة فى الدرجات الفندقية الأعلى طبقا لاختياره.

-للمؤمن عليه حق استرداد تكاليف علاجه خارج الوحدات المتعاقدة مع الهيئة إذا كانت حالته المرضية طارئة ولها صفة الاستعجال بما لا تحتمل معه التأخير فى تقديم الخدمة العلاجية له على أن يقدم طلب استرداد متى كانت حالته الصحية تسمح بذلك وتكون الهيئة غير مسئولة عن كل ما يترتب من مضاعفات تنتج عن الإهمال أو الخطأ الطبى الذى يمكن أن يحدث فى هذه الحالة.

-
تلتزم الهيئة بفتح منافذ لخدمة المؤمن عليهم بتوزيع جغرافى يكفى لأداء وظيفتها بدرجة عالية من الجودة.
- تتولى وزارة التضأمن الاجتماعى تحديد أعداد وبيانات غير القادرين بمن فيهم المتعطلين عن العمل غير القادرين وغير المستحقين أو المستفيدين لمدة استحقاق تعويض البطالة وكذلك كل فرد من أفراد أسرهم المعالين وفقا لمعايير وعناصر الاستهداف الموضوعة بمعرفة اللجنة المنصوص عليها وإمداد الهيئة ووزارة المالية بتلك الأعداد لتتحمل الخزانة العامة أعباء اشتراكاتهم.

**
تحدد آلية قبول علاج حالات الطوارئ فى حالة عدم سداد الاشتراكات، كالتالى:
-يتم قبول علاج الحالة الطارئة لتقديم الخدمات الإسعافية والعاجلة إلى أن تستقر الحالة أو خلال ال48 ساعة طبقا للقرارات الوزارية المنظمة لذلك أيهما أقرب يتم بعدها تحصيل الاشتراكات المتأخرة وللمؤمن علية الحق فى الحصول على الخدمة بعد سداد الاشتراكات المتأخرة دفعة واحدة أو على أقساط وفقا لما تقرره الهيئة، وفى الحالات التى يتعذر فيها سداد المتأخرات دفعة واحدة لا بد أن يدعم طلب المؤمن عليه بحث للحالة الاقتصادية والاجتماعية من الجهات التى تحددها الهيئة.

-تعفى أسر المجندين إلزاميا من الاشتراكات الشهرية بشرط أن يكون المجند مسددًا للاشتراكات حتى تاريخ التحاقه بالخدمة العسكرية عن نفسه، وعن من يعولهم على أن يتم سداد المساهمات المقررة عند تلقى الخدمات التى حددها القانون.