يسأل أحد القراء، أعانى ألماً فى أعلى البطن مصحوباً بغثيان وقىء متكرر، وذهبت لعمل موجات فوق صوتية على البطن فاخبرنى الطبيب بأننى أعانى من طمى بالمرارة، فما العلاج؟ يجيب الدكتور مدحت خليل، استشارى الجهاز الهضمى والكبد والتغذية العلاجية، قائلاً: "تختلف آراء الخبراء بشأن أهمية وجود "الطمى المرارى"، بعضهم يرى عدم أهميته، نظراً لعدم تسببه فى أى أعراض لدى الغالبية العظمى من الأشخاص، وغالباً ما يختفى تلقائياً والبعض الآخر يرى أنه قد يؤدى إلى تكون حصوات مرارية أو يتسبب فى حدوث أعراض، مثل القىء والغثيان والمغص المرارى، أو مضاعفات خطيرة مثل الانسداد اليرقانى أو التهاب الحوصلة المرارية، أو القنوات المرارية أو البنكرياس. الطمى المرارى Biliary sludge أو كما يطلق عليه الرمل المرارى Biliary sand) أو (الحصوات المزيفة Pseudolithiasis)، عبارة عن جسيمات دقيقة ترسبت فى الحوصلة المرارية من عصارة سائل الصفراء، وهى المادة السائلة التى يفرزها الكبد، وتقوم الحوصلة المرارية باختزانها، تمهيداً لإعادة ضخها إلى الأمعاء الدقيقة، كى تساهم بشكل كبير فى هضم الدهون الموجودة فى الطعام. يتكون الطمى المرارى غالباً من كريستالات الكوليسترول أو أملاح الكالسيوم، بالإضافة إلى مواد أخرى ويختلف تركيبه الكيميائى من شخص لآخر، ومن حالة إلى أخرى. الأسباب: يتكون الطمى المرارى دون سبب واضح فى أغلب الحالات, وقد يكون ناتجاً عن اختلال حركية الحوصلة المرارية Gall bladder dysmotility، أو اختلال التركيب الكيميائى لمكونات سائل عصارة الصفراء مثل زيادة تركيز الكوليسترول أو الكالسيوم أو مادة الصفراء (بيليروبين) أو غيرها من المكونات الكيميايئة لسائل الصفراء. ويرتبط تكون الطمى المرارى بالصيام لفترات طويلة أو بعض المشاكل الطبية مثل فقدان الوزن السريع، كما تزاد فرص تكونه أثناء الحمل أو تناول بعض الأدوية، مثل المضاد الحيوى (Ceftriaxone) أو عقار ساندوستاتين (Octreotide)، وبعض حالات زراعة النخاع والأعضاء وفى حالات "التغذية الوريدية الكاملة TPN" لعلاج سوء التغذية الشديد أو السرطان أو المراض المتقدمة التى تستدعى اعتماد المريض على التغذية بالوريد لفترات طويلة. الأعراض والمضاعفات: لا يؤدى وجود الطمى المرارى إلى حدوث أعراض فى معظم الحالات، وقد يختفى ويعاود الظهور على فترات، وقد يتسبب أحياناً فى حدوث أعراض متقطعة (تناوبية), وقد تنمو حجم جسيماته لتكوين حصوات مرارية. أهم الأعراض الناتجة عن وجود الطمى المرارى هى حدوث مغص مرارى Biliary colic، وهو عبارة عن ألم شديد فى أعلى البطن من الجهة اليمنى, قد يكون مصحوباً بالغثيان والقىء، منتشراً إلى مناطق الكتف الأيمن، وخلف الجانب الأيمن من البطن, وقد يؤدى مرور جسيمات الطمى الدقيقة من الحويصلة المرارية إلى الأمعاء عبر القنوات المرارية إلى حدوث مضاعفات خطيرة، مثل التهاب الحويصلة المرارية Cholecystitis أو القناة المرارية Cholangitis أو البنكرياس Pancreatitis. التشخيص: يعتمد تشخيص الطمى المرارى فى الممارسة الإكلينية على الفحص بالموجات فوق الصوتية للبطن, كما يعتمد فى بعض الأحيان على الفحص الميكروسكوبى لسائل الصفراء المرارى Bile miscopscopy، بعد الحصول عليه أثناء التنظير العلوى للقنوات المرارية أو الأنبوبة الأنفية المعدية, ويعتبر البعض هذه الطريقة هى الأدق للتشخيص، لكنها طريقة مكلفة وغير معملية وغير متوافرة. أساليب العلاج: العلاج الطبى ينصح باستخدام عقاقير أملاح الصفراء Bile acids مثل دواء Ursodeoxycholic acid المتاح على هيئة أقراص عن طريق الفم لفترات طويلة تتراوح بين 3-6 أشهر على الأقل، للمساعدة فى الإقلال من تكون الطمى المرارى والحصوات المرارية والتهابات البنكرياس. استئصال المرارة ينصح باستئصال الحوصلة المرارية عن طريق المنظار الجراحى أو الجراحة التقليدية فى حالة إصابة المريض بالأعراض أو المضاعفات المصاحبة للطمى المرارى, لكن يجب التأكد قبل استئصال المرارة أن الأعراض أو المضاعفات، ترجع إلى وجود الطمى المرارى، وليست لأسباب أخرى. منظار القنوات المرارية بالنسبة للحالات التى تعانى من وجود مضاعفات مثل التهاب القنوات المرارية أو الانسداد اليرقانى، ينصح بعمل منظار على القنوات المرارية ERCP، وإجراء قطع للعضلة العاصرة أسفل القناة المرارية, وقد يتطلب الأمر وضع دعامة بالقناة المرارية Stent للوقاية من المزيد من التهابات البنكرياس أو القنوات المرارية.
