التمدد الوعائي aneurysm

التمدد الوعائي هو توسع موضعي local dilatation بالوعاء الدموي نتيجة وجود موضع ضعيف بجداره – والذي يكون عادة أحد الشرايين - بسبب تكون لويحة plaque أو نتيجة ارتفاع مزمن بضغط الدم حيث يدفع ضغط الدم الجدار الضعيف للخارج محدثا به انتفاخ . و معظم حالات التمدد الوعائي تحدث بالشريان الأبهر (الأورطي) سواء الجزء الصدري thoracic aorta الذي يمتد لأسفل بوسط الصدر أو الجزء البطني abdominal aorta الذي هو الجزء السفلى الموجود بالبطن , ولأن معظم حالات التمدد الوعائي تكون دون أعراض لذلك فإن التشخيص المبكر يكون صعبا , وعند ترك التمدد الوعائي دون علاج فإنه يزيد في الحجم إلى أن ينفجر مسببا نزف داخلي خطير, و تعتمد العواقب على حجم التمزق , فالتمزق الكبير من الممكن أن يسبب الوفاة سريعا, و التمزق الصغير والذي يطلق عليه تسمية "تسرب" من الممكن أن يسبب أعراض منذرة تسمح للأشخاص بالبحث عن المساعدة الطبية .
و التمدد الوعائي من الممكن أن ينمو تدريجيا في أي موضع بطول الشريان الأبهر (الأورطي), وحوالي 75% من حالات التمدد الوعائي بالشريان الأورطى يكون بالجزء البطني والبقية تحدث بالجزء الصدري منه . و التمدد الوعائي من الممكن أن يحدث في المنطقة خلف الركبة بالشرايين المأبضية popliteal arteries , و الشرايين الرئيسية الفخذية femoral arteries , و الشرايين السباتية carotid arteries التي تغذى الرأس , و الشرايين التي تغذي المخ cerebral arteries و الشرايين التاجية التي coronary arteries تغذى القلب , وعند كبار السن يحدث التمدد الشرياني بتفرعات الشرايين ( على سبيل المثال عندما يتفرع الشريان الأورطى إلى الشريانين الحرقفيين الرئيسيين iliac arteries ) .
التمدد الوعائي من الممكن أن يكون مستدير saccular أو مغزلي fusiform والغالبية تكون مغزلية, وكذلك النوع الذي يسمى بالإنسلاخي dissecting حيث يدخل الدم من خلال تمزق tear لبطانة الشريان intima ليتجمع ويحدث انفصام splitting بين الطبقات المكونة لجداره interstitial haemorrhage
ونتيجة لذلك التجمع الدموي يحدث تضيق بتجويف الوعاء الدموي .
ويوجد أيضا التمدد الوعائي الكاذب pseudoaneurysms والذي ينشأ نتيجة تمزق بالشريان والذي يعقبه تغليف للتجمع الدموي حول الوعاء الدموي .
وأكثر الأسباب شيوعا للتمدد الشرياني الأورطى هي تصلب الشرايين atherosclerosis والذي يضعف جدار الشريان, و الأسباب الأقل شيوعا تشمل الإصابات و الأمراض الالتهابية التي تصيب الشريان الأبهر, و الاضطرابات الوراثية التي تصيب النسيج الضام مثل متلازمة مارفان marfan syndrome, و بعض الأمراض المعدية مثل الزهري syphilis, و عند المصابين بمتلازمة مارفان فإن التمدد الوعائي يصيب الجزء الأول من الشريان الأبهر عند خروجه من القلب (الأبهر الصاعد the ascending aorta) و عند كبار السن تكون معظم تمددات الشرايين مصحوبة بتصلب الشرايين, و ارتفاع الضغط الذي يكون شائعا عند كبار السن, وكذلك التدخين تكون عوامل تزيد من خطر التعرض لحدوث تمدد الأوعية الدموية .
وفي أغلب الحالات تتكون جلطات دموية بالتمدد الشرياني thrombus لأن سريان الدم يكون بطيء داخل التمدد الشرياني, وقد تمتد الجلطة بطول جدار التمدد الوعائي, وقد تتفتت الجلطة مكونة صمة embolus و ترحل الصمة مع تيار الدم و تسبب انسداد بالشرايين, و التمددات الوعائية بالشرايين المأبضية popliteal arteries يبدو أنها تنتج صمات emboli أكثر من التمددات الوعائية بشرايين أخرى كما قد يحدث ترسيب تدريجي للكالسيوم بجدار التمدد الوعائي.
التمددات الوعائية بالشريان الأبهر بالبطن abdominal aortic aneurysms
- هي التمددات الوعائية التي تحدث بالجزء من الشريان الأبهر الذي يمر من خلال البطن.
- وقد يسبب التمدد الوعائي إحساس بالنبض بالبطن وعندما يحدث تمزق يحدث ألم مبرح.
- أغلب حالات التمدد الوعائي اكتشفها الأطباء أثناء الكشف الطبي أو فحوصات الأشعة التي تجرى لأغراض أخرى.
- تعطى أدوية لتخفيض ضغط الدم, و التمددات الدموية التي تكون كبيرة أو تزيد في الحجم يتم إصلاحها عن طريق فتح أو تركيب دعامة stent graft داخل الوعاء الدموي, والتي تكون عبارة عن قطعة مصنعة من شبكة اسطوانية الشكل يضعها الجراح داخل التمدد لتقوية الجدار .
- التمدد الوعائي بالجزء البطني من الشريان الأبهر من الممكن أن يحدث في أي عمر, ولكن أغلب الحالات تكون بين الرجال في عمر 50–80 عام.
- التمدد الوعائي بالشريان الأبهر يحدث عادة داخل عائلات, ويحدث عند الأشخاص الذين يكون ضغط الدم عندهم مرتفع وخاصة المدخنين منهم, و حوالي 20% من الحالات يحدث فيها تمزق للتمدد الوعائي.
أعراض التمددات الوعائية بالشريان الأبهر بالبطن
- معظم الأشخاص لا يشكون من أعراض.
- بعض الأشخاص يتنبهون لوجود شعور بنبضات في البطن.
- قد يسبب التمدد الوعائي ألم والذي يكون ألم ذو إحساس ثاقب penetrating pain, ويكون بصفة رئيسية بالظهر ويكون الألم شديد ولا يهدأ عندما يكون التمدد به تسريب.
- و عندما يحدث تمزق بالتمدد الوعائي يكون أول عرض هو الألم المبرح في أسفل البطن و الظهر, و ألم عند الضغط فوق موضع التمدد, وعندما يكون النزف الداخلي الناشئ شديد فإن المريض سرعان ما يحدث له هبوط شديد بضغط الدم يهدد حياة المريض (صدمة shock), وغالبا ما يكون تمزق التمدد الوعائي بالشريان الأبهر مميتا.
تشخيص التمددات الوعائية بالشريان الأبهر بالبطن
- يفيد الألم في التشخيص لكنه يأتي كدليل متأخر, ومع ذلك فإن أغلب الذين لديهم تمدد وعائي لا يكون عندهم أعراض, و يتم تشخيصهم بالصدفة أثناء فحص دوري, أو عمل أشعة إكس, أو الأشعة فوق الصوتية لسبب آخر, وقد يشعر الأطباء بكتلة نابضة بالبطن عند خط النصف وعند وضع السماعة الطبية على نفس المنطقة من الممكن أن يسمع الطبيب صوت يحدثه اضطراب سريان الدم في منطقة التمدد, ومع ذلك عند الأشخاص السمان لا يتم سماع شيء حتى في حالة وجود تمدد كبير الحجم, أما التمددات سريعة النمو والتي تكون على وشك الانفجار فإنها تسبب ألم عند الضغط عليها أثناء فحص البطن, و أثناء عمل فحص البطن بأشعة إكس فقد يظهر مناطق بها ترسيبات كالسيوم بمنطقة التمدد, و الأشعة فوق الصوتية من الممكن أن تظهر حجم التمدد, وعند الكشف عن وجود التمدد يتم تكرار الفحص بالأشعة فوق الصوتية كل بضعة شهور لمعرفة سرعة نمو التمدد.
- الأشعة المقطعية على البطن وخاصة بعد حقن صبغة بالوريد من الممكن أن تحدد حجم و شكل التمدد بدقة أكثر من الأشعة فوق الصوتية وأيضا أشعة الرنين المغناطيسي.
علاج التمددات الوعائية بالشريان الأبهر بالبطن
- التمددات الوعائية التي يقل عرضها عن 5 سم نادرا ما يحدث لها تمزق أو انفجار, وقد يكون العلاج المخفض لضغط الدم هو العلاج الوحيد المطلوب مع التوقف عن التدخين.
- يتم متابعة الفحص بصور الأشعة لتقدير معدل نمو التمدد الوعائي, و لتقرير التوقيت الذي يكون الإصلاح فيه ضروريا, وفي البداية يكون الفحص كل 3-6 شهور ثم بعد ذلك على فترات تختلف حسب سرعة نمو التمدد الوعائي.
- التمدد الوعائي الذي يزيد عرضه عن 5-5.5 سم من الممكن أن ينفجر, و لذلك فإن الأطباء عادة يوصون بعمل جراحة إلا إذا كانت الجراحة تمثل مخاطر مرتفعة عند حالات معينة من المرضى.
- تكون الجراحة عبارة عن وضع رقعة مصنعة synthetic graft لإصلاح التمدد .
يوجد طريقتين لعمل الإصلاح:
- الأولى هي الطريقة التقليدية, حيث يعطى المريض مخدر عام, ثم يتم عمل فتح تحت عظمة القص إلى أسفل السرة, ثم تخاط الرقعة في الشريان الأبهر, ثم تلف بجدران التمدد حول الرقعة, و يغلق الفتح و تستغرق هذه الجراحة من 3-6 ساعات, ويكون البقاء في المستشفى من 5-8 أيام .
- و الثانية هي
طريقة أحدث و بتدخلات أقل وهي عبارة عن وضع دعامة من مادة مصنعة داخل الشريان الأبهر, و يستخدم فيها مخدر موضعي فوق الجافية regional (epidural) anesthetic, والذي يسبب فقدان الإحساس فقط بمنطقة الخصر والأسفل, ومن خلال شق صغير بالمنطقة الإربية the groin يتم إدخال سلك خيطي طويل كدليل من خلال الشريان الفخذي femoral artery إلى الشريان الأبهر, ثم إلى موضع التمدد الوعائي بعد ذلك يتم إدخال أنبوب (قسطرة catheter) بها الدعامة stent-graft, والتي تكون على شكل شبكة اسطوانية مرنة قابلة للطي, والتي يتم توجيهها وفق مسار السلك الخيطي ليتم وضعها داخل التمدد الوعائي ثم تفتح الدعامة لتكون ممر ثابت لسريان الدم و تستمر هذه العملية من 2–5 ساعات, ويكون البقاء بالمستشفى من 2–5 أيام, و يكون خطر التعرض للوفاة أثناء وضع الدعامة من 2–5%.
- أما في حالة حدوث تمزق بالتمدد الوعائي بالشريان الأبهر بالبطن, أو وجود تهديد بالتمزق, فيجب إجراء جراحة طارئة أو وضع دعامة داخل التمدد الوعائي للشريان, و تكون نسبة التعرض لخطر الوفاة أثناء الجراحة الطارئة لإصلاح التمدد الوعائي المتمزق 50%, بينما يكون خطر التعرض للوفاة أقل أثناء وضع دعامة داخل التمدد الوعائي للشريان حيث تكون النسبة من 20–30%, و عندما يتمزق التمدد الوعائي فإن الكلى من الممكن أن تتأثر نتيجة قطع الإمداد الدموي عنهما, أو بسبب أن فقدان الدم يسبب صدمة shock, و عند حدوث فشل كلوي بعد الجراحة فإن فرصة الحياة تكون قليلة جدا, و عدم علاج تمدد وعائي متمزق بالشريان الأبهر بالبطن يكون مميت دائما.
التمددات الوعائية بالشريان الأبهر بالصدر thoracic aortic aneurysms
- هي التمددات الوعائية التي تحدث بالجزء من الشريان الأبهر الذي يمر بالصدر.
- و التمدد الوعائي بالشريان الأبهر الصدري من الممكن أن يكون بدون أعراض, أو من الممكن أن يسبب ألم أو كحة أو حدوث أزيز بالصدر, و عند حدوث تمزق بالتمدد الوعائي فإن المريض يشعر بألم مبرح, والذي يبدأ بأعلى الظهر ثم ينتشر نحو أسفل الظهر ونحو البطن.
- ويتم غالبا اكتشاف وجود تمدد وعائي بالصدفة, ولكن الأطباء يجرون فحص صور بأشعة إكس, و الأشعة فوق الصوتية, و الأشعة المقطعية, أو أشعة الرنين المغناطيسي لتحديد حجم و مكان التمدد.
- و يحاول الأطباء علاج التمدد جراحيا قبل حدوث تمزق.
- و تشخيص التمدد الوعائي بالجزء الصدري من الشريان الأبهر أصبح يكتشف أكثر من قبل, و السبب أن عمل الأشعة المقطعية على الصدر للكشف عن اضطرابات أخرى أصبح من الاستخدامات التي تتم على مستوى واسع.
- وفي النوع الشائع من التمدد الوعائي بالجزء الصدري من الشريان الأبهر يحدث تغير انحطاطي degenerative change بجدار الشريان (وهي حالة يطلق عليها النخر المتوسط الكيسي cystic medial necrosis) ينشأ عنه تضخم بالجزء القريب من القلب, و هذا التضخم قد ينتج عنه خلل في وظيفة الصمام بين القلب والشريان الأبهر (الصمام الأورطى aortic valve), و هذا الخلل يسمح برجوع الدم إلى القلب عندما يكون الصمام مغلق والذي يطلق عليه تسمية ارتجاع الصمام الأورطي, و حوالي نصف المصابين بهذا الخلل يعانون من متلازمة مارفان marfan syndrome, وفي النصف الآخر لا يكون هناك سبب ظاهر بالرغم من أن عدد كبير منهم يكون ضغط الدم عنده مرتفع.
- نادرا ما يسبب مرض الزهري تمدد وعائي بالجزء من الشريان الأبهر القريب من القلب.
- التمددات الوعائية التي تحدث بالجزء الصدري من الشريان الأبهر بعيدا عن القلب من الممكن أن تنشأ نتيجة جرح غير حاد بالصدر.
أعراض التمددات الوعائية بالشريان الأبهر بالصدر
- من الممكن أن يتضخم التمدد بالشريان الأبهر الصدري دون حدوث أعراض.
- عندما تنشأ أعراض فهي تكون نتيجة ضغط التمدد الوعائي على الأعضاء المجاورة, و لذلك فإن الأعراض تعتمد على الموضع الذي يوجد به التمدد من الشريان.
- الأعراض النموذجية أو المثالية هي الألم (والذي يكون عادة بأعلى الصدر) و الكحة/ السعال و حدوث أزيز بالصدر.
- نادرا ما يحدث بصاق دموي نتيجة ضغط التمدد الوعائي على القصبة الهوائية أو الممرات التنفسية القريبة.
- قد يحدث صعوبة بالبلع عندما يضغط التمدد على المريء (الذي ينقل الطعام إلى المعدة ).
- من الممكن أن يصبح الصوت أجش بسبب ضغط التمدد على العصب الذي يغذى الحنجرة.
- قد تنشأ أعراض وعلامات متلازمة هورنر horner"s syndrome (اضطراب بالجهاز العصبي اللاإرادي) نتيجة ضغط التمدد على الأعصاب بالصدر و تشمل الأعراض و العلامات تضيق إنسان العين pupil و انخفاض جفون العين و زيادة التعرق في جانب واحد من الوجه.
- الشعور بنبض غير عادي بالصدر من الممكن أن يشير إلى وجود تمدد و عائي بالجزء الصدري من الشريان الأبهر.
- من الممكن ظهور إزاحة للقصبة الهوائية بصور أشعة إكس على الصدر.
- عند حدوث تمزق للتمدد الوعائي بالصدر يحدث عادة ألم مبرح بأعلى الظهر, ومن الممكن أن يشع الألم نحو أسفل الظهر و نحو البطن مع زيادة التمزق, كما قد يشعر المريض بالألم بالصدر و الذراعين, كما يحدث في النوبات بسبب احتشاء الشرايين التاجية للقلب.
- عند حدوث تمزق بالتمدد الوعائي بالصدر من الممكن أن يدخل المريض بسرعة في صدمة، و يموت نتيجة النزف الداخلي.
تشخيص التمددات الوعائية بالشريان الأبهر بالصدر
- قد يقوم الطبيب بتشخيص تمدد وعائي بالشريان الأبهر بالصدر استنادا إلى الأعراض أو بالصدفة أثناء فحص طبي دوري, وقد يكتشف وجوده أثناء فحص صور أشعة إكس, والتي تكون أجريت لغرض آخر و الأشعة المقطعية ct, و أشعة الرنين المغناطيسي mri, أو الفحص بالأشعة فوق الصوتية عبر المريء transesophageal ultrasonography وكذلك عمل أشعة إكس بالصبغة aortography تستخدم لتحديد حجم التمدد الوعائي.
- الأشعة المقطعية بعد حقن صبغة ct angiography والذي يحدد حواف و حدود التمدد الخارجية يجرى عادة بغرض مساعدة الأطباء في اتخاذ تحديد نوع الجراحة عند ضرورة إجرائها, كما يمكن عمل أشعة رنين مغناطيسي بالصبغة magnetic resonance angiography.
علاج التمددات الوعائية بالشريان الأبهر بالصدر
- يكون من الأفضل كثيرا علاج التمدد بالشريان الأبهر بالصدر قبل أن ينفجر, ولذلك عندما يصل عرض التمدد أو طوله 5.5 سم فإن الإصلاح بالجراحة أو وضع دعامة داخل الشريان باستخدام رقعة مصنعة يتم غالبا.
- قبل الجراحة تعطى أدوية لعلاج ارتفاع ضغط الدم بهدف التقليل من احتمال حدوث تمزق للتمدد.
- تكون فترة البقاء بالمستشفى بعد الجراحة التقليدية والتي يجرى فيها فتح بالصدر من 5-8 أيام , ومن 2–5 أيام بعد وضع دعامة بالتمدد الموجود بالجزء الصدري من الشريان الأورطى عن طريق فتح إربي صغير.
- عند المصابين بمتلازمة مارفان يكون من الأرجح حدوث تمزق بالتمدد الشرياني, ولذلك فإن الأطباء يوصون بعمل إصلاح جراحي حتى للتمددات الصغيرة.
- يكون خطر حدوث الوفاة من 5-15% خلال عمل إصلاح لتمدد وعائي بالشريان الأبهر بالصدر, ولكن النسبة ترتفع إلى 50% أثناء عمل جراحة لتمدد متمزق بالشريان الأبهر الصدري.
- عدم علاج تمدد متمزق بالشريان الأبهر الصدري يكون مميت دائما.
التمدد الوعائي بشرايين أخرى aneurysms in other arteries
- التمددات الوعائية من الممكن أن تحدث في أي شريان غير الشريان الأبهر مثل الشرايين المأبضية (التي تقع في الخلف من مفصل الركبة), و الشرايين الفخذية و الشرايين التاجية التي تغذى القلب, و نادرا ما يصيب الشرايين السباتية والتي توجد بالعنق, و كبار السن تحدث لهم تمددات وعائية بهذه الشرايين عن الأصغر سنا.
- معظم هذه التمددات تحدث بسبب عيب خلقي ينشأ عنه ضعف بجدران الشرايين يكون موجود منذ الولادة, أو بسبب تصلب بالشرايين.
- تحدث بعض التمددات الأخرى نتيجة الجروح بسبب طعنات, أو طلق ناري, أو نتيجة عدوى ميكروبية, أو فطرية في جدار الشرايين وهذه العدوى تنشأ عادة في مكان آخر من الجسم مثل صمامات القلب.
- معظم التمددات الوعائية المأبضية لا تسبب أعراض ومع ذلك فإنه من الممكن أن تتكون جلطات داخل التمدد الوعائي والتي تتفتت لتكون صمات emboli, و تسبب انسداد لشريان بالساق أو القدم.
- الصمات emboli التي تنتج من الجلطات بالتمددات الوعائية الموجودة بالشرايين السباتية من الممكن أن تسبب انسداد لشريان بالمخ و تسبب سكته دماغية stroke .
- التمددات الوعائية بالشرايين المأبضية, و الشرايين الفخذية, و الشرايين التاجية, و الشرايين السباتية نادرا ما يحدث لها تمزق.
- قد يشعر الطبيب بكتلة نابضة pulsating mass أثناء الفحص في موضع التمدد الوعائي.
- الفحص بالأشعة فوق الصوتية, و الأشعة المقطعية يمكن أن يؤكد التشخيص.
- التمددات الوعائية بالشرايين المأبضية والتي يزيد قطرها عن 2.5 سم يتم إصلاحها بالجراحة, أو وضع دعامة داخل التمدد بالشريان, و التمددات الوعائية بشرايين الفخذ و الشرايين السباتية يتم في العادة إصلاحها جراحيا.
- التمددات الوعائية قد تحدث بشرايين المخ, و تمزق التمدد الوعائي بالمخ قد يسبب نزف بنسيج المخ, و يسبب سكتة دماغية, ولأن التمددات الوعائية بشرايين المخ تكون قريبة من نسيج المخ, و صغيرة في الحجم فإن تشخيصها و علاجها يختلف عن التمددات الوعائية بالشرايين الأخرى .
- التمددات الوعائية بالشرايين المخية التي تكون ملوثة بعدوى تكون خطيرة مما يجعل أهمية للعلاج المبكر والذي يشتمل عادة على الإصلاح بالجراحة