تمدد الاوعيه الدمويه بالدماغ

هو اتساع أو تمدد في جزء من لجدار وعاء دموي داخل الدماغ نتيجة ضعف خلقي ، مرضي أوناتج عن الصدمات.
يحدث هذا عادة عند نقطة التقاء الشرايين الكبرى ، أو في قاعدة الدماغ في الدائرة الشريانية القاعدية ( circle of willis ) .
في حالة ضعف الوعاء الدموي يتمدد جزء منه للخارج نتيجة ضغط الدم و كلما زاد حجم التمدد ، كلما زادت نسب انفجاره و النزف داخل الدماغ ، فما من وسيلة للتنبؤ بحدوث ذلك التفجر و النزف ، فليس كل تمدد وعائي دماغي قابل للإنفجار .
تظهر الإحصاءات أن :
* التمدد الذي يقل حجمه عن 10 مم أقل عرضة للانفجار من غيره ( الأكبر )
* 40% ممن يعانون من انفجار لتمدد وعاء دماغي دموي يقضون نحبهم خلال السنة الأولى بعد الإصابة ، و حوالي الثلث منهم سوف يعاني من خلل عصبي مركزي شديد .
* السن الأكثر عرضة هو 40 - 60 سنة لظهور الأعراض ، و يندر حدوث ذلك في الأطفال الذين يتأثر فيهم الذكور أكثر من الإناث بالتمددات الوعائية والتي تكون أيضاً أكبر حجما منها في الإناث.
* المرضى الذين نجوا من التفجر الوعائي الدموي الدماغي عرضة مرتين أكثر من غيرهم لتكرار حدوث التمددات الدموية الدماغية و هذا التمدد الوعائي الجديد اكثر ستة مرات عرضة للتفجر ممن لم يعانوا منه .
* النساء اكثر عرضة من الرجال للتمددات الوعائية الدماغية .
* 10 % من مرضى التكيس الكلوي اكثر عرضة للتمددات الوعائية الدماغية من غيرهم.
* 15 -20 % من حالات التمددات يوجدلديهم أكثر من واحد .
* 75 % من حالات التمدد يملكون اثنين من تلك لتمددات الوعائية الدموية
* 15% منالحالات لديهم ثلاث تمددات وعائية .
* 10% منالحالات لديهم اكثر من ثلاثة .
* تفجر التمدد الوعائي ينتج عنه وفاة 10-20%من الحالات.
* 50% من الوفيات تحدث خلال الشهر الأول بعد النزف .
* أعلى نسبة تكرار النزف تكون في اليوم الأول من تفجر التمدد الوعائي.
يتكون أي جدار لوعاء دموي من ثلاث طبقات ، الوسطى منهم عضلية مسؤلة عن مرونة الوعاء الدموي استجابة لتغيرات ضغط الدم .
عند حدوث أي ضعف ( تفسخي ) في هذه الطبقة أياً كان سببه ، ينشأ ما يسمى بالتمدد الوعائي الدموي .كان الإعتقاد السائد في الماضي أن سبب تلك التمددات هو العيوب الخلقية في جدر الأوعية الدموية ، أما الآن فيرى البعض وجود دليل ضئيل لأسباب أخرى مثل:
ضعف جدران الشرايين الوراثي - العيوب التكوينية أثناء النمو - و الأغلب حدوث عيوب تفسخية جدارية في الأوعية الدموية و التي تنشأ نتيجة خلل في ديناميكية الدم، و هو المعتقد به الآن كسبب رئيسي مباشر لحدوث وتطور أي تمدد وعائي ، و تكون جلطات أو تفجره في النهاية .
من أشهر أسباب التمددات الوعائية الدموية الدماغية :
1. الإضطرابات الديناميكية في الدورة الدموية.
2. التفسخ الوعائي .
3. تصلب الشرايين .
4. حالات زيادة سرعة أوضغط تدفق الدم .
5. التشوهات الوعائية الخلقية .
6. الناسور الوعائي .
7. هناك أسباب أخرى أقل حدوثا مثل : الإصابات - العدوى المؤدية لضعف الأوعية الدموية - الأمراض السرطانية - سوء استخدام العقاقير ومنها الكوكايين و الهيروين و الإفدرين .
أنواع التمددات الوعائية الدموية الددماغية :
يمكن أن يكون التمدد حقيقيا أو كاذبا .
1. التمدد الوعائي الدموي الدماغي الكاذب : هوعبارة عن تجويف في جدار الوعاء الدموي ، يمتليء بجلطة دموية تسده .
2. التمدد الوعائي الدموي الدماغي الحقيقي : وهو موضوعنا يكون على شكل من ثلاثة اشكال :
كيسي ( saccular ) ، مغزلي ( fusiform ) و فصي ( dissecting ) .
سنتناول هنا بلإيضاح الأنواع الثلاثة كل ٌ على حده .
أولاً التمدد الوعائي الدموي الدماغي الكيسي :( dissecting )
هو عبارة عن اتساع كيسي حقيقي لكل الطبقات المكونة لجدار الوعاء الدموي ، في الأغلب عند نقاط تفرع الشرايين .
في معظم الحالات لا تظهر أعراض حتى يحدث تفجر للتمدد الوعائي الدموي الدماغي ، وحينها تظهر حالة من أسوأ حالات الصداع الدماغي للمريض مصحوبة بأعراض غشائية للدماغ .
هناك عدة طرق لتقييم حدة الأعراض بدءاً بالصداع ، و تصلب عضلات الرقبة الخلفية ، و انتهاءاً بالغيبوبة و التصلب العام ، و بينهم أعراض كثيرة اعتماداعلى مكان و حجم التمدد الوعائي الدموي و حالته من التفجر أو عدمه .
هناك عدة أسباب للتمدد الوعائي الدموي الدماغي الكيسي :
* التمدد الوعائي الدموي الدماغي الكيسي الناتج عن الإصابات : و يكون ناتجا إما عن إصابة مخترقة للرأس مثل الأسلحة النارية ، أو عن إصابة غير مخترقة للرأس و هي نادرة مثل الصدمات و الكسور للجمجمة .
* التمدد الوعائي الدموي الدماغي الكيسي الناتج عن العدوى الميكروبية : و هي ناتجة عن انتقال العدوى لجدار الوعاء الدموي عن طريق الدم فتضعفه وتؤدي لحدوث التمدد ، كان هذا النوع قد اختفى بسبب وجود المضادات الحيوبة ، و لكنه عاد للظهور بعد انتشار أمراض انعدام المناعة و سؤ استخدام المضادات الحيوية . يكون التمدد من هذا النوع مهترئا لذلك يجب علاجه أولا بالمضادات الحيوية ، لتبدأ بالتقلص في الحجم قبل الجراحة من 4-6 أسابيع .
* التمدد الوعائي الدموي الدماغي الكيسي المصاحب للأورام : وفيه يصاحب التمدد نوع من الأورام الذي يغزو جدار الوعاء الدموي ، و يكون الورم إما من المخ أو من خارجه منقولا عبر الدم .
ثانيا ً التمدد الوعائي الدموي الدماغي المغزلي : (fusiform)
تعرف ايضا بالتمددات التصلبية الناتجة عن تصلب شديد غير عادي في الجدار الوعائي ، كثيراً ما تتكون جلطة سادَة في تجويف الوعاء الدموي .
عادة يحدث هذا النوع المغزلي من التمدد الوعائي في المرضى الأكبر سنا، و كثيرا ما تحدث جلطة ينتج عنها سداً في جذع المخ ، و قد تضغط على الجزء من المخ الملاصق لها أو قد تؤدي لظهور اعراض شلل الأعصاب الدماغية .
ثالثا التمدد الوعائي الدموي الدماغي الفصي : (dissconnecting )
وفيه يتراكم الدم داخل جدار الوعاء الدموي مما ينشأ عنه ضيق في تجويف الوعاء الدموي أو حتي أنسداده لكبر حجم التمدد . وقد يمتد التمدد خارج الوعاء الدموي مكونا تكيسا لخارج الجدار.
قد ينشأ هذا النوع من التمدد بسبب الصدمات أو بسبب العيوب التكوينية لجدران الأوعية الدموية .
لا يتكون هذا النوع من التمدد إلا نادرا داخل الجمجمة في حالات الصدمات الدماغية الشديدة .
التشخيص :
التمدد الوعائي الدموي الدماغي يتم تقييمه و تشخيصه فقط بالأعراض الظاهرة للنزيف الناتج عنه إذا لم يكن قد تم اكتشافه قبل تفجره ، وعادة ما يكون مميتا إذا ما كان شديدا و لم يتم التدخل السريع لاحتوائه .
أما في حال الفحص للتأكد من وجوده أو عدمه فيمكن عمل التالي :
* الرنين المغناطيسي : برغم الفائدة الواعدة منه إلا أنه من الصعوبة في تقييمه بحيث أنه لايعتمد عليه كليا في التشخيص .
* المنظار الوعائي الإشعاعي (angiography ): يعد من أفضل الطرق و اقومها في حالات التمدد الوعائي الدموي الغير ناتج عن الصدمات ، و منه يمكن تقييم مدى ضيق الوعاء الدموي و علاقته بما حوله من أنسجة و أوعية رئيسية و فرعية.
* الأشعة المقطعية الكمبيوترية : تساعد في تشخيص 95% من حالات النزيف الداخل مخي في بدايته ، و بعض انواع التمددات الوعائية الدماغية .
* منظار الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي : وهو نوع من المناظير الذي يستخدم الرنين المغناطيسي كنوع من الأشعة لخلق صور للأوعية الدماغية و ما يحيط بها من أنسجة ، و هو الطريقة المثلى لتشخيص التمددات الوعائية الدماغية .
كيف يتم علاج التمددات الوعائية الدماغية ؟
بعد التأكد من وجود تمدد وعائي دموي دماغي يجب أن يتم تحديد كيف و متى سيتم سد و إزالة التمدد .
في السابق كان يتم تأجيل التدخل لمدة أسبوعين أو ثلاثة بعد النزيف المبدئي لتجنب صعوبة الجراحة مع تورم المخ الناتج عن النزف ، أما الآن فالرأي المفضل هو التعامل جراحيا مع النزف خلال 48 ساعة الأولى خاصة في المرضى الذين لا يعانون من أعراض لتضررات عصبية كبيرة .
العقاقير العلاجية :
1. يجب اعطاء المريض عقار يمنع انقباض الأوعية الدموية فورا مثل nimodipine لمدة لا تقل عن 21 يوما بحسم شديد .
2. يجب اعطاء المريض عقار مناسب لمنع ارتفاع ضغط الدم .
3. يجب منع تخفف الدم .
4. منع استسقاء الرأس قد يكون اجراء منقذ لحياة المريض و معجز في تحسن حالته .
التدخل الجراحي :
ويكون إما بالاستئصال الجراحي أو بالمناظير الوعائية الجراحية ، فالهدف من الجراحة هو عزل التمدد الدموي عن الدورة الدموية العامة لدى المريض بدون سد الوعاء الدموي المصاب بالتمدد .
في حالة العجز عن القيام بذلك جراحيا لأي سبب كان ( نوع التمدد - مكان التمدد - سن المريض - سوء حالة المريض الصحية ) قد نلجأ إلى الجراحة باستخدام مناظير الأوعية الدموية .
الاستئصال الجراحي :
1. wrapping أي لف التمدد من الخارج بمادة بلاستيكية (أو بوليسيرية و هي مركبات كيميائية) فهي أفضل من البدائل الأخرى مثل القطن أو نسيج عضلي من المريض ، وهذا الإجراء لا يعطي نتائج مرضية جدا.
2. trapping أي سد الوعاء الدموي قبل و بعد التمدد و وصل ذلك الوعاء بوصلة جانبية للحفاظ على تدفق الدم.
3. الربط ما قبل التمدد الوعاء الدموي الدماغي الضخم .
العناية بالمريض بعد الجراحة :
يبقى المريض في وحدة العناية المركزة للحالات الحرجة لمدة لا تقل عن 7-10 أيام ، للحيلولة دون حدوث انقباض وعائي دموي أو استسقاء في الرأس أو النزف مرة أخرى ، وهم من أكثر المضاعفات حدوثا و خطورة لهذا النوع من الجراحة ، والتعامل معهم فور الحدوث للحفاظ على حياة المريض .
يتفق معظم الجراحين على أن إعادة إجراء التصوير الإشعاعي للأوعية مفيدا جدا للتأكد من نجاح الجراحة و عدم وجود مضاعفات .
الجراحة بالمناظير الجراحية من داخل الوعاء الدموي :
و فيها يتم سد التمدد الوعائي باستخدام المناظير.
الجديد في هذا الموضوع هو استخدام سلك جراحي ملفوف و صغير جدا ( micro coil ) .
هذا السلك الجراحي من البلاتين (( platinum guglielmi detachable coils
وأثناء الجراحة يستخدم جهاز لمتابعة تدفق الدم في الأوعية الدموية ( doppler ).
من الأمور الأساسية إعطاء المريض جرعات من الهيبارين لمنع حدوث جلطات دموية اثناء الجراحة و لفترة بعدها .
يعيب هذا الأسلوب ارتفاع نسب تكرار حدوث التمددات الوعائية وتفجراتها .
موعد التدخل الجراحي :
انقسم الأطباء على الوقت المناسب للتدخل الجراحي :
1. قسم أقر التدخل الجراحي المبكر خلال 2-4 أيام من بدء النزف .
2. وقسم أقر التدخل الجراحي بعد 10-14 يوم من بدء النزيف .
و اتفق القسمان غلى أن أسؤ وقت للتدخل هو بين 4-10 أيام من بدء النزيف لتواجد حالة من الأنقباض الوعائي الدموي التي تحول دون التدخل الجراحي و تزيد من فرص حدوث المضاعفات .
في النهاية نجد أن تحديد موعد التدخل الجراحي يحتاج إلى حكمة و خبرة و صبر، و يعتمد على عدة عوامل منها : وجود تمدد وعائي أو اكثر - شكل و حجم التمدد - مكان التمدد - عمر المريض - حالته المرضية - حجم الأعراض لدى المريض -حدوث تمزق وعائي ونزيف أم لا - وجود حالات مرضية مصاحبة مثل ارتفاع ضغط الدم ، أمراض كلوية ، رئوية أو قلبية ، و وجود الأمراض السرطانية .
في حال اكتشاف تمدد وعائي دموي دماغي بدون أعراض يكون رأي المريض و أسرته محوريا في تحديد موعد و مدى و نوع التدخل .