حقيقة المرض الذي أصيب به الرئيس

س: ما الحويصلة المرارية؟
ج: تقوم بتركيز وتخزين العصارة المرارية التي يفرزها الكبد باستمرار لهضم الدهون في الطعام
س: ماذا يحدث عند استئصال المرارة؟
ج: يحدث تأثير سلبي بسيط علي هضم الدهون لانعدام دور المرارة السليمة في الإفراز الموجه للعصارة بعد تناول الدهون
س: متي لا ينصح بعمل المرارة بالمنظار؟
ج: في حالة وجود عمليات جراحية سابقة في الجزء الأعلي من البطن أو حدوث جلطة حديثة بالمخ أو بالقلب أو معاناة المريض من فشل كبدي
س: هل يمكن استخراج الحصوات وترك المرارة؟ ج: لا يمكن تقنيا ومستحيل عمليا بالطريقة المفتوحة أو المنظار عكس المتبع في حصوات الكلي، حيث إن الأساس هو استخراج الحصوات وترك الكلية المصابة
س: هل يوجد علاج غير جراحي لحصوات المرارة؟
ج: الجراحة هي الحل المؤكد والسريع، أما في حالة وجود أمراض تمنع الجراحة فيمكن الابتعاد كليا عن تناول الدهون في جميع صورها مثل الزيت والسمنة والبيض والجبنة
1 - ما الحويصلة المرارية؟ وما وظيفتها؟
المرارة (الحويصلة المرارية) جزء من الجهاز الهضمي تقع علي مقربة من الكبد وتختص بتركيز وتخزين العصارة المرارية التي يفرزها الكبد باستمرار لهضم الدهون في الطعام.
والكبد يفرز العصارة المرارية باستمرار وتنتقل من القناة المرارية الكبدية إلي القناة الخاصة بالحويصلة المرارية، حيث يتم تركيزها بامتصاص الماء منها وتنقبض العضلات الموجودة في جدار المرارة لتفرز هذه العصارة في حالة تناول الإنسان مواد دهنية فتنساب العصارة من قناة الحويصلة المرارية إلي القناة المرارية العامة إلي الاثني عشر حيث الطعام المطلوب هضمه.
هل توجد وظائف أخري للمرارة؟
لا توجد أي وظيفة أخري للمرارة ومن الخرافات الشائعة أن المرارة تحمي الكبد وتخلصه من السموم وتحميه من الفيروسات. وأي استئصال يجعل الكبد معرضا لهجوم الفيروسات وخلافه.
2- ما حصوات المرارة ؟
حصوات المرارة هي وجود أجسام صلبة في عصارة المرارة وهي مرض شائع جدا في الجنسين إلا أنه في النساء أكثر شيوعا من الرجال(1:3). ويزداد بازدياد السن. وأسباب تكون هذه الحصوات هو استعداد وراثي يجعل المرض ينتشر في عائلات وأجناس أكثر من غيرها بالإضافة إلي عوامل بيئية أهمها السمنة وزيادة الكوليسترول وأدوية منع الحمل وانقاص الكوليسترول.
3 - ما الأمراض التي تسببها حصوات المرارة؟ وما أعراضها؟
المغص المراري:
ألم في المنطقة العليا من البطن في المنتصف والجانب الأيمن لا يمكن تحديد مكانه بدقة- متوسط إلي شديد جدا وينتقل إلي الظهر حول الجانب الأيمن - وقد يكون مصحوباً بميل للقئ أو قئ متكرر ويستمر فترة محدودة غالبا ما تكون من 3-4 ساعات ولا يستمر أكثر من 8 ساعات. وينتهي بمرور هذا الوقت أو بالمسكنات القوية جدا فقط. والمغص المراري ينتهي فجأة ويعود المريض بعده إلي حالته الطبيعية تماما ويكون في الغالب جوعانا بعد انتهائه.
سبب المغص المراري: وجود حصوة صغيرة في القناة الخاصة بالحويصلة المرارية ينتج عنها منع انسياب العصارة المرارية إلي القناة المرارية العامة، مما يؤدي إلي انقباض العضلات الموجودة في جدار المرارة مما يسبب الألم الشديد.
توقيته: غالبًا ما يكون بعد الأكل وخصوصا الوجبات الكبيرة والدسمة أو الدهون (مثل آيس كريم والسمن البلدي واللبن والبيض والجبنة).
التهاب المرارة الحاد:
انسداد القناة الخاصة بالحويصلة المرارية كما في المغص المراري، بالإضافة إلي وجود ميكروب بكتيري يهاجم جدار المرارة والألم هنا مختلف - يكون محدد المكان بصورة أكثر ويزداد مع الكحة- ويستمر أكثر من 8 ساعات إلي 3 أيام ويكون مصحوبا بارتفاع درجة الحرارة وعدم القدرة علي تناول أي طعام. ويستجيب عادة للعلاج التحفظي بالمضادات الحيوية الوريدية والمحاليل مع عدم تناول شيء عن طريق الفم. ويمكن استئصال المرارة بالمنظار في أول 3 أيام من الأعراض تفاديا لحدوث المضاعفات مثل الانفجار أو الغرغرينا ولكن إذا مر الأسبوع الأول ينصح بعدم عمل المرارة في الأسبوع الثاني إلا في حالة وجود ضرورة قصوي كوجود انفجار أو خراج. لكن في الغالب يتم الانتظار لمدة 4 - 6 أسابيع بعد الالتهاب الحاد إذا لم يتم استئصال المرارة في أول 3 أيام.
انفجار المرارة أو غرغرينة المرارة:
مثل الالتهاب الحاد ولكن الأعراض تكون أشد ومصحوبة بأعراض تسممية عامة وألم شديد وشلل بالأمعاء والتهاب بريتوني حاد وهي حالة خطيرة جدا وتمثل خطورة علي الحياة بمعدل وفيات يصل إلي 25%. ويجب استئصال المرارة مع جراحة استكشافية كبيرة لغسيل تجويف البطن وعلاج الالتهاب البريتوني علي وجه السرعة.
التهاب المرارة الحصوي المزمن:
أقل خطورة وحدة ويكون في شكل ألم متكرر ونوبات من المغص المراري مع عسر هضم مزمن خصوصا للدهون مع وجود غازات كثيرة أكثر من الطبيعي وغثيان وقئ. والموجات الصوتية تظهر حصوات بالمرارة.
الصفراء الانسدادية الحصوية:
كما ذكرنا من قبل أن إفراز العصارة المرارية هو عملية مستمرة ووظيفة مهمة وظائف الكبد واستمرار انسياب العصارة إلي الأمعاء أمر حيوي لصحة الإنسان. فإذا انسدت القناة المرارية الرئيسية بحصوة منتقلة من المرارة فإن ذلك ينتج عنه ارتجاع العصارة إلي الكبد ومنها إلي الدم لتصبغ الأنسجة المختلفة ومنها العين لتصبح صفراء(اليرقان) والي الكلي ولها تأثير سام عليها وتؤدي إلي نزولها في البول الذي يصبح في لون الشاي وعدم وصولها إلي الأمعاء يؤدي إلي براز لونه فاتح مثل الطحينة ويمنع امتصاص الدهون والفيتامينات المذابة بها وأهمها فيتامين K الذي ينتج عنه عدم قدرة الجسم علي إيقاف النزيف ويصاحب ذلك آلام في الجزء الأيمن من أعلي البطن. ويجب علاج الانسداد في أسرع فرصة ويكون ذلك في الغالب عن طريق منظار القنوات المرارية لتركيب دعامة وهي علاج وقتي أو استئصال الحصوة إن أمكن علي ان يتبع ذلك استئصال المرارة بالمنظار الجراحي لمنع تكرر المشكلة. (ملحوظة وجود الصفراء الانسدادية بدون ألم غالباً ما يكون سببه ورم خبيث في البنكرياس أو القنوات المرارية حتي مع وجود حصوات في المرارة).
الصفراء الانسدادية مع الالتهاب الصديدي للقنوات المرارية:
كما سبق مع وجود التهاب صديدي وارتفاع حرارة ورعشة شديدة وهي أشد خطورة.
التهاب البنكرياس بأنواعه:
أهم سبب لالتهاب البنكرياس في بلادنا هو حصوات المرارة لنزول حصوة إلي آخر القناة المرارية العامة وتسد قناة البنكرياس الأساسية مما يتسبب في تفاعل عصارة البنكرياس الهاضمة للدهون قبل أن تصل إلي الدهون في الاثني عشر مما يؤدي إلي بداية هضم الجسم لدهونه ويسبب آلاما حادة مفاجئة والتهابا بريتونيا قد يؤدي إلي الوفاة.
أورام المرارة الخبيثة:
نادرة والحمد لله ولكن الحصوات لفترة طويلة قد تؤدي إلي أورام خبيثة بالمرارة وقد تحدث بدون حصوات علي الإطلاق.
4 - ما أفضل طريقة لتشخيص حصوات المرارة؟
الموجات الصوتية علي البطن وسيلة سهلة وآمنة وغير مكلفة لتشخيص حصوات المرارة. ويجب أن يكون المريض صائما لمدة لا تقل عن 6 ساعات. ولكن نقطة تحذير يجب أن تقال يجب أن تكون شكوي المريض متمشية مع تشخيص مرض المرارة، حيث إن الحصوات بالمرارة أمر شائع وممكن أن توجد بدون أعراض مع وجود مرض آخر يسبب الأعراض وعند عمل الموجات يعتقد الطبيب غير المتخصص أن الأعراض بسبب الحصوات علي عكس الحقيقة.
5- ماذا يحدث عند استئصال المرارة؟
تنساب العصارة المرارية باستمرار من القناة الكبدية إلي القناة المرارية العامة إلي الإثني عشر. وذلك له تأثير سلبي بسيط في هضم الدهون لانعدام دور المرارة السليمة في الإفراز الموجه للعصارة بعد تناول الدهون ولكن في هذه الأحوال يتخلص المريض من الآلام المبرحة للمرارة المصابة بالحصوات وخطر تحرك هذه الحصوات إلي القناة المرارية العامة لتسبب الصفراء الانسدادية الحصوية
6- كيف تبدو المرارة من المنظار؟
هكذا تبدو المرارة من خلال المنظار ويلاحظ ابتعاد جدار البطن عن المرارة، لان تجويف البطن ممتلئ بغاز ثاني أكسيد الكربون الذي يتم ضخه باستمرار من خلال جهاز خاص يحافظ علي الضغط داخل البطن ثابتا ويتوقف الضغط تلقائيا عند وصول البطن لهذا الضغط وهو في الغالب ما بين 14و15 ملليمتر زئبق وهو ضغط بسيط لا يؤثر أي تأثير سلبي في الجسم وآمن تماما.
يتم تشريح الشريان المغذي للمرارة والقناة الخاصة بها مع المحافظة علي القناة المرارية العامة
القناة الخاصة بالمرارة عند تسليكها من الأنسجة المحيطة بها ويكون للتكبير الناتج عن استعمال المنظار أثر ايجابي ممتاز لتسهيل التعرف علي الأنسجة المختلفة
كيف يتم ربط الشريان والقناة الخاصة بالحويصلة المرارية؟
باستخدام الدبابيس قبل قطعهم لفصلهم عن الجسم وهي وسيلة آمنة تماما ومجربة من عشرات السنين وتستخدم دبابيس من مادة التتانيوم أقوي مادة معروفة علي ظهر الأرض وهي تستخدم في صواريخ الفضاء والمقاتلات الحربية ولا تتأثر بأي شيء ولا يتفاعل معها الجسم.
7- لماذا يفضل استئصال المرارة بالمنظار عن الجراحة التقليدية المفتوحة؟
تأثير أقل علي الجسم لوجود فتحات صغيرة بالبطن- ألم أقل جدا بعد العملية- فترة بقاء في المستشفي يوم واحد- عودة للأنشطة الطبيعية في وقت أقل- أما بالنسبة للجراح الخبير المنظار يعطي رؤية مكبرة أكبر من زوايا متعددة وقدرة علي التعامل مع الأنسجة أفضل في معظم الحالات.
8 - هل يستئصل المنظار المرارة بالكامل كما يتم في الجراحة المفتوحة؟
نعم يتم ذلك وبصورة أفضل من الجراحة المفتوحة لعامل التكبير والأجهزة البصرية المستخدمة التي تتيح للجراح رؤية أفضل ومن زوايا مستحيلة في الجراحة المفتوحة.
9- هل يمكن استخراج الحصوات وترك المرارة؟
لا يمكن تقنيا ومستحيل عمليا بالطريقة المفتوحة أو المنظار عكس المتبع في حصوات الكلي، حيث إن الأساس هو استخراج الحصوات وترك الكلية المصابة وذلك ممكن في الكلية وغير ممكن في المرارة لاختلاف الأنسجة والوظيفة.
ولكن الخطأ الشائع لإمكان ذلك ناتج عن سوء فهم لاستخراج حصوات القناة المرارية العامة (وليس المرارة) كما أنه توجد عملية في أحوال نادرة تكون حالة المريض سيئة جدا يتم عمل فتح المرارة واستخراج الحصوات وعمل لها فتحة علي جدار البطن تلتئم بعد أسابيع طويلة وفي هذه الحالة تبقي المرارة المصابة في مكانها وهذه العملية يمكن إجراؤها بالجراحة المفتوحة ولا تجري بالمنظار عادة.
10 - هل الجراحة المفتوحة التقليدية لاستئصال المرارة أكثر أمنا من المنظار؟
الإجابة هي لا فقد أثبتت الأبحاث أن المنظار أفضل طريقة لاستئصال المرارة وهي الطريقة المثلي التي اثبت الأيام نجاحها عكس عمليات أخري بالمنظار كثيرة ظهرت واختفت لعدم جدواها مثل استئصال الزائدة الدودية وتصليح الفتاق.
من موقع الدكتور حاتم صلاح استاذ جراحة المناظير