برنامج تدريب الأمعاء

هل طفلي مصاب بمشاكل في الجهاز الهضمي ؟
سوف يقوم الطبيب بسؤالكم عن حالة طفلكم ، وستكون هناك أسئلة مخصصة للجهاز الهضمي وغذاء الطفل ، وإجابتكم على تلك الأسئلة ستسهل معرفة الحالة ورسم صورة كاملة عنها قبل القيام بإجراء الفحص السريري، ومن ثم يستطيع إخباركم عن وجود أي مشاكل في الجهاز الهضمي ووضع البرنامج العلاجي لها.
هل كل الأطفال المصابين بالصلب المشقوق لا يتحكمون في التبرز؟
أغلب الأطفال المصابين بالصلب المشقوق لا يمكنهم التحكم في التبرز، وذلك من خلال:
o عدم الإحساس بامتلاء الشرج
o عدم التحكم في العضلات الشرجية القابضة
o ضعف عضلات قاع الحوض المساعدة على إخراج البراز كاملاً

كيف يحدث التبرز؟
عندما يتجمع البراز في الشرج، فإن العضلة القابضة الداخلية ( مصرة الشرج) ترسل إشارات للدماغ في الرغبة في الإفراغ، ولكن التحكم المركزي من الدماغ يمنع ارتخاء العضلة حتى يكون الوقت والمكان مناسبين، وعادة ما يتم التحكم في عمر الثلاث سنوات، وعندما يكون الوقت والمكان مناسبين يتم ارتخاء العضلة القابضة الداخلية والخارجية ليحدث التبرز.

لماذا عدم التحكم في البراز ؟
نتيجة لوجود الصلب المشقوق تتأثر الأعصاب الموصّلة من الجهاز العصبي إلى القولون والأمعاء، فيفقد الجهاز العصبي تأثيره على التحكم في العضلات القابضة، وهذا بدوره يؤدي إلى عدم استطاعة الطفل على التحكم في البراز

كيف يؤثر الغذاء على الجهاز الهضمي ؟
باستخدام بعض الأغذية والأدوية يمكن تغيير حالة البراز، فهناك مواد لا تمتص من الجهاز الهضمي ويمكنها امتصاص الماء والاحتفاظ به وبالتالي تجعل البراز ليناً ومقبولاً مثل النخالة ( نخالة الحبوب) التي لا يمكن تكسيرها بالهضم وتبقى بحالتها ، كما يمكنها امتصاص كمية كبيرة من الماء مما يزيد من حجمها وتؤدي إلى:
o تنبيه واستثارة عضلات الأمعاء والقولون على الحركة بسرعة أكبر.
o احتفاظها بكمية جيدة من الماء لتجعل البراز في حالة ليونة.
الماء مهم في تكوين نوعية البراز ، ولكن بعض الأطفال في حالة الصلب المشقوق يتم نصحهم بتقليل شرب الماء ( لوجود مشاكل في الجهاز البولي ) وهذا يؤدي إلى وجود حالة الإمساك ، لذلك يكون استخدام الملينات مهم جداً .
البراز القاسي يصعب إخراجه عن طريق فتحة الشرج وبالتالي يتجمع في المستقيم مما يؤدي إلى أتساعه ومن ثم فقد تأثير السيلات العصبية على المستقيم بالانقباض ، وهكذا تكون صعوبة أخرى في إخراج البراز ، ولمنع ذلك يجب الانتباه لحالة البراز وعدم تركه للتيبس بل جعله في حالة ليونة دائمة.

هل يمكن ان يصاب الطفل بحالة إسهال؟
ملاحظة يجب التنويه عنها، وخاصة لدى المصابين بالصلب المشقوق، مثل الأطفال الآخرين يمكن إن يصاب بالإسهال، ولكن الطفل الذي لديه إمساك مزمن، يمكن إن يحدث لديه إسهال، كيف ذلك؟ البراز يصل للأمعاء المليئة بالبراز القاسي، ومحتواها من الماء كبير، ولم يكون هناك وقت لامتصاص هذا الماء، ومع حركة الأمعاء يتسرب حول البراز القاسي، ويخرج بصورة لينة - جداً - كالإسهال.
وهنا يجب تدريب الوالدين على الكشف على الطفل، هل البطن منتفخ بالبراز، كما الكشف من خلال الشرج بالأصبع لمعرفة وجود أمساك من عدمه.

متى يبدأ برنامج التحكم في البراز وتدريب الأمعاء؟
هناك فرق في عمل وظائف الأمعاء بين الطفل السليم والمصاب بالصلب المشقوق ، فالأخير لا يمكنه التحكم في البراز في العمر المناسب (2 -4 سنوات ) ، لذلك يجب وضع برنامج خاص لتدريب هؤلاء الأطفال على التحكم في برازهم وإبعاد الآثار النفسية المترتبة على عدم التحكم في البراز في وقت مبكر، ويحتاج إلى صبر ومثابرة من الوالدين.

ما هي أهداف البرنامج التدريبي للقولون ؟
o تدريب الأمعاء على إخراج البراز في وقت معين وعند الرغبة.
o الإقلال من خروج البراز في الأوقات غير المناسبة.
o جعل خروج البراز في مدة قصيرة ومقبولة.
o منع تجمع البراز وتيبسه في القولون ( الإمساك ) وما يؤدي إليه من اختلال مصرّة الشرج.
o جعل الطفل يعيش حياة طبيعية معتمداً على نفسه في التبرز في الأوقات المناسبة وبدون خوف.
o مع التحكم في البول ، يمكنه عدم استخدام الحفاضات.

كيف ومتى نبدأ البرنامج التدريبي ؟
عندما يصل الطفل إلى المرحلة الطبيعية للتحكم في التبرز ( 2-4 سنوات ) ، يمكن البدء في البرنامج التدريبي ، يمكن البدء مرة أو مرتين في اليوم معتمدين على عدد مرات التبرز التي يقوم بها الطفل في اليوم الواحد ، وبذلك يمكن اخذ التعليمات من الطبيب أو الممرضة المختصة، ويسمى برنامج التبرز الانعكاسي، فهناك حزم عصبية لا إرادية تسمى Meissner's & Auerbach network of nerve توجد في جدار الأمعاء لا تتأثر لوجود الصلب المشقوق، هذه الحزم العصبية يمكن الاعتماد عليها لتتحكم في البراز، وذلك عن طريق تدريبها وزيادة حساسيتها بطريقة معينة بحيث يحدد وقت معين للتبرز، وعند ثبوت هذا الوقت والاستمرار عليه فإن حساسية هذه الحزم العصبية تزداد، ويتعود الطفل المصاب على إخراج البراز.
o الأمعاء غير المدربة تقوم بإفراغ محتواها ( التبرز ) بطريقة غير منتظمة، لذلك فإن البرنامج التدريبي يحتاج إلى مدة قد تصل إلى 6 - 12 أسبوع ( ثلاثة أشهر) قبل أن تظهر النتائج المرجوة لجعلها منتظمة.
o البرنامج التدريبي يعتمد علي تدريب حزم صغيرة من الأعصاب في القولون، لذلك يجب إعطاء الأولوية للبرنامج التدريبي في حياة الطفل اليومية، في نفس الوقت يومياً، وان لا تتغير أكثر من ربع ساعة فقط، وان يأخذ البرنامج التدريبي حقه من الوقت الذي يستغرق ساعة تقريبا، (عدم تأجيله بالإهمال أو الانشغال ).
o من المهم أن يقوم الطفل بإفراغ محتوى القولون بصفة منتظمة، وان لا يحس أن البرنامج التدريبي عقاباً له، فالعائلة تستطيع أن تجعل هذا الوقت وقت سعادة وبهجة، ومع مرور السنين يتعود الطفل بنفسه على القيام بالبرنامج بنفسه.
o اختيار الوقت المناسب خلال اليوم لعمل البرنامج التدريبي مهم جداً ( عدم وجود ضيوف أو انشغال الوالدين ).
o أفضل الأوقات بعد تناول الوجبة الغذائية ( الفطور، الغداء أو العشاء ) حيث يكون هناك تحرك طبيعي للأمعاء مما يسهل خروج البراز.
o يجب الاحتفاظ بالألعاب المفضلة لدى الطفل وإعطاءها له وقت البرنامج التدريبي، لجعل هذا الوقت وقت سعادة وبهجة.
o يجب مراعاة حالة الطفل وعدم عقابه في وقت البرنامج.
o الصبر عليه وتعويده على البرنامج حتى مع خروج كمية قليلة جدا من البراز.
o الاهتمام بهذه الخطوات الصغيرة يؤدي إلى نجاح البرنامج العلاجي.

ما هي خطوات البرنامج ؟
هناك برامج متعددة لتدريب القولون والتحكم في التبرز وطبيبك خير من يعرف البرامج ونوعيتها فاستمع إلى نصائحه وإرشاداته، وهنا سنقوم بذكر أكثر البرامج استخداماً وانتشاراً، مع العلم أن هذه البرامج قابلة لشيء من التغيير والتحوير حسب الحاجة لذلك.
o الإصابة في الأعصاب النظير ودية العجزية S2-S4 فما دون ( الأعصاب السفلية)، يفضل إن يكون قوام البراز أميل إلى الجامد لكي نتجنب حودث تسريب بين فترات التبرز و بالتالي يجب أن يركز في الحمية على الأطعمة الغنية بالألياف
o الإصابة في الأعصاب النظير ودية العجزية S2-S4 فما فوق ( الأعصاب العلوية)، العلوي يفضل أن يكون قوام البراز أميل إلى الطري من أجل تسهيل خروجه عند حدوث منعكس التبرز، مع تذكر ضرورة تناول كمية كافية من السوائل بشكل لا يؤثر على برنامج المثانة
o التبرز الانعكاسي: هناك حزم عصبية لا إرادية تسمى Meissner's & Auerbach network of nerve توجد في جدار الأمعاء لا تتأثر لوجود الصلب المشقوق، هذه الحزم العصبية يمكن الاعتماد عليها لتتحكم في البراز، وذلك عن طريق تدريبها وزيادة حساسيتها بطريقة معينة بحيث يحدد وقت معين للتبرز، وعند ثبوت هذا الوقت والاستمرار عليه فإن حساسية هذه الحزم العصبية تزداد، ويتعود الطفل المصاب على إخراج البراز، عادة يتم اختيار أحد الوجبات الرئيسية و يجرى بعدها برنامج الأمعاء
o التحريض على التبرز: في حال عدم حدوث التبرز يجرى التحريض إما باستعمال التحاميل -الغليسيرين ، أو باللجوء إلى التحريض الإصبعي
o طرق مساعدة لتنظيم التبرز: يمكن حسب حالة الطفل وحسب إرشادات الطبيب المعالج استخدام الملينات، التحريض بالأصبع بطريقة منتظمة، استخدام الحقن الشرجية عند وجود كتل براز قاسية.

استخدام التحاميل الشرجية :
وهنا لا بد من التنويه لطريقة الاستخدام - حيث يتم دفع التحميلة بالإصبع الصغير إلى أعلى مكان ممكن، حيث تكون بين الكتلة البرازية وجدار القولون ( وليس تحتها أو داخلها )، وعند قيام الطفل نفسه بوضع التحميلة فيجب استخدام إصبع السبابة، ويمكن التنويه عن الهدف لكل مرحلة عمريه :
o من الولادة إلى عمر سنتين: حفظ فعالية عضلة مصرة الشرج
o من سنتين إلى 7 سنوات: بداية تدريب القولون
o من 7 سنوات إلى 11 سنة : العلاج الكامل ومنع استخدام الحفاض
o بعد عمر 11 سنة: الذهاب إلى الحمام مرة واحدة أو مرتين يوميا بصورة منتظمة.

بعض الأطفال يعانون من نقص في قبوض مصرّة الشرج Anal Tone ومن ثم فإن التحميلة تخرج مباشرة بعد وضعها في المكان المناسب، ولتفادي ذلك يوضع الطفل على إحدى جانبيه ومن ثم وضع التحميلة بالطريقة العادية ، ويترك الطفل في وضعه الجانبي لمدة لا تقل عن عشرة دقائق.
o أعطي الفرصة للتحميلة لكي تعمل على الأقل من ربع إلي نصف ساعة.
o ضع الطفل على المرحاض أو الكرسي الخاص بالطفل ، حيث تكون الأقدام ملامسة للأرض أو شئ مرتفع ، وبذلك يمكن للفخذين الضغط على البطن مما يساعد على دفع البراز للخروج.

التحضير بالإصبع:
o التحضير بالإصبع يمكن عمله بواسطة الطفل أو الوالدين.
o الغرض منه إخراج محتويات القولون من البراز.
o الهدف هو إثارة الانقباض المنعكس للأمعاء لكي تتحرك كتلة البراز من خلال الشرج.
o هذه العملية ليست لإخراج البراز بالإصبع.
o هذه العملية ليس الغرض منها توسيع مصرة الشرج.
o استخدام القفازات المطاطية مع استخدام مادة مزحلقة (الجلي أو زيت ).
o يقوم الإصبع بتحضير كتلة البراز وذلك عن طريق الدوران البسيط للإصبع.
o تعاد هذه العملية ثلاث مرات بين المرة والأخرى خمس دقائق.
o سيقوم الطاقم الطبي بالشرح العملي لها.
o سجل النتائج يومياً في المذكرة الخاصة محدداً وقت العمل، خروج البراز وكميته.
o المتابعة مع الطاقم الطبي مهم جدا لتقييم الحالة والرد على استفساراتكم .
o إذا لم تنجح العملية، ولم يخرج البراز خلال ساعة من التحضير، مع المحاولة لمدة قد تستمر لمدة أسبوعين سيقوم الطبيب بتوجيهكم لحلول أخرى، وقد يتم استخدام بعض الأدوية للمساعدة


استخدام الحقن الشرجية:
o عادة لا يحتاج الأمر استخدام الحقن الشرجية عندما يتم تدريب القولون.
o يمكن استخدامها في بداية برنامج التدريب.
o يمكن استخدامها إذا كان هناك إمساك شديد وانسداد القولون.
o يوضع الطفل على إحدى جانبيه، ويدخل مبسم الحقنة بعد وضع مادة لزجة عليها والضغط على العلبة الخاصة ( الكمية يحددها الطبيب ).
o أعطي الطفل وقتاً كافياً بدون تحرك ( حوالي ربع ساعة ) ثم وضعه على المرحاض للتبرز.
o يحتاج الأمر إلى تدريب الوالدين على إجراء الكشف عن طريق الإصبع لمعرفة تكوين البراز في القولون .
إذا لم يتم النجاح أو إذا كانت النتائج ضعيفة في محاولتين متتابعتين للذهاب إلى الحمام أو عندما يصاب الطفل بإسهال، فقد يحتاج الأمر إلى كشف عن طريق الإصبع لمعرفة وجود انسداد في القولون.