يسأل السيد رشدى العطافى، لاحظت منذ فترة تغيرا فى لون العينين إلى الاصفرار، مع شحوب بالوجه، وعندما ذهبت إلى الطبيب أخبرنى أنه مرض الصفراء، أريد أن أعرف ما هو مرض الصفراء، وما هى أسبابه، وكيفية تشخيصه؟ يجيب عن هذا السؤال الدكتور إبراهيم داود، أستاذ الجراحة بطب المنصورة، قائلا، أولا الصفراء ليست مرضاً إنما هى عرض لمرض، فالصفراء هى اصفرار بياض العين والجلد وبعض سوائل الجسم، نتيجة لزيادة مادة البليروبين (المادة الصفراء) فى الدم أكثر من 3 مم/100 مليلمتر، والصفراء أنواع: "الصفراء التحليلية"، وهى نتيجة لتكسير كرات الدم الحمراء، وتكون إما وراثية نتيجة لاختلاف الRh فى دم الزوجين، أو فسيولوجية (طبيعية)، وتحدث للأطفال حديثى الولادة فى الأسبوع الأول، وتختفى بدون أى علاج. وإما مكتسبة، نتيجة لتغير بالإنزيمات داخل كرات الدم الحمراء. "الصفراء الكبدية الوبائية" وتحدث نتيجة للالتهاب الكبدى الوبائى. "الصفراء الانسدادية"، وهى أكثر أنواع الصفراء خطورة على المريض، وتحدث نتيجة لضيق خلقى بالقنوات المرارية أو التهابات مزمنة بالكبد أو أورام وتليف بالكبد، أو وجود حصوات بالقناة المرارية. أولاً: الصفراء التحليلية: وتنشأ نتيجة زيادة تكسير كرات الدم الحمراء، والتى تؤدى إلى زيادة نسبة البليوربين غير المباشر. أ- الأسباب: خلل فى كرات الدم الحمراء الذى قد ينشأ لعيب خلقى أو الالتهابات والسموم التى تؤدى إلى تكسير كرات الدم الحمراء. ب- الصورة الإكلينيكية: - الصفراء تكون بسيطة أقل من 4 – 5 لكل 100 مليلمتر. - ارتفاع نسبة صبغة البليروبين غير مباشرة. - تضخم بالطحال. - أنيميا وزيادة فى عدد الخلايا الشبكية. - البول يكون عديم اللون عند التبول، ولكن يكون داكن (غامق) اللون عندما يترك لفترة وذلك نتيجة أكسدة صبغة يروبلينوجين إلى يروبيلين. - البراز يكون داكن اللون، نتيجة زيادة صبغة الاستريكوبيلنيوجين والأستويكوبيلين. ثانياً: الصفراء الكبدية: وتنشأ نتيجة لقصور فى الخلايا الكبدية عن تأدية وظيفتها الناتج من سموم أو التهابات. صبغة البليوربين تكون مباشرة وغير مباشرة – زيادة البليروبين غير المباشر يعزى لعدم قدرة الكبد المريض التعامل مع البليروبين غير المباشر الناتج عن تكسير كرات الدم الحمراء وزيادة البليروبين المباشر يعزى لارتجاع البليروبين المباشر نتيجة التهاب الخلايا الكبدية وانتفاخها. الأسباب: 1- التهابات فيروسية (مثل فيروس أ، ب، س، د، ...). 2- التهابات بكتيرية مثل حمى الصفراء. 3- سموم مثل المشروبات الكحولية ومربكات الكلوريد الكربونية. 4- صفراء حديثى الولادة نتيجة عدم نضج أنزيمات الكبد. 5- أمراض خلقية. الصورة الإكلينيكية: - نسبة الصفراء تتباين من صفراء بسيطة إلى صفراء شديدة. - صبغة البليروبين تكون مباشرة وغير مباشرة. - فى حالات الالتهاب الكبدى الفيروسى ترتفع درجة حرارة الجسم مع وجود غثيان وقىء وعدم قابلية للطعام. - ارتفاع إنزيمات الخلايا الكبدية (SGOT)، (SGPT) - البول يكون قاتم اللون. - البراز يكون فاتح اللون. ثالثاً: الصفراء الانسدادية: تنشأ الصفراء الانسدادية نتيجة انسداد فى مجرى القنوات المرارية الرئيسية أو الفرعية (حصوات – أورام) أو قطع أو ربط القناة المرارية أثناء إجراء عملية استئصال المرارة. الأسباب: 1- أسباب خارج الكبد. أ- حصوات القناة المرارية. ب- ضيق بالقناة المرارية. ج- التهاب حاد ومزمن بالبنكرياس. د- أورام بالبنكرياس. 2- أسباب داخل الكبد: أ- أورام فى القنوات المرارية. ب- التهاب كبدى فيروسى. ج- التهابات ميكروبية شديدة. د- الصفراء بسبب الحمل. ه- بعد العمليات الجراحية. الصورة الإكلينيكية: 1- صفراء تتراوح من صفراء بسيطة مثل التى تنتج عن العقاقير أو صفراء شديدة التى تنتج من أورام البنكرياس. 2- زيادة نسبة البليروبين المباشر. 3- حكة جلدية وزوائد دهنية. 4- تضخم بالحويصلة المرارية، ويمكن للطبيب أن يحددها بالكشف السر يرى كما فى حالة أورام البنكرياس. 5- ارتفاع مستوى إنزيم الفوسفات القلوى. 6- زيادة زمن البروثروبين الناتج من عدم امتصاص فيتامين ك. 7- البول يكون قاتم اللون، وذلك لزيادة نسبة البليروبين. 8- البراز يكون فاتح اللون، نتيجة نقص فى صبغة الأستيريكوبيلينوجبين مع زيادة نسبة الدهون فى البراز. التشخيص: أولاً: التاريخ المرضى: - الصفراء قد تكون منذ الصغر مثل الصفراء الناتجة من زيادة تكسير كرات الدم الحمراء أو الاختلافات الخلقية. - ارتفاع درجة حرارة الجسم (مثل حالات الالتهاب – الفيروس والالتهاب البكتيرى). - فحص مرارى (مثل حصوات القناة المرارية). - ازدياد مستمر فى نسبة الصفراء وآلام بأعلى البطن فقدان شهية للطعام ونقص فى الوزن (فى حالات أورام البنكرياس). ثانياً: الفحص الإكلينيكى: - تضخم بالطحال (يكون مع حالات الصفراء المصاحبة لزيادة تكسير كرات الدم الحمراء، وكذلك فى حالات التهاب الكبدى الفيروسى). - تضخم الحويصلة المرارية (يمكن تحسسها وهذا يحبز أنها صفراء انسدادية نتيجة أورام بالبنكرياس). ألوان البول والبراز: - فى حالات الصفراء الناتجة من زيادة تكسير كرات الدم الحمراء يكون البول عديم اللون عند التبول، ولكن يكون قاتم اللون بعد فترة. - فى حالات الصفراء الانسدادية يكون البول قاتم اللون عند التبول، نظراً لزيادة نسبة البيلروبين، ويكون البراز فاتح اللون، نظراً لنقص صبغة الاستيريكوبيلينوجبين. - فى حالات صفراء قصور وظائف الخلايا الكبدية يكون البول قاتم اللون عند التبول، نظراً لزيادة كل من يروبيليونيجين والبليروبين ويكون البراز فاتح اللون، نظراً لنقص صبغة الاستريكوبيلينوجبين. ثالثاً: فحوص معملية: I- وظائف الكبد: 1- نسبة البليروبين فى الدم تحدث زيادة بسيطة فى نسبة البليروبين أقل من 4 – 5 مم / 100 مليليتر ويكون من النوع غير المباشر فى حالات الصفراء المصاحبة لزيادة تكسير كرات الدم الحمراء. فى حالات الصفراء الانسدادية تزيد نسبة البيلروبين المباشر وتصل إلى معدلات مختلفة قد تزيد عن 20 مم/ 100 مليليتر. فى حالات الصفراء المصاحبة لقصور فى وظائف الخلايا الكبدية تزداد نسبة البليروبين المباشر وغير المباشر. 2- إنزيم الفوسفات القلوى. - فى حالات الصفراء المصاحبة لزيادة تكسير كرات الدم الحمراء تكون النسبة طبيعية ولكن تزداد بنسبة قليلة. - فى حالات الصفراء الناتجة من قصور فى وظائف الخلايا الكبدية ولكن تزداد بنسبة عالية تصل إلى ثلاث أمثال المستوى الطبيعى فى حالات الصفراء الانسدادية. 3- الإنزيمات الكبدية (SGOT, SGPT): تزداد بنسبة عالية فى حالات الالتهاب الكبدى الفيروسى أو الناتج من السموم مثل المشروبات الكحولية أو مركبات الكلوريد الكربونية، وتزداد بنسبة طفيفة فى حالات الصفراء الانسدادية، وتكون طبيعية فى حالات الصفراء الناتجة من زيادة تكسير كرات الدم الحمراء. 4- زمن البروثروبين (من عوامل تجلط الدم) يزداد فى حالات الصفراء الانسدادية والصفراء الناتجة من قصور فى وظائف الخلايا الكبدية. يتحسن بالعلاج بفيتامين (ك) عن طريق الحقن فى حالات الصفراء الانسدادية، ولكن لا يحدث أى تحسن فى حالات الصفراء الناتجة من قصور فى وظائف الخلايا الكبدية. 5- نسبة الألبيومين فى البلازما لا تتأثر إلا فى الحالات المتقدمة من قصور وظائف الكبد. رابعاً: أشعة موجات فوق صوتية للبطن: تساعد فى تشخيص حصوات المرارة وفى التفرقة بين الصفراء الانسدادية التى تعالج جراحياً والصفراء التى تعالج بالعقاقير، حيث توضح اتساع القنوات المرارية الرئيسية والفرعية فى حالة الصفراء الانسدادية. خامساً: التنظير المرارى: (أشعة القنوات المرارية عن طريق الجلد PTC أو منظار القنوات المرارية ERCP) يرسم هيكل للقنوات المرارية وقناة البنكرياس – أى يظهر ما يوضحها – ولها دور تشخيصى وعلاجى، حيث يمكن تركيب دعامات فى القنوات المرارية لتصريف الصفراء الانسدادية واستخراج حصوات أو طفيليات مثل الإسكارس والفاشيولا من القناة المرارية. سادسا: الأشعة المقطعية على البطن تظهر سبب الصفراء الانسدادية مثل أورام البنكرياس. سابعا: أشعة الرنين المغناطيسى تظهر وتوضح القنوات المرارية وتبين سبب الصفراء الانسدادية مثل أورام البنكرياس.
