المحاكمة العاجلة ل9 من قيادات الصحة

أمر المستشار سامح كمال – رئيس هيئة النيابة الإدارية، بإحالة 9 من قيادات مديرية الشئون الصحية ببني سويف ووزارة الصحة للمحاكمة العاجلة، وذلك على خلفية وفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف (البالغة من العمر خمسة أشهر)، مروة أحمد جمعة (البالغة من العمر أحد عشر شهرا") نتيجة إعطائهما محلول معالجة الجفاف بكل من مستشفى ببا المركزي ومستشفى إهناسيا المركزي فضلا عن تعريض حياة العديد من الأطفال للخطر.
حيث تسبب ذلك المستحضر في حالات تشنجات عنيفة واختلال في أيونية الدم لعدم مطابقته للمواصفات وعدم صلاحيته للاستخدام والتداول وهم رئيس الإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة، ومدير عام الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة، ومدير إدارة الطب العلاجى بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف، ووكيل مديرية الشئون الصحية ببنى سويف السابق، ومدير إدارة المستشفيات والطوارئ بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف، ومدير إدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف السابق، ومدير التموين الطبى بإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف،وأمين مخزن المحاليل والمضادات الحيوية بإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف، وصيدلى بالإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة.
وذلك لما كشفت عنه التحقيقات من تورطهم في عدة تهم حيث اعتمدت كتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة التابعة للإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة المؤرخ19يناير2015 المرسل للمختصين بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف والمتضمن توريد محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى وأصناف أخرى حال عدم اختصاص تلك الإدارة بهذا الأمر مما أدى إلى قيام المختصين بتلك المديرية بإصدار أمر التوريد المؤرخ4يونيو2015 لإحدى الشركات لتوريد محلول معالجة الجفاف الوريدى و توريد عدد خمسة آلاف زجاجة من ذلك المحلول تحمل التشغيلة رقم 140509 دون إخضاعها لإجراءات التحليل لبيان مدى سلامتها مما حال دون اكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات بما كان من شأنه إصابة عدد من الأطفال بذلك الإقليم بتشنجات عنيفه وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف- ومروة أحمد جمعه.
وأصدرت كتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة التابعة للإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة المؤرخ19يناير2015 سالف البيان حال عدم اختصاص تلك الإدارة بهذا الأمر مما أدى إلى قيام المختصين بتلك المديرية بإصدار أمر التوريد المؤرخ 4 يونيو2015 لإحدى الشركات لتوريد محلول معالجة الجفاف الوريدى و توريد عدد خمسة آلاف زجاجة من ذلك المحلول تحمل التشغيلة رقم 140509، دون إخضاعها لإجراءات التحليل لبيان مدى سلامتها مما حال دون اكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات بما كان من شأنه إصابة عدد من الأطفال بذلك الإقليم بتشنجات عنيفه وتدهور حالتهم الصحية ووفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف- ومروة أحمد جمعه- على النحو المبين بالأوراق.
وذلك مع عدم اتخاذ الإجراءات اللازمة لوقف استخدام تشغيلة محلول معالجة الجفاف رقم (140509) سالف الذكر بمستشفيات محافظة بنى سويف فور علمهم بما أحدثه هذا المستحضر من تشنجات لبعض الأطفال المنصرف لهم ذلك المحلول مما رتب الاستمرار فى استخدامه بكل من مستشفى إهناسيا المركزى ومستشفى ببا المركزى ومستشفى الواسطى، بما كان من شأنه إصابة الأطفال المقرر لهم هذا المستحضر بتشنجات عنيفة وتدهور حالتهم الصحية ووفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف- ومروة أحمد جمعه، بالإضافة إلى عدم اتخاذ الإجراءات اللازمة لإيقاف الصرف من محلول معالجة الجفاف ميتاهيدرال بالتنقيط الوريدى تشغيله رقم 140509 سالف الذكر، رغم علمهما بما سبق وما ألحقه بالمرضى بمستشفى الواسطى المركزى يومى15و16يوليو2015 مما ترتب عليه الصرف من رصيد هذه التشغيلة لكل من مستشفى ببا المركزى ومستشفى إهناسيا المركزى بتاريخ 22يوليو2015 بما كان من شأنه إصابة بعض الأطفال المعالجين بهذا المستحضر بتشنجات عنيفة، وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف- و/ مروة أحمد جمعه.
السابعة والثامنة:
أصدرا أمر توريد لإحدى الشركات فى4/6/2015 لتوريد عدد خمسة آلاف عبوة من محلول معالجة الجفاف الوريدي استنادا لكتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة المؤرخ19/1/2015 رغم عدم اختصاص هذه الإدارة بهذا الشأن ودون عرضه على إدارة العقود والمشتريات بوزارة الصحة مما رتب قيام هذه الشركة بتوريد الكمية المشار إليها من ذلك المستحضر بنفس رقم تشغيله سابقه بغية التهرب من إخضاعها للتحليل اللازم لبيان مدى سلامتها مما حال دون اكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات، وأدى إلى إصابة العديد من أطفال محافظة بنى سويف بتشنجات عنيفة وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين رحمة على عبداللطيف- و مروة أحمد جمعه- على أثر المضاعفات التى ألحقها ذلك المستحضر لحالتهما الصحية فى غضون شهر يوليو2015.
السابعة منفردة:
صرفت خمسمائة زجاجة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى ميتاهيدرال الذى يحمل التشغيلة رقم 140509 المتعارف عليه طبياً بمحلول ريهيدران لمستشفى سمسطا المركزى بإذن الصرف رقم 19 المؤرخ21/7/2015 من المحلول الوارد للمديرية فى15/7/2015 حال علمها وإخطارها بما أحدثته تلك التشغيلة من تشنجات للأطفال المعالجين بها بمستشفى الواسطى المركزى يومى15و16/7/2015 وقرار مدير المديريه الفوري بوقف التعامل على تلك التشغيله وتحريزها مما ترتب عليه إحداث تشنجات لبعض الأطفال المعالجين بذلك المستحضر بمستشفى سمسطا المركزى بتاريخ 23/7/2015 بالمخالفة للوائح وعلى النحو المفصل بالأوراق.
الثامنة منفردة:
1- صرفت ستمائة زجاجة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى ميتا هيدرال المتعارف عليه طبياً بمحلول ريهيدران تشغيلة رقم 140509 الموردة لإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف بواسطة إحدى الشركات بتاريخ 15/7/2015 لكل من مستشفى ببا المركزى وإهناسيا المركزى بتاريخ22/7/2015 بإذنى الصرف رقمى20،21 بواقع ثلاثمائة زجاجة لكل مستشفى ، رغم علمها وإخطارها بما أحدثته تلك التشغيلة من تشنجات للأطفال المعالجين بها بمستشفى الواسطى المركزى يومى15و16/7/2015 وقرار مدير المديريه الفوري بوقف التعامل على تلك التشغيله وتحريزها بما كان من شأنه إصابة العديد من الطفال المترددين على مستشفى ببا المركزي ومستشفى إهناسيا المركزى الذين صرف لهم هذا المستحضر بتشنجات واصفرار بالوجه وتدهور حالتهم الصحية والمساهمة فى وفاة الطفلتين/ مروة أحمد جمعه- و/ رحمة على عبد اللطيف- 2627/7/2015.
2- وقعت باسم الصيدلانية هبة سيد صالح- على أمر التوريد الصادر من إدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية بمحافظة بنى سويف لصالح إحدى الشركات و المؤرخ 4/6/2015 لتوريد عدد خمسة لآلاف عبوة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى ريهيدران بالمخالفة لأحكام القانون.
وإزاء ما كشفت عنه التحقيقات من قيام إحدى شركات تصنيع الأدوية الخاصة بإنتاج التشغيله محل التحقيق بنفس رقم تشغيله سابقه لها من ذات المستحضر بغية التهرب من تحليل عينات منها وإخضاعها للفحص الفني وهو الأمر الذي أدى إلى إنتاج مستحضر غير مطابق للمواصفات وغير صالح للاستخدام وكان من جراء ذلك وفاة طفلتين فضلا عن تعريض حياة العديد من الأطفال للخطر، وحال كون تلك الشركة من شركات القطاع الخاص من غير الخاضعين لاختصاص النيابة الإدارية الولائي فقد أمرت النيابه بإبلاغ النيابة العامة بالواقعه لاختصاصها بإقامة الدعوى الجنائية قبل المختصين بتلك الشركة.
كما أمرت النيابة بإخطار وزير الصحة لاتخاذ اللازم لإرساء قواعد وآليات وطرق للرقابة على مصانع الأدوية لدى إنتاج الدوية والمستحضرات الطبية قبل طرحها بالأسواق للالتزام بإنتاج الكميات المصرح بها وعدم تداولها وتوزيعها بالسوق المحلى أو الوحدات الحكومية إلا عقب صدور تقارير الجهات الفنية المختصة بتحليل الأدوية والمحاليل الطبية للتأكد من مطابقتها للمواصفات وسلامتها للحيلولة دون الإضرار بالصحة العامة للمواطنين، وكذا الرقابة على شركات توزيع الأدوية والالتزام بأحكام القانون والتعليمات المقررة فى هذا الشأن تفادياً لعدم حدوث مثل الواقعة محل التحقيق والتي دفع ثمنها فتاتين لم تبلغ كبراهما عامها الأول.
وأوضحت النيابة الإدارية، أن المادة 18 من الدستور نصت على أن: لكل مواطن الحق فى الصحة وفى الرعاية الصحية المتكاملة وفقاً لمعايير الجودة وتكفل الدولة الحفاظ على مرافق الخدمات الصحية العامة التى تقدم خدماتها للشعب ودعمها والعمل على رفع كفاءتها.. وتخضع جميع المنشآت الصحية والمواد ووسائل الرعاية المتعلقة بالصحة لرقابة الدولة.
وأنه متى كان على الموظف العام خصوصا أداء العمل المنوط به بدقة وأمانه فأنه إذا كان هذا العمل متعلقا بصحة الإنسان وحياته فحينذاك يصبح حريا على من يؤديه أن يتمسك بأقصى درجات الحذر واليقظة وأن يهتم ويحرص على حياة المرضى المترددين على هذه المرافق ، وأن الغفلة والاستهتار واللامبالاة المصاب به كثير من العاملين بالمؤسسات الصحية العامة هو أمر خطير يؤثر على الصحة العامة للمواطنين ويساهم فى زعزعة الثقة بين الشعب والدولة لذا فإنه يلزم التصدي لمثل هذه الأمور بكل حزم لينال كل من أهمل أو قصر أو غفل أو أستهتر لدى أدائه لعمله بالمرافق الصحية العامة عقوبات رادعة يكون بها عبرة لمن تسول له نفسه أن يسلك مثل هذا الطريق، ومن جانب آخر لعله يكون سبباً لشفاء صدور ذوي المجنى عليهن ومنهما طفلتين لم تبلغ كبراهما عامها الأول فقدتا حياتهما جراء الفساد والإهمال الجسيم الذى تردى فيه بعض العاملين بالمرافق الطبية التى تقع بمحافظة بنى سويف وبعض العاملين بوزارة الصحة فيما بدا كدائرة مغلقه من الفساد تستوجب توقيع أقصى العقوبات المقررة قانونا قبلهم.
وكانت النيابة قد باشرت التحقيقات في الواقعة الشهيرة إعلاميا ب (وفيات أطفال بمحلول معالجة الجفاف بمحافظة بني سويف) أمام المستشار عثمان عفان – عضو المكتب الفني لرئيس الهيئة ، بإشراف المستشار محمد كمال – وكيل المكتب الفني لرئيس الهيئة للتحقيقات، حيث كشفت التحقيقات عن الأتي :
أنه بتاريخ 22/9/2014 قامت وزارة الصحة بطرح مناقصة عامة لتوريد محلول لمعالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى (ميتاهيدرال) لتوريد عدد تسعين ألف عبوة ورست المناقصة على شركتين ، واختصت محافظة بنى سويف بعدد أربعة آلاف وخمسمائة زجاجة من المحلول صدر بشأنها أمر التوريد المؤرخ 22/12/2014 ومنذ هذا التاريخ لم تقم وزارة الصحة بطرح مناقصة أخرى لتوريد ذلك الصنف.
وبتاريخ 19/1/2015 أصدر المختصين بالإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة الكتاب المؤرخ19/1/2015 المتضمن التصريح للمختصين بمديرية الشئون الصحية ببنى سويف بشراء محلول معالجة الجفاف للتنقيط الوريدى من ذات الشركات الصادر لها أوامر توريد خلال العام المالى2014/2015 بذات الأسعار ومن ميزانية المديرية وبما يعد تجاوزاً لحدود اختصاص هذه الإدارة لكونها غير مختصة بإصدار أى مكاتبات للمديريات أو أية جهة بشأن توفير أى صنف من الشركات مباشرة وأن إدارة العقود والمشتريات بالإدارة المركزية بالأمانة العامة بوزارة الصحة هى المختصة دون غيرها في هذا الخصوص.
وبناء عليه و بتاريخ 9/7/2015 قامت إحدى الشركتين السابق لها التوريد دون سند قانوني وبالتواطؤ مع بعض المسئولين بمديرية الصحة ببني سويف بتوريد عدد خمسة آلاف عبوة من ذلك المحلول بناء على أمر التشغيل الصادر بالمخالفة للقانون بتاريخ 4/6/2015 ورغم أنه لا يجوز للمختصين بمديرية الصحة ببنى سويف إستلام تلك الكمية إستناداً إلى أمر التوريد المؤرخ22/12/2014 لأنه يخص الكميه الأولى التي تم توريدها بالفعل
فضلا عن أن هذا الأمر تضمن بأحد بنوده سريانه لمدة شهر من تاريخ تسلمه للشركة الراسي عليها التوريد والذى سلم لمندوبها بتاريخ 24/12/2014 أى ينتهى سريانه فى 23/1/2015.
وأوضحت النيابة أن الشركة الموردة للمستحضر قامت وفي سبيل التهرب من إخضاع التشغيله الجديده التي أنتجتها من المستحضر للفحص والتحليل بمعرفة الجهات المختصة فقد عمدت إلى انتاج تلك التشغيله الجديدة بنفس رقم التشغيله القديمة للمستحضر برقم 140509والتي سبق فحصها بالمخالفة للقانون الذي يوجب أن يتم إنتاج المستحضر فيما بعد برقم تشغيله يختلف عن السابق الإنتاج به، حيث أنه لا يجوز تكرار إنتاج مستحضر يحمل ذات رقم تشغيله سبق إنتاجها، كما أنه لا يجوز لجهة الإدارة التعاقد مع إحدى الشركات المنتجة لمستحضرات طبية لتوريد مستحضر طبى يحمل رقم تشغيله سبق التوريد به قبل ذلك.
وبناء على تكليف النيابة للهيئة القومية للبحوث الدوائية بفحص العينات المسحوبة من مستشفى بنى سويف العام ومستشفى إهناسيا المركزى ومستشفى الواسطى المركزى ومستشفى ببا المركزى ومخازن المديرية من تشغيلة مستحضر ميتاهيدرال الوريدي رقم 140509جائت نتائجها غير مطابقة من حيث اختبار الهيدروجين وعدم وجود عناصر الصوديوم والبوتاسيوم وارتفاع نسبة الجلوكوز عن المذكور ببيان التركيب بما يجعلها غير صالحه للاستخدام.
كما ورد للنيابة تقرير الصفة التشريحية الصادر عن الطب الشرعي للطفلتين المتوفيتين عقب تعاطيهما للمحلول محل التحقيق على النحو التالي:
1) الطفلة المتوفاة رحمة على عبداللطيف - أنثى تبلغ من العمر خمسة أشهر تقريباً، تبين أنها تعانى من نزلة معوية ومظاهر جفاف ومظاهر تورم بالمخ و أوديما واحتقان شديد بالأحشاء وهو ما يرجع إلى أن هذه الطفلة كانت تعانى من نزلة معوية وجفاف وهو الأمر الذى يؤدى بطبيعته إلى إختلال أيونات الدم وتم إعطائها المحلول محل التحقيق الغير مطابق للمواصفات من حيث تكوينه الأيونى وخلوه من الصوديوم والبوتاسيوم بما أدى إلى إحداث مزيد من الإختلال الأيونى بالدم وحدوث الأعراض العصبية الدماغية من تشنجات وخلافه وتوقف عضلة القلب والوفاة وأن إعطاء هذا المحلول للطفله المذكورة أدى إلى إحداث الوفاة.
2) الطفلة المتوفاة مروة أحمد جمعه- أنثى تبلغ من العمر أحد عشر شهرا"تقريبا"، تبين من الفحص أن جوهر المخ بحالة من التورم والانتفاخ وأنها تعانى من نزلة معوية ومظاهر جفاف ومظاهر تورم بالمخ وأوديما واحتقان شديد بالأحشاء كافة وهو الأمر الذى يرجع إلى أنها كانت تعانى من نزلة معوية وجفاف وهو الأمر الذى يؤدى بطبيعته إلى إختلال أيونات الدم وأن إعطائها زجاجة المحلول الغير مطابقة للمواصفات من شأنه إحداث المزيد من الاختلال الأيونى بالدم وحدوث الأعراض العصبية والدماغية من تشنجات وخلافه وتوقف القلب وأن " إعطاء تلك المحاليل أدى إلى إحداث الوفاة.
3) تقرير الطب الشرعي حول فحص عبوات المحلول ذاته (تشغيله رقم 140509) والذي تم إعطاؤه لعدد من الأطفال حدثت لهم تشنجات شديده كان من شأنها تعريض حياتهم للخطر وتم إسعافهم ومنهم / محمد محمد أبو العلا- وجنات طه فتحى- ومروان فتحى عوض الله- / كريم طه – وجنا أشرف بكر وأخرين ، فقد تبين من الفحص والتحليل المعملي أن تلك العبوات خالية من أيونات الصوديوم والبوتاسيوم ونسبة الكالسيوم والكلور أقل بكثير من المدون على العبوة بما يجعلها غير مطابقة للمواصفات التى تجعلها صالحة وآمنة للاستخدام وأن إعطائها عن طريق كانيولا بالوريد بكميات معينة قد يشكل خطراً على الحياة خاصة للأطفال فى حالات النزلات المعوية حيث يكون الطفل فى حالة اضطراب بأيونات الدم نتيجة الحالة المرضية وإعطائها فى مثل تلك الحالات يضيف مزيداً من الاضطراب لأيونات الدم بخاصة الصوديوم والبوتاسيوم من شأنه أن يؤدى لحدوث أوديما وتورم بالمخ داخل الجمجمة مما يؤدى لأعراض دماغية من قئ وتعب وتهيج وتشنجات وغيبوبة والوفاة.