ملاحظة هامة: تم إعداد هذا الموضوع بواسطة أطباء شبكة اللجان الطبية أحدى شبكات المركز التخصصي للاستشارات الطبية. جميع الحقوق محفوظة، وفي حالة الاقتباس يرجى الإشارة إلى الشبكة. مقدمة : إن الإصابة بشلل الأطراف السفلية له عدة أسباب أشهرها إصابات العمود الفقرى والحبل الشوكى، و إن كان هناك العديد من الأسباب التى تؤدى إلى هذا العرض ، ولكن لتحديد السبب يجب أن نسأل أنفسنا العديد من الأسئلة : · هل تتطور الحالة سريعاً أم ببطء ؟ · هل عضلات الطرفين السفليين متصلبين أم مرتخيين ؟ · هل تأثر الإحساس فى الأطراف وإلى أى مستوى من الجسم وصل ( إلى منتصف الظهر مثلاً ) ؟ · هل يتحكم المريض فى التبول والتبرز جيداً أم لا ؟ وبناءاً على إجابات هذه الأسئلة يتحدد سبب الإصابة و مكانها و ما هى الخطة التى سوف تتبع لعلاج المريض ، وبعد عرض الموضوع سيتضح أهمية كل سؤال . (1) أشهر أسباب حدوث شلل الأطراف السفلية : أسباب متعلقة بالأوعية الدموية Vascular lesion : - وجود جلطة Embolus or thrombus تسد الشريان الواصل للحبل الشوكى Spinal artery فيتسبب فى قطع الدم عن هذه المنطقة من الحبل الشوكى والتى يخرج منها الأعصاب الواصلة للأطراف السفلية . - وجود تجمع دموى يضغط على الحبل الشوكى Hematoma . - وجود ضيق فى الشريان المغذى للحبل الشوكى Spinal artery stenosis . إصابة العمود الفقرى Trauma : - كسر فى فقرة من العمود الفقرى مع تحرك العظام المكسورة لتضغط على الحبل الشوكى . - الإنزلاق العضروفى Disc prolepses حيث يخرج الغضروف الموجود بين كل فقرة والأخرى عن موقعه و يضغط على الحبل الشوكى مسبباً الأعراض . - إنزلاق الفقرة العنقية الأولى ( الأطلس ) على الثانية ( الأكزيس ) Atlantoaxial sublaxation وتحدث مع بعض الأمراض التى تسبب ليونة المفاصل مثل الأمراض الروماتيزمية . - إصابة جزء المخ المسئول عن تحريك الأطراف السفلية Motor cortex نتيجة كسر فى الجمجمة أو كدمة . الأورام Neoplasm : - وجود ورم بالفقرات Vertebrae غالباً ما يكون ثنائيات من الورم الأصلى (فى الرئة أو الثدى أو البروستاتا ) Secondries ، أو ورم فى الحبل الشوكى أو بالمنطقة المعروفة بذيل الحصان Cauda equines ( وهى أخر الحبل الشوكى ) . - وجود ورم خبيث أو حميد بالمخ بالمنطقة المتحكمة فى الأطراف السفلية Parasagittal region ، أو ورم بالأغشية المحيطة بالمخ والحبل الشوكى Meninges . - وجود أمراض سرطانية أخرى مثل اللوكيميا Leukemia ، سرطان الغدد الليمفاوية Hodgkin's disease ، وجود ورم بالحوض Pelvic tumor ، حيث تترسب الخلايا السرطانية فى الحبل الشوكى . أمراض تحلل الغلاف الميللينى Degerative diseases : وهو الغلاف المحيط بالخلية العصبية التى هى وحدة تكوين الجهاز العصبى ، ومن هذه الأمراض التصلب المتعدد Multiple sclerosis . الضغط على الحبل الشوكى : ويحدث ذلك نتيجة وجود عدة أمراض منها : - مرض باچيت Paget's disease ( وهو مرض يتميز بإمتصاص النسيج العظمى من أجزاء من العظام مما يجعله سهل الكسر مع تكون نتؤات عظمية زائدة فى أجزاء أخرى) - التحدب Kyphoscoliosis ( وفيه تكون هناك انحناءات فى العمود الفقرى تضغط على الحبل الشوكى) . - خروج الغضروف الموجود بين الفقرات مما يسبب ضغط على الحبل الشوكى Herniation of intervertebral disc . - تيبس العمود الفقرى Spondylosis . - تيبس (تصلب) المفاصل بين الفقرات و بعضها Ankylosing spondylitis . - الروماتويد Rheumatoid arthritis حيث يسبب إلتهابات بالمفاصل و منها بين الفقرات . - الإنتفاخ المتكيس للأورطى Aortic aneurysm ( إنتفاخ على شكل كيس فى جدار الأورطى نتيجة ضعف الجدار ) . العدوى Infection : - وجود خراج بالحبل الشوكى Abscess مما يسبب ضغط على الحبل الشوكى . - الإصابة بالدرنTuberculosis فى العمود الفقرى مما يسبب تآكل الفقرات والغضاريف بينهم ويؤدى إلى التحدب . - الإصابة بشلل الأطفال Poliomyelitis ( وهو فيروس يسبب شلل الأطراف السفلية وضمور العضلات بها وتبدأ الإصابة به على هيئة نزلة برد ثم تتطور ) . - الإصابة بالجذام Leprosy . - الزهرى Syphilis . إلتهابات الأعصاب العديدة Polyneuritis : - متلازمة چليان بارى Gillian –Barre syndrome ( وفيه تتكون أجسام مضادة تهاجم الأعصاب وكأنها جسم غريب وتبدأ الأعراض فى الظهور فى الطرفين السفليين ثم تتصاعد إلى أن تصل إلى الحجاب الحاجز وتسبب مشاكل فى التنفس مما يتطلب دخول المريض المستشفى لحين شفائه ) . - السكرى Diabetes ( حيث يسبب ضعف فى الأعصاب الطرفية و تزداد مع مرور الوقت ) . - شرب الكحوليات . - التسمم بالمعادن الثقيلة كالرصاص . - نقص الڤيتامينات و خصوصاً ڤيتامين B كما فى مرض البرى برى ، كل هذا يسبب إلتهاب الأعصاب وضعفها . - الإصابة بإلتهاب الحبل الشوكى Transverse myelitis ، وذلك عقب الإصابة بأى عدوى ڤيروسية مع ضعف مناعة الجسم . 8 . أمراض موروثة Congenital : - تمدد وإتساع القناة المركزية للحبل الشوكى Syringomyelia . - أحياناً يولد الطفل بشق فى العمود الفقرى و يخرج منه الأغشية المحيطة بالحبل الشوكى ومعه جزء من الحبل الشوكى نفسه مما يسبب الشلل Myelomeningocele . - عدم تكون الحبل الشوكى جيداً لضعف الأم أو إعتلال صحتها أثناء فترة الحمل Myelodysplasia . أمراض موروثة Heredofamilial muscle dystrophy مثل ضمور العضلات . 9 . شلل الأطراف الهستيرى Hysteria : و يحدث دون وجود سبب عضوى ، ولكن نتيجة عوامل نفسية حيث يتعرض المريض الضغط عصبى شديد فلا يستطيع إحتماله فلا يقدر على الوقوف على قدميه ويحدث هذا بصورة لاإراية ويكون سليم تماماً من الناحية العضوية ويشفى المريض عند زوال المشكلة .(2) الأعراض : إن الطريقة التى تظهر بها الأعراض و توقيت حدوثها تختلف على حسب سبب الحدوث : 1. فى حالة إصابة العمود الفقرى فى حادث أو حالة الأسباب المتعلقة بالأوعية الدموية : يحدث الشلل فى صورة مفاجئة خلال دقائق فقط ، حيث يفقد المريض القدرة على الحركة مع فقدان الإحساس جزئياً ، و بعد ذلك بفترة قصيرة يحدث إحتباس فى البول Retention وفى هذه المرحلة تكون الأعصاب مرتخية وتستمر هذه المرحلة من 2-4 أسابيع قد تطول أو تقصر حسب كل حالة Shock stage ، وبعد إكتمال ظهور الأعراض تظهر فترة تستقر فيها الحالة ثم يبدأ بعد ذلك المريض فى إستعادة القدرة على الحركة ويعود الإحساس تدريجياً ، و يضيع إحتباس البول ويظهر بدلاً منه عدم القدرة على التحكم فى البول Incontinence فى هذه المرحلة تبدأ العضلات بالتيبسRecovery stage. وعند الفحص يتضح الاتى : فى أول أسبوعين تقريباً من حدوث الحالة تكون العضلات مرتخية مع عدم القدرة على تحريكها كلياً ويصحب ذلك إنخفاض رد الفعل المنعكس hyporeflexia ، وبالنسبة للإحساس يقل الإحساس بالألم عن طريق إختباره بالوخز بإبرة فى مستوى الفقرة المصابة و ما تحتها كله أما المنطقة فوقها فيكون الإحساس بها طبيعياً ، أما بعد مرور الوقت فعند الفحص نجد أن العضلات قد قلت كتلتها Muscle atrophy كما يحدث تيبس بالعضلات مع زيادة رد الفعل المنعكس Hyperreflexia و يبدأ المريض فى إستعادة القدرة على التحريك جزئياً . 2. فى حالات الأورام ، و حالات الضغط على الحبل الشوكى السابق ذكرها : تحدث الأعراض السابقة ، ولكن بصورة تدريجية على مدى أسابيع أو شهور حتى يصبح المريض عاجزاً تماماً عن تحريك طرفيه السفليين ومن هنا تأتى أهمية تحديد الوقت الذى أستغرقته ظهور الأعراض ، مع وجود أعراض الورم فى الظهر و أعراض المرض الأصلى كاللوكيميا ........إلخ . 3. إلتهابات الحبل الشوكى والعدوى : وتظهر الأعراض على مدى أيام وتستمر لفترة ثم يبدا المريض فى التحسن مع علاج الإلتهاب أو العدوى الموجودة ، وفى بعض الأمراض مثل متلازمة چليان بارى والتصلب المتعدد فإن الأعراض تظهر لفترة ثم يتحسن المريض ثم يعاود الظهور مرة أخرى ثم يتحسن وهكذا فى صورة نوبات . 4. الأمراض التحللية : مثل Motor neuron disease يحدث تيبس بالعمود الفقرى فتظهر الأعراض على مدى شهور أو أعوام . 5. الشلل الهستيرى : يحدث بشكل مفاجىء بعد ضغط عصبى ويفقد المريض الإحساس كلياً فجأة ولكن المريض لا يفقد القدرة على التحكم فى التبول ، كما يعانى من مجموعة من الأعراض لا تعبر عن مرض معين ويشفى المريض بصورة فجائية بعد زوال السبب . (3) الفحوصات : يجب البدء فى الفحوصات فور ظهور أى أعراض ، حيث تختلف كل حالة عن الأخرى فى طريقة العلاج ، حيث يجب الإسراع بالبدء بالعلاج ومن أهم الفحوصات : 1. عمل أشعة سينية على العمود الفقرى Spinal X-rays : حيث توضح وجود أى إصابات بالعمود الفقرى أو أورام أو إعوجاج أو تآكل .(أنظر الأشعة ) 2. عمل أشعة بالرنين المغناطيسى MRI : وهى أدق من الأشعة العادية وتوضح نوع الإصابة ومكانها بدقة شديدة .(أنظر الأشعة وتوضح الكتابة مكان الكسر فى الفقرات ) . 3. عمل أشعة مقطعية على المخCT Brain : وذلك عند الشك بوجود مشكلة فى مراكز المخ المتحكمة فى الطرفيين السفليين وهى التى سببت الشلل . 4. فى حالة وجود ورم بالعمود الفقرى يمكن أخذ عينة Biopsy لتحليلها و معرفة طبيعة الورم من حيث أنه خبيث أو حميد وأن كان خبيث فما مكانه الأصلى والذى ارسل هذه الثنائيات . 5. يمكن إجراء جراحة إستكشافية لمعرفة السبب أو عند الشك بوجود إصابة أو خراج يضغط على الحبل الشوكى . 6. التحاليل المعملية : و تستخدم لتحديد السبب الأصلى و ما اذا كان هناك شك بوجود مرض عضوى وإكتشافه مثل : · عمل إختبار سرعة ترسيب ESR ß حيث تزيد فى الأورام و الأمراض الرماتيزمية · قياس نسبة السكر فى الدم FBS ß وذلك لإكتشاف السكرى . · للعدوى يتم عمل إختبارات حسب العدوى التى يشك الطبيب أن المريض يعانى منها مثل : فحص سيرولوجى لإكتشاف الزهرى Syphilis serology ، و إختبار الدرن Tuberculin test لإكتشاف الدرن ..........إلخ . · عند الشك بوجود ورم معين يتم عمل دلالات أورامtumor markers للكشف عنه. · عمل تحليل لنسبة السيولة بالدم PT,PTT عند الشك بوجود جلطة ولمتابعة فعالية أدوية السيولة التى يأخذها المريض . 7. يجب عمل أشعة على الصدر Chest X-rayعند الشك بوجود أورام بالصدر وهى التى قامت بإرسال ثنائيات للعمود الفقرى ، أو عند الشك بوجود درن و إمتد للعمود الفقرى .(1) العلاج : بصفة عامة فى حالة وجود شلل بالأطراف يجب عمل الآتى لكل المرضى : 1. تحريك المريض بإستمرار لتجنب قرح الفراش . 2. إعطاء جرعة صغيرة من الهيبارين LMW Heparin (يزيد من سيولة الدم) وذلك لتجنب حدوث جلطات من الطرف المصاب مع الحرص على تحريكه بإستمرار حيث أن عدم الحركة لمدة طويلة يمكن أن تؤدى لحدوث جلطة . 3. العناية بالمثانة : وذلك بتفريغ المثانة عند إحتباس البول عن طريق تركيب قسطرة حتى يستطيع المريض التحكم فى البول مرة أخرى . 4. تجنب الإمساك حيث يحدث فى الأيام الأولى لذا يجب تشجيع المريض على أكل الألياف وشرب السوائل بكثرة ، مع عمل حقنة شرجية إذا لزم الأمر . 5. عمل جلسات علاج طبيعى للأطراف المشلولة مع الحرص على تمرين السليمة أيضاً وذلك لتجنب فقدان الكتلة العضلية وضعفها نتيجة عدم التحريك . ثم يجب البحث عن السبب الأصلى للإصابة وعلاجه مثل : 1. فى حالة وجود كسر يجب التدخل الجراحى فوراً لرده وتثبيته بالمسامير والشرائح . 2. فى حالة وجود خراج يجب تفريغه جراحياً فوراً مع إعطاء العلاج المناسب بالمضادات الحيوية . 3. فى حالة وجود ورم يتم إعطاء الكورتيزون Dexamethasone عن طريق الوريد 4 مجم/6 ساعات لفترة ثم بعد ذلك يتم عمل العلاج الإشعاعى أو الكيميائى أو التدخل الجراحى حسب كل حالة . 4. فى حالة متلازمة چليان بارى يجب وضع المريض على جهاز التنفس الصناعى لحين تحسن الحالة كما يجب عمل تنقية لبلازما الدم Plasma phoresis للتخلص من الأجسام المضادة مع إعطاء الكوتيزون ومثبطات المناعة . 5. فى حالات التصلب المتعدد أو إلتهابات الأعصاب والحبل الشوكى أو وجود أمراض تحللية أخرى ، يجب إعطاء الكوتيزون ومثبطات المناعة الأخرى لتجنب معاودتها مرة أخرى . 6. فى حالة وجود عدوى مثل الدرن يتم إعطاء علاج الدرن المتمثل فى الريفامبسين و الأيزونيازيد لمدة 9 شهور ، و فى حالة الزهرى يتم إعطاء البنسلين . 7. الأمراض العضوية الأخرى مثل : السكرى يجب ضبط نسبة السكر عن طريق إعطاء الإنسولين ، وفى حالة اللوكيميا أو الأمراض السرطانية الأخرى يجب إعطاء العلاج الكيميائى المناسب . .(1) وبصفة عامة يجب الخرص على جلسات العلاج الطبيعى والتى تساعد فى شفاء الحالة ، كما يجب الحرص على راحة المريض وتسهيل حياته وذلك من خلال توفير الأجهزة التعويضية مثل الكراسى المتحركة والأجهزة التعويضية حتى يستطيع المريض ممارسة حياته الطبيعية .(1) الجديد فى الموضوع : · إستخدام المنظار الجراحى فى حالات وجود إصابات تضعط على العمود الفقرى مثل كسر أو ورم وذلك فى الفقرات الصدرية والقطنية وذلك لإزالتها عن الحبل الشوكى Ant. spinal canal decompression ، وقد أدى إستخدام المنظار إلى تحسن أعراض الشلل بعد الجراحة ، كما قلل المنظار من المضاعفات التى تحدث نتيجة الفتح الجراحى العادى . (4) · من أحدث الأشياء التى تتم تجربتها الآن وتعد أمل جديد لمرضى الأعصاب هى زرع الخلايا العصبية الأولية Neural stem cells transplantation وهى المأخوذة من الأجنة لزراعتها للمصابين بدلاً من الخلايا التالفة فى المخ والحبل الشوكى ، حيث أن الخلية العصبية لا تتجدد فتجرى المحاولات لتعويضها عن طريق زرع خلايا عصبية أولية مأخوذة من جنين إلى المخ أو الحبل الشوكى بين الخلايا التالفة لتنمو مكونة خلية عصبية ناضحة تقدر على أداء وظيفتها و قد أظهرت هذه العملية نجاحاً فى عدد من المرضى الذين تم زرع الخلايا لهم حيث أظهروا تحسن بالفعل
