ننشر نص التحقيقات.. إحالة 9 من قيادات "الصحة" ببني سويف للمحاكمة في كارثة "محلول الجفاف"

أمر المستشار سامح كمال، رئيس هيئة النيابة الإدارية، بإحالة تسعة من قيادات مديرية الشئون الصحية ببني سويف ووزارة الصحة للمحاكمة العاجلة، وذلك على خلفية وفاة الطفلتين رحمة على عبد اللطيف (البالغة من العمر خمسة أشهر)، مروة أحمد جمعة (البالغة من العمر أحد عشر شهرا") نتيجة إعطائهما محلول معالجة الجفاف بكل من مستشفى ببا المركزي ومستشفى إهناسيا المركزي، فضلا عن تعريض حياة العديد من الأطفال للخطر لتسبب ذلك المستحضر في حالات تشنجات عنيفة واختلال في أيونية الدم لعدم مطابقته للمواصفات وعدم صلاحيته للاستخدام والتداول.
وذكر بيان صادر عن النيابة الإدارية، اليوم السبت، أن المادة 18 من الدستور نصت على أن :" لكل مواطن الحق في الصحة وفى الرعاية الصحية المتكاملة وفقاً لمعايير الجودة وتكفل الدولة الحفاظ على مرافق الخدمات الصحية العامة، التي تقدم خدماتها للشعب ودعمها والعمل على رفع كفاءتها .. وتخضع جميع المنشآت الصحية والمواد ووسائل الرعاية المتعلقة بالصحة لرقابة الدولة ".
كانت النيابة قد باشرت التحقيقات في الواقعة الشهيرة إعلاميا" ب (وفيات أطفال بمحلول معالجة الجفاف بمحافظة بني سويف) أمام المستشار عثمان عفان، عضو المكتب الفني لرئيس الهيئة، بإشراف المستشار محمد كمال، وكيل المكتب الفني لرئيس الهيئة للتحقيقات.
وفيما يلي نص ما جاء بها:
أنه بتاريخ 22/9/2014 قامت وزارة الصحة بطرح مناقصة عامة لتوريد محلول لمعالجة الجفاف بالتنقيط الوريدي (ميتاهيدرال) لتوريد عدد تسعين ألف عبوة ورست المناقصة على شركتين ، واختصت محافظة بني سويف بعدد أربعة آلاف وخمسمائة زجاجة من المحلول، صدر بشأنها أمر التوريد المؤرخ 22/12/2014 ومنذ هذا التاريخ لم تقم وزارة الصحة بطرح مناقصة أخرى لتوريد ذلك الصنف.
بتاريخ 19/1/2015 أصدر المختصين بالإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة الكتاب المؤرخ19/1/2015 المتضمن التصريح للمختصين بمديرية الشئون الصحية ببني سويف بشراء محلول معالجة الجفاف للتنقيط الوريدي، من ذات الشركات الصادر لها أوامر توريد خلال العام المالى2014/2015 بذات الأسعار ومن ميزانية المديرية وبما يعد تجاوزاً لحدود اختصاص هذه الإدارة، لكونها غير مختصة بإصدار أي مكاتبات للمديريات أو أية جهة بشأن توفير أي صنف من الشركات مباشرة، وأن إدارة العقود والمشتريات بالإدارة المركزية بالأمانة العامة بوزارة الصحة هي المختصة دون غيرها في هذا الخصوص.
وبناء عليه و بتاريخ 9/7/2015 قامت إحدى الشركتين السابق لها التوريد دون سند قانوني وبالتواطؤ مع بعض المسئولين بمديرية الصحة ببني سويف بتوريد عدد خمسة آلاف عبوة من ذلك المحلول بناء على أمر التشغيل الصادر بالمخالفة للقانون بتاريخ 4/6/2015 ورغم أنه لا يجوز للمختصين بمديرية الصحة ببني سويف استلام تلك الكمية استنادا إلى أمر التوريد المؤرخ22/12/2014 لأنه يخص الكمية الأولى التي تم توريدها بالفعل ، فضلا" عن أن هذا الأمر تضمن بأحد بنوده سريانه لمدة شهر من تاريخ تسلمه للشركة الراسي عليها التوريد والذي سلم لمندوبها بتاريخ 24/12/2014 أي ينتهي سريانه في 23/1/2015.
أن الشركة الموردة للمستحضر قامت وفي سبيل التهرب من إخضاع التشغيلة الجديدة، التي أنتجتها من المستحضر للفحص والتحليل بمعرفة الجهات المختصة، فقد عمدت إلى إنتاج تلك التشغيله الجديدة بنفس رقم التشغيله القديمة للمستحضر برقم 140509، والتي سبق فحصها بالمخالفة للقانون الذي يوجب أن يتم إنتاج المستحضر فيما بعد برقم تشغيله يختلف عن السابق الإنتاج به، حيث إنه لا يجوز تكرار إنتاج مستحضر يحمل ذات رقم تشغيلة سبق إنتاجها كما أنه لا يجوز لجهة الإدارة التعاقد مع إحدى الشركات المنتجة لمستحضرات طبية لتوريد مستحضر طبي يحمل رقم تشغيلة سبق التوريد به قبل ذلك.
وبناءً على تكليف النيابة للهيئة القومية للبحوث الدوائية بفحص العينات المسحوبة من مستشفى بنى سويف العام ومستشفى إهناسيا المركزي ومستشفى الواسطى المركزي ومستشفى ببا المركزي ومخازن المديرية من تشغيلة مستحضر ميتاهيدرال الوريدي رقم 140509، جائت نتائجها غير مطابقة من حيث اختبار الهيدروجين وعدم وجود عناصر الصوديوم والبوتاسيوم وارتفاع نسبة الجلوكوز عن المذكور ببيان التركيب بما يجعلها غير صالحه للاستخدام.
كما ورد للنيابة تقرير الصفة التشريحية الصادر عن الطب الشرعي للطفلتين المتوفيتين عقب تعاطيهم للمحلول محل التحقيق على النحو التالي:
الطفلة المتوفاة رحمة على عبد اللطيف - أنثى تبلغ من العمر خمسة أشهر تقريباً، تبين أنها تعانى من نزلة معوية ومظاهر جفاف ومظاهر تورم بالمخ وأوديما واحتقان شديد بالأحشاء، وهو ما يرجع إلى أن هذه الطفلة كانت تعانى من نزلة معوية وجفاف ، وهو الأمر الذي يؤدى بطبيعته إلى اختلال أيونات الدم وتم إعطاؤها المحلول محل التحقيق غير المطابق للمواصفات من حيث تكوينه الأيونى وخلوه من الصوديوم والبوتاسيوم، بما أدى إلى إحداث مزيد من الاختلال الأيونى بالدم وحدوث الأعراض العصبية الدماغية من تشنجات وخلافه وتوقف عضلة القلب والوفاة وأن إعطاء هذا المحلول للطفلة المذكورة أدى إلى إحداث الوفاة.
الطفلة المتوفاة مروة أحمد جمعة أنثى تبلغ من العمر أحد عشر شهرا"تقريبا" تبين من الفحص أن جوهر المخ بحالة من التورم والانتفاخ وأنها تعانى من نزلة معوية ومظاهر جفاف ومظاهر تورم بالمخ وأوديما واحتقان شديد بالأحشاء كافة وهو الأمر الذي يرجع إلى أنها كانت تعانى من نزلة معوية وجفاف وهو الأمر الذي يؤدى بطبيعته إلى إختلال أيونات الدم وأن إعطائها زجاجة المحلول الغير مطابقة للمواصفات من شأنه إحداث المزيد من الإختلال الأيونى بالدم وحدوث الأعراض العصبية والدماغية من تشنجات وخلافه وتوقف القلب وأن " إعطاء تلك المحاليل أدى إلى إحداث الوفاة.
3) تقرير الطب الشرعي حول فحص عبوات المحلول ذاته (تشغيله رقم 140509) والذي تم إعطاؤه لعدد من الأطفال حدثت لهم تشنجات شديدة كان من شأنها تعريض حياتهم للخطر وتم إسعافهم ومنهم محمد محمد أبو العلا، وجنات طه فتحي ومروان فتحي عوض الله، وكريم طه، وجنا أشرف بكر وآخرين ، فقد تبين من الفحص والتحليل المعملي أن تلك العبوات خالية من أيونات الصوديوم والبوتاسيوم ونسبة الكالسيوم والكلور أقل بكثير من المدون على العبوة بما يجعلها غير مطابقة للمواصفات التي تجعلها صالحة وآمنة للاستخدام وأن إعطائها عن طريق كانيولا بالوريد بكميات معينة قد يشكل خطراً على الحياة خاصة للأطفال في حالات النزلات المعوية حيث يكون الطفل فى حالة اضطراب بأيونات الدم نتيجة الحالة المرضية وإعطائها في مثل تلك الحالات يضيف مزيداً من الاضطراب لأيونات الدم بخاصة الصوديوم والبوتاسيوم من شأنه أن يؤدى لحدوث أوديما وتورم بالمخ داخل الجمجمة مما يؤدى لأعراض دماغية من قئ وتعب وتهيج وتشنجات وغيبوبة والوفاة.
وبناء"عليه فقد أمرت النيابة بإحالة كل من الأتي ذكرهم للمحاكمة العاجلة :
1) رئيس الإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة
2) مدير عام الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة
3) مدير إدارة الطب العلاجي بمديرية الشئون الصحية ببني سويف
4) وكيل مديرية الشئون الصحية ببني سويف السابق
5) مدير إدارة المستشفيات والطوارئ بمديرية الشئون الصحية ببني سويف
6) مدير إدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببني سويف السابق
7) مدير التموين الطبي بإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببني سويف
8) أمين مخزن المحاليل والمضادات الحيوية بإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببني سويف
9) صيدلي بالإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة
وذلك لما كشفت عنه التحقيقات من تورطهم في :
الأولى
اعتمدت كتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة التابعة للإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة المؤرخ19/1/2015 المرسل للمختصين بمديرية الشئون الصحية ببني سويف والمتضمن توريد محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدى وأصناف أخرى حال عدم اختصاص تلك الإدارة بهذا الأمر مما أدى إلى قيام المختصين بتلك المديرية بإصدار أمر التوريد المؤرخ4/6/2015 لإحدى الشركات لتوريد محلول معالجة الجفاف الوريدي و توريد عدد خمسة آلاف زجاجة من ذلك المحلول تحمل التشغيلة رقم 140509 دون إخضاعها لإجراءات التحليل لبيان مدى سلامتها مما حال دون اكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات بما كان من شأنه إصابة عدد من الأطفال بذلك الإقليم بتشنجات عنيفة وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين رحمة على عبد اللطيف- ومروة أحمد جمعه.
الثاني والتاسع:
أصدر كتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة التابعة للإدارة المركزية للرعاية الصحية المتكاملة بوزارة الصحة المؤرخ19/1/2015 سالف البيان حال عدم اختصاص تلك الإدارة بهذا الأمر مما أدى إلى قيام المختصين بتلك المديرية بإصدار أمر التوريد المؤرخ4/6/2015 لإحدى الشركات لتوريد محلول معالجة الجفاف الوريدي و توريد عدد خمسة آلاف زجاجة من ذلك المحلول تحمل التشغيلة رقم 140509 دون إخضاعها لإجراءات التحليل لبيان مدى سلامتها مما حال دون اكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات بما كان من شأنه إصابة عدد من الأطفال بذلك الإقليم بتشنجات عنيفة وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين رحمة على عبد اللطيف- ومروة أحمد جمعه- على النحو المبين بالأوراق.
الثالث والرابع والخامس:
لم يتخذوا الإجراءات اللازمة لوقف استخدام تشغيلة محلول معالجة الجفاف رقم (140509) سالف الذكر بمستشفيات محافظة بني سويف فور علمهم بما أحدثه هذا المستحضر من تشنجات لبعض الأطفال المنصرف لهم ذلك المحلول مما رتب الاستمرار في استخدامه بكل من مستشفى إهناسيا المركزي ومستشفى ببا المركزي ومستشفى الواسطى بما كان من شأنه إصابة الأطفال المقرر لهم هذا المستحضر بتشنجات عنيفة وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين رحمة على عبد اللطيف- ومروة أحمد جمعه.
السادسة والسابعة:
لم تتخذا الإجراءات اللازمة لإيقاف الصرف من محلول معالجة الجفاف ميتاهيدرال بالتنقيط الوريدي تشغيله رقم 140509 سالف الذكر رغم علمهما بما سبق وما ألحقه بالمرضى بمستشفى الواسطى المركزي يومى15و16/7/2015 مما ترتب عليه الصرف من رصيد هذه التشغيلة لكل من مستشفى ببا المركزي ومستشفى إهناسيا المركزى بتاريخ 22/7/2015 بما كان من شأنه إصابة بعض الأطفال المعالجين بهذا المستحضر بتشنجات عنيفة وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين رحمة على عبد اللطيف ومروة أحمد جمعه.
السابعة والثامنة:
أصدرا أمر توريد لإحدى الشركات فى4/6/2015 لتوريد عدد خمسة آلاف عبوة من محلول معالجة الجفاف الوريدي استنادا لكتاب الإدارة العامة لبرامج أمراض الطفولة بوزارة الصحة المؤرخ19/1/2015 رغم عدم اختصاص هذه الإدارة بهذا الشأن ودون عرضه على إدارة العقود والمشتريات بوزارة الصحة مما رتب قيام هذه الشركة بتوريد الكمية المشار إليها من ذلك المستحضر بنفس رقم تشغيله سابقه بغية التهرب من إخضاعها للتحليل اللازم لبيان مدى سلامتها مما حال دون اكتشاف عدم مطابقتها للمواصفات وأدى إلى إصابة العديد من أطفال محافظة بني سويف بتشنجات عنيفة وتدهور حالتهم الصحية و وفاة الطفلتين رحمة على عبد اللطيف، و مروة أحمد جمعه، على أثر المضاعفات التي ألحقها ذلك المستحضر لحالتهما الصحية فى غضون شهر يوليو2015.
السابعة منفردة:8
صرفت خمسمائة زجاجة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدي ميتاهيدرال الذي يحمل التشغيلة رقم 140509 المتعارف عليه طبياً بمحلول ريهيدران لمستشفى سمسطا المركزي بإذن الصرف رقم 19 المؤرخ21/7/2015 من المحلول الوارد للمديرية فى15/7/2015 حال علمها وإخطارها بما أحدثته تلك التشغيلة من تشنجات للأطفال المعالجين بها بمستشفى الواسطى المركزي يومى15و16/7/2015 وقرار مدير المديرية الفوري بوقف التعامل على تلك التشغيله وتحريزها مما ترتب عليه إحداث تشنجات لبعض الأطفال المعالجين بذلك المستحضر بمستشفى سمسطا المركزي بتاريخ 23/7/2015 بالمخالفة للوائح وعلى النحو المفصل بالأوراق.
الثامنة منفردة:
1- صرفت ستمائة زجاجة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدي ميتا هيدرال المتعارف عليه طبياً بمحلول ريهيدران تشغيلة رقم 140509 الموردة لإدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية ببني سويف بواسطة إحدى الشركات بتاريخ 15/7/2015 لكل من مستشفى ببا المركزي وإهناسيا المركزي بتاريخ22/7/2015 بإذني الصرف رقمى20،21 بواقع ثلاثمائة زجاجة لكل مستشفى ، رغم علمها وإخطارها بما أحدثته تلك التشغيلة من تشنجات للأطفال المعالجين بها بمستشفى الواسطى المركزي يومى15و16/7/2015 وقرار مدير المديرية الفوري بوقف التعامل على تلك التشغيله وتحريزها بما كان من شأنه إصابة العديد من الطفال المترددين على مستشفى ببا المركزي ومستشفى إهناسيا المركزي الذين صرف لهم هذا المستحضر بتشنجات واصفرار بالوجه وتدهور حالتهم الصحية والمساهمة فى وفاة الطفلتين مروة أحمد جمعه، ورحمة على عبد اللطيف- 2627/7/2015.
2- وقعت بإسم الصيدلانية هبه سيد صالح، على أمر التوريد الصادر من إدارة الصيدلة بمديرية الشئون الصحية بمحافظة بني سويف لصالح إحدى الشركات و المؤرخ 4/6/2015 لتوريد عدد خمسة لآلاف عبوة من محلول معالجة الجفاف بالتنقيط الوريدي ريهيدران بالمخالفة لأحكام القانون.
وإزاء ما كشفت عنه التحقيقات من قيام إحدى شركات تصنيع الأدوية الخاصة بإنتاج التشغيله محل التحقيق بنفس رقم تشغيله سابقه لها من ذات المستحضر بغية التهرب من تحليل عينات منها وإخضاعها للفحص الفني وهو الأمر الذي أدى إلى إنتاج مستحضر غير مطابق للمواصفات وغير صالح للاستخدام وكان من جراء ذلك وفاة طفلتين فضلا" عن تعريض حياة العديد من الأطفال للخطر ، وحال كون تلك الشركة من شركات القطاع الخاص من غير الخاضعين لاختصاص النيابة الإدارية الولائي فقد أمرت النيابة بإبلاغ النيابة العامة بالواقعة لاختصاصها بإقامة الدعوى الجنائية قبل المختصين بتلك الشركة.
كما أمرت النيابة بإخطار وزير الصحة لاتخاذ اللازم لإرساء قواعد وآليات وطرق للرقابة على مصانع الأدوية لدى إنتاج الأدوية والمستحضرات الطبية قبل طرحها بالأسواق للالتزام بإنتاج الكميات المصرح بها وعدم تداولها وتوزيعها بالسوق المحلى أو الوحدات الحكومية إلا عقب صدور تقارير الجهات الفنية المختصة بتحليل الأدوية والمحاليل الطبية للتأكد من مطابقتها للمواصفات وسلامتها للحيلولة دون الإضرار بالصحة العامة للمواطنين.
وكذا الرقابة على شركات توزيع الأدوية والالتزام بأحكام القانون والتعليمات المقررة فى هذا الشأن تفادياً لعدم حدوث مثل الواقعة محل التحقيق والتي دفع ثمنها فتاتان لم تبلغ كبراهما عامها الأول.