من اسباب حدوث العقم عند السيدات الراغبات فى الانجاب

كتب - أخصائى أمراض النساء -د محمد أمين
يعتبر داء البطانة الرحمية المهاجرة من أشهر وأهم المشاكل الصحية التي تواجه السيدات وبخاصة أولئك اللواتي في سن الإنجاب وتكون نسبة حدوث العقم بسببه من 15% الى 35% ويعرف داء البطانة الرحمية المهاجرة بأنه وجود أنسجة نشطة شبيهة ببطانة الرحم خارج تجويف الرحم والسؤال عن كيفية انتقال واستقرار هذه الأنسجة في مثل تلك الأماكن الغير معتادة ما زال يبحث عن الإجابة وعلى الرغم من أن أشهر نظرية لتفسير ذلك هي ما يعرف بنظرية "الطمث المرتجع" إلا أنه هناك عدة عوامل أخرى قد تدخل في تفسير كيفية حدوث داء البطانة الرحمية ومنها اختلال الجهاز المناعي واعتلال وظائف الغشاء البريتوني المبطن لتجويف البطن.
من الأعراض المصاحبة لداء البطانة الرحمية هو حدوث العقم والام الطمث والألم بالحوض، والجدير بالذكر أن هذه الأعراض قد تصاحب العديد من الأمراض وهي غير حصرية على داء البطانة الرحمية المهاجرة ، وقد يصاحب المرض بعض الأعراض الغير عادية نتيجة لوجود المرض في أماكن غير اعتيادية وعادة ما تكون درجة حدة المرض غير مكافئة لدرجة شدة الأعراض المصاحبة له مما يزيد من صعوبة الوصول إلى التشخيص وعلى الرغم من ذلك فلابد من وضع تشخيص داء البطانة الرحمية المهاجرة في الاعتبار لأي سيدة في سن الإنجاب وتشكو من العقم أو الألم بالحوض.
ومعظم النسيج المبطن للرحم يعتمد على الهرمونات. كما أن الأعراض المصاحبة لداء البطانة الرحمية تتحسن أثناء الحمل وبعد سن الإياس. لذلك كان من الضروري التفكير في علاج المرض بالدواء الهرموني.
تثبيط المبيض لمدة 6 شهور يقلل الألم المصاحب للمرض، ويوجد العديد من المستحضرات الهرمونية المختلفة لعلاج داء البطانة الرحمية ومنها حبوب منع الحمل – بنازول – جيسترينون – ميدروكسي بروجيستيرون استيات ومحفزات الهرمون المنشط المنسلي (جي أن أر اتش) وكل هذه الأدوية متكافئة المفعول ولها أثار جانبية متباينة.
ومن الأعراض الجانبية لها أعراض سن اليأس ولكن هذه الأعراض يمكن تحملها إذا كانت تقضي على الألم ولكن المشكلة الرئيسية لهذه الأدوية هي تقليل كثافة العظام. باستخدامها لفترة 6 أشهر يقضى على 6% من كثافة العظم، لذلك هناك بعض الاقتراحات باستخدام محفزات جي أن ار اتش فترة 3 أشهر فقط كعلاج للآلم.
وهناك بعض الاقتراحات أيضا التي ترجح استخدام بعض الأدوية مثل البروجستيرون مع محفزات جي أن أر أتش لتقليل الأعراض الجانبية. استخدام الاستروجين والبروجستيرون مع محفزات جي أن أر أتش لمدة سنتين يبدو أمنا ولكن ذو تكلفة باهظة.
وهناك دراسات تؤكد وجود انزيم اروماتيز في نسيج البطانة الرحمية تدخل في صناعة الاستروجين. وصناعة الاستروجين لا تزال قائمة حتى بعد تثبيط المبيض بالعلاج الهرموني. وهذا يفسر وجود الألم عند بعض المرضى حتى بعد استخدام الأدوية المثبطة للاستروجين.
المثبطات لانزيم الاروماتيز مثل اناسترازول أو لتروزول تستخدم بمجال واسع في علاج سرطان الثدي كما أن الأعراض الجانبية لها بسيطة مثل الصداع – غثيان – اسهال كما أثبتت الدراسات أنها آمنة في استخدامها لفترة 5 سنوات.
اناسترازول أو لتروزول استخدموا بنجاح في علاج داء البطانة الرحمية سواء استخدامها لوحدها أو مع أدوية أخرى.
استخدام مثبطات انزيم الاروماتيز مع البروجستيرون أو حبوب منع الحمل أو محفزات جي أن أر أتش احدثت نتائج هائلة. ولقد وجد استمرار تأثيرها على الأعراض المصاحبة للمرض لمدة 24 شهر بعد انقطاع العلاج كما لا يوجد تأثير ملحوظ على كثافة العظم عند استخدامها مع البروجستيرون أو حبوب منع الحمل. ولكن استخدامها مع محفزات جي أن أر أتش كان له تأثير أسوأ من استخدام المحفزات لوحدها.
بعض الأبحاث أكدت أن الحالة المناعية للحوض لها تأثير في وجود خلايا البطانة الرحمية في غير أماكنها لقد أكدت أيضا زيادة الخلايا المناعية في السائل البريتوني التي تفرز بعض المواد الكيميائية فتسبب الالتهاب الموضعي بالحوض، وتثبيط هذه الخلايا لها تأثير ايجابي على القضاء على الألم وعلاج العقم المصاحبان للمرض.
ويعتبر نمو أوعية دموية جديدة عامل أساسي في نمو وتكوين داء البطانة الرحمية ولقد وجد ارتفاع في معامل نمو بطانة الأوعية في السائل البريتوني للمرأة المصابة وتتناسب مع حدة المرض. لذلك مضادات الأوعية الدموية نوع جديد من العلاج، في النموذج الحيواني وجد أن هذه المضادات منعت من تكوين داء البطانة وأيضا قللت من عدد الإصابات الموجودة سالبدوميد واحد من هذه المضادات المستخدمة. ونتائج الدراسات تقترح فاعليتها في الإنسان.
تاثير المنظار الجراحى على المرض ؟
في خلال العقد الماضي تطورت الجراحات التداخلية تطورا كبيرا وكان السبق لجراحي أمراض النساء في الوقوف على ما يمكن أن تقدمه جراحات منظار البطن في تشخيص وعلاج مختلف المشاكل الصحية في أمراض النساء.
ويعتبر منظار البطن هو المرجع الأساسي في تشخيص داء البطانة الرحمية وعلى الرغم من أنه قد يكون فحص العينات المأخوذة جراحيا عن طريق منظار البطن فحصا مجهريا مرغوبا فيه إلا أنه غير لازم أو ضروري ومن الممكن تصنيف المرض باستخدام التنظير البطني.
عند المشاهدة من خلال المنظار فإن بقع البطانة الرحميه المنتبذة والأكياس بالمبيض وكذا الالتصاقات تكون هي الملاحظات الثابتة وهذه البطانة الرحميه المهاجرة تتباين في الحجم والعمق فقد تكون صغيرة تقاس بالملليمترات.
وقد تكون كبيرة تقاس بالسنتيمترات وقد تكون سطحية أو عميقة. ولما كان هذا التباين في الشكل فإن الدقة في التشخيص تعتمد على مدى قدرة الجراح في تمييز المرض وقد تكون الالتصاقات غاية في الشدة مما يصعب معه تقييم المرض باستخدام منظار البطن.
وبعد الانتهاء من التنظير وتسجيل البيانات يتم تصنيف المرض، ومن الأنظمة الأكثر شيوعا في الاستخدام هي ما يعرف بتصنيف جميعة الخصوبة الأمريكية والذي يعتمد على وزن مكونات المرض مقابل عدد من النقاط والتي يتم بناء عليها تصنيف درجة شدة المرض.
بمجرد تشخيص المرض فإنه يتعين على الطبيب المعالج تحديد ما إذا كان المهم هو علاج العقم أم إزالة الأماكن المصابة مما يتبعه تخفيف الألم الناتج عنها مع التركيز على الأعراض وليس على المرض ذاته مع الأخذ في الاعتبار أن علاج العقم والألم مجتمعان قد يكون غاية في الصعوبة مما يجعل المريض في مواجهة بعض الخيارات الصعبة، وبغض النظر عما إذا كان العقم هو المشكلة الأساسية فإنه تجب مناقشة المريضة في خططها الإنجابية المستقبلية مما له أكبر الأثر في اختيار خطة العلاج.
ومن خواص داء البطانة الرحمية أنه على درجة كبيرة من الانتكاس بعد إجراء الجراحة وللتنظير البطني دور كبير في علاجه، والهدف الأساسي من إجراء الجراحة التحفظية هو إزالة الإصابات من البطن والحوض ومحاولة الحفاظ على التناسق التشريحي بالأنسجة وهو ما يكون مخالفا للجراحة التقدمية وما يصاحبها إزالة المبايض وفي بعض الأحيان إزالة الرحم.
العلاج
ويتم علاج البطانة الرحميه المنتبذة جراحيا من خلال المنظار البطني باستخدام الآلات الجراحية المختلفة مثل المقصات والآلات الكي الكهربائي بالإضافة إلى أشعات الليزر المختلفة وتشمل الإجراءات الجراحية إزالة الالتصاقات وكي وإزالة البطانة المنتبذة جراحيا.
ولما كانت الأكياس بالمبيض من أكثر أنواع المرض انتشارا فإنه غير المنطقي توجيه هذا الكم الهائل من المرض إلى المراكز المتخصصة والتي لديها قوائم انتظار طويلة. ومن هنا كان الحاجة إلى اجراءات جراحية بسيطة من الممكن اجراءها باستخدام الأجهزة البسيطة ذات التكلفة الزهيدة المتواجدة في كثير من المستشفيات. وللبدء في تطبيق اجراءات جراحية جديدة فإنه يلزم اجراءات عديدة مثل الشرح المفصل للجراح عن الآلات المستخدمة واختيار المريض المناسب...الخ وبعض هذه المعلومات قد يكون من الصعب الحصول عليها.
وهناك جدل واسع حول طرق علاج الأكياس بالمبيض وقد خاضت العديد من الأبحاث مع تزايد الاتجاه حاليا للاعتراف بها، وجاء دور المنظار البطني في علاج مثل هذه الحالات متفوقا بالعديد من المميزات منها تقييم نسبة المضاعفات وتعجيل فترة النقاهة وتخفيف النفقات.
من الملاحظ أن استئصال المرض عن طريق المنظار البطني كان له دور كبير في تخفيف حدة المرض وتحسين الأداء الجنسي لدى السيدات المصابات بهذا المرض بمختلف درجاته.
من الممكن علاج الآلام المصاحبة لهذا المرض جراحيا عن طريق التشويش على مجال توصيل الآلام العصبية، ويتم ذلك باستخدام منظار البطن عن طريق كي واستئصال جزء من العصب العجزي مما يتيح تدمير الأعصاب الحسية الناقلة للألم عند خروجها من الرحم.
وللتدخل الجراحي عن طريق المنظار البطني العديد من المميزات تكبير الأجزاء المراد فحصها لعدة مرات مما يتيح زيادة درجة الدقة في التشخيص والعلاج. خاصة للأجزاء القريبة من الأعضاء الحساسة كالأوعية الدموية والأعصاب وكذلك تقليل حدة النزيف نتيجة لاستخدام الهواء داخل الغشاء البريتوني بالإضافة إلى مميزات أخرى مثل تقليل فرصة حدوث الالتصاقات وتقليل فترة النقاهة وكذلك من مدة المكوث للمستشفى.