تقليل وإيقاف مضادات الاكتئاب قواعد عامة

كل مضادات الاكتئاب لها قابلية لإحداث أعراض قطع الاستخدام عند إيقاف استخدامها، (وأحيانًا تكون هذه الأعراض شديدة جدًا ولذلك يرجى التنبه لذلك) ولذلك يوصي بعدم إيقاف الدواء بشكل مفاجئ (خاصة عند استخدامه لستة أسابيع أو أكثر) إلا إذا حدثت من الدواء أعراض جانبية خطيرة.
على الرغم من ذلك فإن السحب التدريجي للدواء قد لا يقلل حدوث أو شدة أعراض قطع الاستخدام، ولذلك يفضل بعض المرضى أن يوقفوا العلاج بشكل مفاجئ ويعانون من أعراض قطع الاستخدام لفترة قصيرة.. وأنا رأيي الشخصي أن توقف الدواء بصورة تدريجية وطويلة نسبيًا تمنع أعراض قطع الاستخدام بصورة كبيرة جدًا.
عند تغيير مضاد الاكتئاب بمضاد اكتئاب آخر لا يجب إيقاف الدواء الأول بشكل مفاجئ ولكن يجب تقليله تدريجيًا وفي نفس الوقت ندخل الدواء الجديد بشكل تدريجي
مثال
عند سحب دوسوليبين
150 مجم يوميًا
100 مجم يوميًا
(بعد أسبوع)
50 مجم يوميًا (بعد أسبوعين)
25 مجم يوميًا (بعد 3 أسابيع)
(بعد شهر)
إدخال سيتالوبرام
10 مجم يوميًا
10 مجم يوميًا
20 مجم يوميًا
20 مجم يوميًا
وتحدد سرعة سحب دواء وإدخال آخر على حسب تحمل المريض ويجب أن يتم ذلك بحذر حيث لا توجد قواعد ثابتة لإتباعها..
وهناك بعض مضادات الاكتئاب التي يمنع استخدامها معًا.
وفي بعض الحالات تكون هذه الطريقة غير ضرورية.. مثلاً عند التغيير من أحد مثبطات استرجاع السيروتونين لآخر من نفس المجموعة فأعراض قطع الاستخدام التي سيسببها قطع استخدام الدواء الأول سيتم تغطيتها بإعطاء الدواء الثاني.
وأيضًا لا تكون هذه الطريقة ضرورية عند التغيير بين دوائين لهما نفس آلية العمل، ففي هذه الحالة إيقاف الدواء الأول بشكل مفاجئ وإعطاء الجرعة الدوائية المناسبة من الدواء الثاني قد يقلل من أعراض قطع الاستخدام.
وتوجد بعض المخاطر من استخدام مضادين للاكتئاب معًا مثل تفاعلات عمل الدواء (مثل متلازمة السيروتونين، انخفاض ضغط الدم، دوخة) وتفاعلات حركية الدواء (مثل ارتفاع مستوى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة في البلازما عند إعطاءها مع بعض مثبطات استرجاع السيروتونين).
متلازمة السيروتونين هى مجموعة من الأعراض التي تتدرج في الشدة من عدم الاحساس بالراحة وغزارة العرق والرعشة والقشعريرة وتشنج العضلات لتصل إلى توهان وتشنجات وربما حدوث وفاة.
وفيما يلي بعض الإرشادات عن سحب مضادات الاكتئاب:
عند التغيير من مضادات الاكتئاب (مؤكسد أحادي الأمين) لأى دواء آخر مضاد للاكتئاب: يتم السحب ثم ننتظر أسبوعين.
عند التغيير من ترانيلسيبرومين لأى مضاد اكتئاب آخر: نسحب وننتظر أسبوعين.
عند التغيير من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة إلى:
مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois؛ moclobemide – tranylcypromine : نسحب وننتظر أسبوع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas؛ reboxetine – venlafaxine – mirtazapine – duloxtine : يتم سحب الأول وإدخال الثاني بحذر.
sertraline – ssris – trazodone : يتم إعطاء نصف جرعة الدواء الأول ونضيف الدواء الثاني ثم نسحب الدواء الأول ببطء.
عند التغيير من سيتالوبرام إلى:
مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois tranylcypromine – moclobemide : نسحب وننتظر أسبوع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas reboxetine - venlafaxine – mirtazapine : يتم سحب الأول وإدخال الثاني بحذر.
فلوكستين – باروكستين: نسحب سيتالوبرام ثم نضيف ايًا من الدوائين بجرعة 10 مجم يوميًا.
سيرترالين: نسحب الأول ونبدأ الثاني بجرعة 25 مجم يوميًا.
ترازودون: نسحب الأول ثم نبدأ في إعطاء الثاني تدريجيًا.
دولوكستين: من الممكن التبديل بين الأول والثاني بشكل مفاجئ ونبدأ الثاني بجرعة 60 مجم يوميًا.
عند التغيير من باروكستين إلى:
مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois : نسحب الأول وننتظر أسبوعين.
tranylcypromine – moclobemide : نسحب الأول وننظر أسبوع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas : نسحب الأول وندخل الثاني بحذر مع استخدام جرعة قليلة من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas .
سيتالوبرام أو فلوكستين: نسحب باروكستين ونبدأ أيًا من الدوائين.
سيرترالين: نسحب الأول ونبدأ الثاني بجرعة 25 مجم يوميًا.
ترازودون: نسحب الأول قبل إعطاء الثاني تدريجيًا.
ريبوكستين – فينلافاكسين – مرتازابين: نسحب الأول مع إعطاء الثاني بحذر.
دولوكستين: من الممكن التبديل المفاجئ.
عند التغيير من فلوكستين إلى:
مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois - tranylcypromine – moclobemide : نسحب الأول وننتظر 5 – 6 أسابيع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas : نوقف الأول وننتظر 4 – 7 أيام ونبدأ tca بجرعة قليلة مع زيادتها ببطء شديد.
سيتالوبرام – باروكستين: نوقف فلوكستين وننتظر 4 – 7 أيام ثم نبدأ أيًا من الدوائين بجرعة 10 مجم يوميًا.
سيرترالين: نوقف الأول وننتظر 4 – 7 أيام ثم نعطي الثاني بجرعة 25 مجم يوميًا.
ترازودون: نوقف الأول وننتظر 4 – 7 أيام ثم نبدأ بجرعة صغيرة من الثاني.
ريبوكستين: نسحب الأول ونبدأ الثاني بجرعة 2 مجم مرتين يوميًا مع زيادتها بحذر.
فينلافاكسين: نسحب الأول ونبدأ الثاني بجرعة 37.5 مجم يوميًا ونزيدها ببطء شديد.
مرتازابين: نسحب الأول وننتظر 4 – 7 أيام ثم نبدأ الثاني بحذر.
دولوكستين: يمكن التبديل بشكل مفاجئ.
عند التغيير من سيرترالين إلى:
مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois - tranylcypromine – moclobemide : نسحب سيرترالين وننتظر أسبوعين.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas – ريبوكستين – فينلافاكسين – مرتازابين: نسحب سيرترالين وندخل أيًا من هذه البدائل بحذر.
سيتالوبرام – فلوكستين- باروكستين – ترازودون: نسحب سيرترالين ثم ندخل أحد هذه الأدوية.
دولوكستين: التبديل المفاجئ مسموح به.
عند التغيير من ترازودون إلى:
مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois - tranylcypromine – moclobemide : نسحب ترازودون وننتظر أسبوع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas – ريبوكستين – فينلافاكسين – مرتازابين: نسحب ترازودون وندخل أحد هذه الأدوية بحذر.
سيتالوبرام – فلوكستين – باروكستين – سيرترالين: نسحب ترازودون ثم ندخل أحد هذه الأدوية.
دولوكستين: نسحب ترازودون ونبدأ دولوكستين بجرعة 60 مجم يوم بعد يوم وتزيد الجرعة ببطء.
عند التغيير من موكلوبيمايد إلى أى مضاد اكتئاب آخر نسحبه وننتظر 24 ساعة.
عند التغيير من ريبوكستين إلى:
مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois - tranylcypromine – moclobemide : نسحب ريبوكستين وننتظر أسبوع على الأقل.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas – سيتالوبرام – فلوكستين – باروكستين – سيرترالين - ترازودون – فينلافاكسين – مرتازابين – دولوكستين: نسحب ريبوكستين وندخل أحد هذه الأدوية بحذر.
عند التغيير من فينلافاكسين إلى:
مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois - tranylcypromine – moclobemide : نسحب فينلافاكسين وننتظر أسبوع على الأقل.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas – سيتالوبرام – فلوكستين – باروكستين – سيرترالين - ترازودون – فينلافاكسين – مرتازابين: نسحب فينلافاكسين ونبدأ دولوكستين بجرعة 60 مجم يوم بعد يوم ونزيدها ببطء.
عند التغيير من مرتازابين إلى:
مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois - tranylcypromine – moclobemide : نسحب مرتازابين وننتظر أسبوع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas – سيتالوبرام – فلوكستين – باروكستين – سيرترالين – ترازودون – ريبوكستين: نسحب مرتازابين ثم ندخل أحد هذه الأدوية.
فينلافاكسين: نسحب مرتازابين وندخل فينلافاكسين بحذر.
دولوكستين: نسحب مرتازابين ونبدأ دولوكستين بجرعة 60 مجم يوم بعد يوم ونزيد الجرعة ببطء.
عند التغيير من دولوكستين إلى:
tranylcypromine – مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois : نسحب دولوكستين وننتظر 5 أيام على الأقل.
moclobemide : نسحب دولوكستين وننتظر أسبوع.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tcas – ريبوكستين: نسحب دولوكستين وندخل أيًا من الدوائين بحذر.
سيتالوبرام – فلوكستين – باروكستين – سيرترالين – ترازودون – فينلافاكسين – مرتازابين: نسحب دولوكستين ثم نبدأ أحد هذه الأدوية.

ملحوظة (1): يتم إيقاف مضادات الاكتئاب خلال 4 أسابيع تقريبًا عدا فلوكستين (عند جرعة 40 مجم يوميًا) فيتم إيقافه بتقليل الجرعة خلال أسبوعين.
ملحوظة (2): أجوميلاتين (مضاد اكتئاب) عند التغيير إليه يجب إيقاف الدواء السابق ثم إعطاء أجوميلاتين، كما أنه عندما نريد التغيير لدواء آخر يجب إيقافه تمامًا ثم البدء في الدواء الجديد تدريجيًا.
أعراض قطع الاستخدام
يستخدم هذا المصطلح عند التعبير عن الأعراض الناتجة عند إيقاف استخدام الأدوية التي هى ليست أدوية اعتماد أو تعود أو إدمان، حيث نستخدم مصطلح (أعراض انسحاب) عند إيقاف استخدام أدوية الإدمان.
وقد تفسر هذه الأعراض على أنها (عودة لعمل المستقبلات) receptor rebound .. فمثلاً مضاد الاكتئاب الذي يسبب إمساك كعرض جانبي يسبب إسهال عند إيقاف استخدامه.
قد تكون هذه الأعراض جديدة أو تشبه أعراض مرض الاكتئاب ويتم تقسيمها لستة فئات:
أعراض خاصة بالمشاعر (توتر مثلاً)
أعراض خاصة بالجهاز الهضمي (غثيان)
أعراض عصبية حركية (ترنح)
أعراض عصبية حسية (تنميل، صداع "أحيانًا يقول المريض دماغي بتلق – كأنها تترجرج).
أعراض عصبية (زيادة الأحلام)
أعراض خاصة بحركة الأوعية (غزارة العرق).
وتحدث هذه الأعراض في ثلث المرضى تقريبًا وتحدث في خلال 5 أيام من إيقاف استخدام الدواء أو طبقًا لفترة نصف العمر لكل دواء، كما أنها قد تحدث أثناء تقليل الجرعة الدوائية أو حتى عندما لا يلتزم المريض بكل الجرعات (وذلك في الأدوية التي لها فترة نصف العمر قصيرة) (ولذلك عندما يسافر المريض أو يتأخر في عمله أو ينام قبل أخذ الجرعة يشعر بالأعراض السابقة ويقول أنا لم أترك الدواء أنا نسيته فقط.. المشكلة هى هى؛ نسيته ، تركته، سافرت، أدركك النوم ولم تأخذه سوف تحدث نفس الأعراض).. وتختلف الأعراض في الشدة والشكل ولكنها عادة أعراض قليلة الشدة وتستمر لفترة قصيرة ولكن في بعض الأحيان تكون شديدة وتطول مدتها.. خصوصًا دواء باروكستين أو فينلافاكسين.
ومما يزيد سوء هذه الأعراض عدم التنبيه المسبق من الطبيب للمريض بإحتمالية حدوثها.. وهذا في غاية الأهمية لأننا في عالمنا العربي - وخصوصًا في مصر - عندما يذهب المريض من طبيب لآخر فيكون أول كلام يقوله "اترك كل هذا الدواء القديم، ارمي كل هذه الأدوية .... خلينا نشتغل على نضيف" !!!.. وتكون النتيجة أن يعاني المريض من أعراض قطع الاستخدام وغالبا فالمريض سوف يعتقد أن أعراض قطع الاستخدام هى بسبب علاج الطبيب الجديد الثاني.. ولكن الأجدى والأكثر أدبًا والأكثر علمًا أن نخبر المريض أن طبيبك الأول هذا هو زميل محترم ورأيه محترم جدًا ولكن أنا رأيي أن نجرب علاج جديد ربما يكون أكثر فائدة..
وفيما يلي أعراض قطع الاستخدام لمضادات الإكتئاب:
* مثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois:
تسبب هذه الأدوية - وخاصة tranylcypromine (لأنه يتحول إلى أمفيتامين) - أعراض مثل هياج، توتر، ترنح، إضطرابات في الحركة، أرق، زيادة الرغبة في النوم صباحًا، أحلام عنيفة، اضطراب في الوظائف المعرفية، الكلام يصبح بطئ أو يصبح المريض لديه رغبة ملحة في الحديث (pressured talk) كما تسبب هذه الأدوية أحيانًا هلاوس وضلالات العظمة.
* مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة:
خاصة أميتريبتيلين، وإميبرامين تسبب أعراض شبيهة بالأنفلونزا مثل الرعشة وألم العضلات، زيادة العرق، صداع، غثيان، كما تسبب أرق، زيادة في الأحلام، وأحيانًا تسبب اضطرابات في الحركة، هوس، عدم انتظام ضربات القلب.
* مثبطات استرجاع السيروتونين والأدوية الأخرى التي تعمل بطريقة مشابهة:
خاصة باروكستين و فينلافاكسين.. تسبب أعراض شبيهة بالأنفلونزا.. دوخة تزداد مع الحركة، أرق، زيادة في الأحلام العنيفة، توتر، نوبات بكاء، ضعف الذاكرة.
* أجوميلاتين:
يعتقد أنه مصحوب بنسبة ضئيلة من هذه الأعراض..
وقد يخطئ البعض ويعتقد أن هذه الأعراض هى عودة للمرض الأصلي أو نشأة مرض عضوي جديد مما يؤدي لعمل فحوصات للمريض تكون غير لازمة أو قد يستخدم مضاد الاكتئاب مرة أخرى، وقد تؤثر هذه الأعراض على ممارسة الحياة اليومية مما قد يجعل من يعانون من هذه الأعراض يعتقدون أن مضادات الاكتئاب أدوية إدمانية ولا يتقبلون العلاج..
وهناك أدلة على وجود أفكار إنتحارية عند إيقاف استخدام الباروكستين.
وتزداد نسبة الذين يتعرضون لهذه الأعراض في المرضى الذين يتناولون أدوية ذات فترة نصف عمر قصيرة خاصة إن كانوا لا يأخذونها بانتظام، وقد وجد أن حوالي ثلثي المرضى لا يتناولون بعض الجرعات من وقت لآخر والعديد من المرضى يوقفون استخدام الدواء بشكل مفاجئ.
كما تزداد الخطورة عندما يكون استخدام الدواء قد استمر لفترة (8 أسابيع أو أكثر) وتزداد الخطورة أيضًا في الحالات الآتية:
* الذين عانوا من أعراض القلق عند بداية العلاج (خاصة مع مثبطات استرجاع السيرةتينين الإنتقائية ssris ).
* الذين يتناولون أدوية أخرى تعمل على مراكز بالمخ مثل أدوية الضغط، مضادات الهستامين، مضادات الذهان.
* الأطفال والمراهقين.
* الذين عانوا من أعراض قطع الاستخدام سابقًا.
* في حديثي الولادة لأمهات تأخذ مضادات الاكتئاب.
الوقاية:
بشكل عام، مضادات الاكتئاب لا يجب أن يوقف استخدامها بشكل مفاجئ بل خلال 4 أسابيع على الأقل (عدا فلوكستين خلال أسبوعين)، وكلما كانت فترة نصف العمر للدواء قصيرة كلما كان إتباع هذه القاعدة ضروريًا.. وعندما تقترب الفترة التي تقلل فيها الجرعة على الانتهاء نجعل تقليل الجرعة بشكل أبطء لأن أعراض قطع الاستخدام قد لا تظهر إلا عندما تقل الجرعة بشكل كبير (أى قرب نهاية 4 أسابيع).. والمرضى الذين يتناولونمثبطات مؤكسد أحادي الأمين maois قد يحتاجون فترة أطول لتقليل الجرعة وقد يكون إيقاف tranylcypromine صعب/ كما يحتاج المرضى ذوي الخطورة العالية لحدوث أعراض قطع الاستخدام (تم ذكرهم سابقًا) لفترة أطول لتقليل جرعة مضاد الاكتئاب.
وبالرغم من ذلك يعاني بعض المرضى من الأعراض حتى مع التقليل التدريجي للدواء وتنبيه الطبيب لهم باحتمالية حدوث تلك الأعراض، والاختيار المتاح لهؤلاء المرضى هو سحب الدواء بشكل مفاجئ حيث يفضل بعض المرضى المعاناة من أعراض شديدة لفترة قصيرة (أسبوع أو إثنان) عن المعاناة من أعراض قليلة الشدة لشهور.. (رأيي الشخصي مخالف تمامًا لذلك حيث أقوم أنا شخصيًا بتقطيع الدواء وتدريجه للمريض من 3/4 قرص إلى 1/2 قرص إلى 1/4 قرص إلى 1/8 قرص لفترات طويلة والغالبية العظمى لم يعانوا من أعراض قطع الاستخدام بل أقوم أحيانًا بفتح كبسولات فينلافاكسين ووضعها في طبق نظيف وتقسيم الجرعة بنفس الصورة السابقة وهى حبيبات كروية يمكن أخذها مع عصير التفاح، حيث لا يتواجد في مصر إلا كبسولات فينلافاكسين "إيفيكسور" ولا يوجد حبوب لكى يتم تقسيمها.
العلاج
1. إذا كانت الأعراض بسيطة:
يجب طمأنة المريض أن هذه الأعراض تحدث مع إيقاف استخدام الدواء وستزول خلال أيام قليلة.
1. أما إذا كانت الأعراض شديدة:
نعيد إعطاء الدواء أو دواء آخر له فترة نصف عمر أطول من نفس الفئة الدوائية ونقلله تدريجيًا.
وقد يستخدم دواء مضاد للكولين أثناء سحب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة ويستخدم فلوكستين أثناء سحب كلوميبرامين أو فينلافاكسين حيث يتميز فلوكستين بفترة نصف عمر طويلة ويقل معدل حدوث أعراض قطع الاستخدام معه.
بعض النقاط الهامة للمريض:
* مضادات الاكتئاب ليست أدوية تسبب إدمان فهناك صفات معينة يجب تواجدها في الدواء ليسبب الإدمان.
* يجب إخبار المريض باحتمالية حدوث أعراض عند إيقاف استخدام الدواء.
* لا يجب إيقاف استخدام الدواء بشكل مفاجئ بل يجب تقليله تدريجيًا خلال 4 أسابيع على الأقل (عدا فلوكستين) وأن إيقاف الدواء بشكل مفاجئ قد يكون اختيار بعض المرضى.
* قد تحدث هذه الأعراض عند عدم أخذ جرعة (خاصة مع الأدوية ذات فترة نصف العمر القصيرة) وقد يحدث مع قلة من المرضى أن تحدث هذه الأعراض قبل أن تتناول الجرعة مما يستدعي إعطاء الدواء في وقت مبكر كل يوم عن اليوم الذي يسبقه.