ثانياً: الناسور بين المريء والقصبة الهوائية tracheoesophageal fistula

يُعد نقل الطعام والسوائل من الفم إلى المعدة، الوظيفة الأساسية
للمريءesophagus، مع منع رجوع الطعام في عكس ذلك الطريق. وتبدأ عملية البلع في الجنين عند بلوغه عشرين أسبوعاً، وعند الولادة يصبح قادراً على التنسيق بين المص suckling، والبلع swallowing، والتنفس، في وقت واحد. وتقسم عملية البلع إلى ثلاث مراحل هي:
1. المرحلة الأولى
وتسمى المرحلة الفمية oral phase، وتبدأ بارتفاع اللسان ليدفع بالطعام إلى البلعوم pharynx، وهي المرحلة الوحيدة الإرادية، من المراحل الثلاث.
2. المرحلة الثانية
في هذه المرحلة يُغلق لسان المزمار epiglottis فتحة الحنجرة larynx لا
إرادياً، لمنع دخول السوائل والطعام إلى الحنجرة، ومنها إلى الرئة مسببة شرقة شديدة. وفي الوقت نفسه، تنقبض عضلات البلعوم لتدفع الطعام إلى المريء.
3. المرحلة الثالثة
تُفتح عاصرة، أو بوابة المريء العليا superior esophageal sphincter، في هذه المرحلة، لا إرادياً، ويبدأ، في الوقت نفسه، عمل الموجات الدودية الأولية في جدار المريء، لدفع الطعام في اتجاه المعدة. وتؤدي حركة الطعام نفسه داخل المريء، وضغط الطعام على جداره، إلى تنبيه نوع أخر من الحركات الدودية يُسمى "الموجات الدودية الثانية" secondary peristaltic waves. وبالتنسيق الرائع بين هذه الموجات، تستمر رحلة الطعام داخل المريء وفي اتجاه المعدة. وهناك نوع ثالث من هذه الموجات يُسمى "الموجات الدودية الثالثة" tertiary waves، وهي قليلة العدد ضعيفة التأثير، وغير مؤثرة على حركة الطعام. ولكن في بعض الحالات قد يزداد عددها فتصبح مؤثرة، وتسبب ألماً شديداً أثناء البلع، يُعَبِّر عنه المريض بوجود ألم في الصدر.
وفي نهاية المريء، وقبل المعدة مباشرة، توجد العاصرة، أو البوابة السفلي
للمريء، في مساحة يتراوح طولها من واحد إلى ثلاث سنتيمترات، تسمىlower esophageal sphincter، وهي مهمة جداً لأنها تسمح للطعام بالمرور إلى المعدة، وفي الوقت نفسه لا تسمح لعصارة المعدة الحمضية بالرجوع إلى المريء، وهو ما يسمى "الارتجاع المعدي المريئي" gastroesophageal reflux، الذي يؤدي إلى حدوث حموضة شديدة، والتهاب وقرح ونزيف بجدار المريء. ولهذا فإن الضغط في هذا الجزء من المريء intraluminal pressure، يكون أعلى منه في المعدة، أو في باقي أجزاء
المريء. ويعد الناسور بين المريء والقصبة الهوائية، من العيوب الخلقية، التي يولد بها الطفل، وتحتاج من الطبيب إلى مهارة خاصة لتشخيصها، وذلك في الأحوال الآتية:
أ. وجود كمية كبيرة من السائل المحيط بالجنين قبل الولادة maternal
polyhydramnios، بسبب انسداد في المريء مصاحب للناسور.
ب. فشل إدخال قسطرة من الأنف إلى معدة الطفل عقب الولادة مباشرة، أثناء عملية أجراء التشفيط اللازم للمولود في غرفة الولادة، وذلك أيضا بسبب انسداد في المريء مصاحب للناسور.
ج. كثرة الإفرازات التي تملأ فم الطفل حديث الولادة، على الرغم من استمرارعملية التشفيط، وذلك بسبب اللعاب الذي يرجع إلى الفم، ولا يمر من المريء المسدودد. حدوث شرقة أو كحة أو زرقة في الطفل، أثناء محاولة إطعامه للمرة الأولى؛ وتتحسن الحالة مؤقتاً بالتشفيط، ولكنها سرعان ما تتكرر عند محاولة الرضاعة مرة ثانية.
1. أنواع الناسور بين القصبة الهوائية والمريء
هذا الناسور بين القصبة الهوائية والمريء متلازم في حدوثه تلازماُ شديداً،
وهو وثيق الصلة بانسداد المريء esophageal atresia. ويكون الانسداد atresia، غالباً، في الجزء العلوي من المريء، بينما يتصل الجزء السفلي بالمعدة. وتوجد حالات متعددة من هذا الناسور، أهمها:
أ. الحالة الأولى
وهي أكثر الحالات شيوعاً، حيث يحدث انسداد في الجزء العلوي من المريء، وناسور بين الجزء السفلي والقصبة الهوائية في أكثر من 85% من تلك الحالات. ووجود الناسور يؤدي إلى دخول الهواء إلى المعدة؛ ما يجعل البطن منتفخة، ويسبب صعوبة في التنفس. ويجري تشخيص هذه الحالة فوراً، وفي غرفة الولادة بسبب عدم مرور القسطرة المستخدمة للتشفيط إلى المعدة. وبعمل أشعة فورية يظهر هواء في الجزء العلوي المسدود، وهواء داخل البطن بسبب الناسور، كما تبدو القسطرة على شكل دوائر، في الجزء العلوي من المريء.
ب. الحالة الثانية
في هذه الحالة حدث انسداد فقط، ولكن لا يوجد ناسور وذلك في حوالي 8 % من الحالات. وتبدو البطن غير منتفخة لعدم وجود ناسور، بل تكون مقعرة للداخل scaphoid abdomen.
ج. الحالة الثالثة
هذه الحالة، خلاف الحالة السابقة تماماً، إذ يوجد ناسور فقط ولا يوجد انسداد، ويعطى ذلك شكل حرف h. وهي تمثل حوالي 4 %من أجمالي الحالات. وتكون الأعراض في مثل هذه الحالات: نوبات سعال متكررة، مع حدوث التهاب رئوي نتيجة دخول اللبن إلى الرئة aspiration pneumonia، من طريق فتحة الناسور. وتشخيص هذه الحالات صعب، وقد يتأخر إلى أسابيع أو شهور، ويتم عن طريق استخدام فيديو المريء videoesophagram، أو رؤية فتحة الناسور الموجودة في القصبة الهوائية، باستخدام منظار رئوي bronchoscope.
د. الحالة الرابعة
يكون الناسور، في هذه الحالة، بين القصبة الهوائية والجزء العلوي الموجود به الانسداد، وليس الجزء السفلي، كما هو الحال في غالبية الحالات. ويحدث ذلك في أقل من 1% من الحالات. ويميز ذلك النوع حدوث الشرقة، مع أول محاولة لإطعام الطفل، سواء اللبن أو الجلوكوز.
ه. الحالة الخامسة
يمثل أقل من1 % من الحالات، وفيها لا يوجد ناسور واحد فقط، بل يوجد اثنان، واحد في الجزء العلوي من المريء، وآخر في الجزء السفلي.
2. العلاج
يكون علاج الانسداد والناسور جراحة فورية وعاجلة، تُجرى على مراحل: أولها إغلاق الناسور مع وضع أنبوبة معدية للتغذية gastrostomy tube، يُغذى الطفل شهوراً عن طريقها، ثم يوصل طرفا المريء ببعضهما end to end anastmosis.