امراض الشرج ملف كامل

اضغط على الصور لتكبيرها
سنتصدى للحديث في هذا الموضوع، عن أمراض الشرج و منطقته، منطقة لا يستطيع صاحبها رؤيتها بالعين مباشرة، و يستحي أن يكشف عنها أمام الغير. فكثرة هي الإصابات التي تكون خارجية غير أنها ذات أصول باطنية. و من العسير بمكان، الجزم إذا ما كانت الإصابة مرتبطة بفوهة الشرج، أم هي ذات علاقة بأمراض نائية عن تلك الناحية. و لكي نسمي الأشياء بمسمياتها،رجحنا التطرق الى أناتو مي الشرج و منطقته anatomie de l'anus etdu périnée لكي يتم التعرف عنها و يصبح يسيرا التحدث عن الإصابات و تحديد الفرق و الملتقى، و هكذا ستتوضح رؤية القارئ العزيز.

أصبحنا نفكر في طرح هذا الموضوع مند أخدنا على عاتقنا، الانخراط في برامج توعية المصابين، لعلنا نخفف من عبء الأضرار التي تسببها أمراض الشرج و نزيل الغبار الذي يلف بعض المفاهيم.

لقد تحدثنا في ما سلف، عن داء البواسير ويسرنا اليوم التطرق الى موضوع عام، يضم أمراض المخرج و منطقته و ضمنها الناسور fistule anale و الشق fissure anale و الكونديلوم condylome و داء نيكولا فافر maladie de nicolas favre و مرض القوقاء herpesو غيرها من الإصابات النادرة...

يسود ضباب عام، في أغلبية المنشورات الطبية، حول مفاهيم ظاهرة تقيح الشرج و منطقته، و خاصة عندما يتعلق الأمر بترتيباتها.

سنتطرق، فيما سنتطرق إليه، في هذا الموضوع، الى إصابات الشرج و منطقته ، استنادا للأبحاث التي أجريت على الصعيد العالمي . و بعد تذكير أناطومي وجيز، سنحاول تسلط الأضواء على الإصابات حسب مختلف أنواعها، كما أننا سنستدرج تعريفا لكل منها.

يكون من العسر بعض الشيء، عرض أناطومي الشرج و منطقته. و لكي يصبح الفهم يسيرا قررنا تعزيز الشرح ببعض الصور. فبدون الإدراك الدقيق لهذا الجزء من الجسم البشري، تعرض الجراحة المصابين الى مخاطر جسيمة.

اناطومي قناة فتحة الشرج و منطقتها:

تحتوي منطقة الشرج و الحوض على أوعية دموية مرفقة بجهاز عصبي plexus nerveuxو عدة عضلات، ضمنها العضلات العاصرة sphincters والعضلة الرافعة لفوهة الشرج muscle releveur de l'anusو العارضة muscle transverse، وفضا آت espaces cellulaires تتخذها العدوى مسلكا لانتشارها.

يبلغ طول قناة فتحة الشرج 4 سم تقريبا و يأخذ خط اتصاله بالمستقيم شكل زاوية. تحتوي المنطقة على عضلتين عاصرتين: داخلية sphincter interneو خارجية sphincter externe.

إن العضلة العاصرة الداخلية عبارة عن خاتم مكون من ألياف ملساء ذات اتجاه منحرف الى الأمام و الأسفل، تقع تحت الغشاء الباطني للثلثين العليين لقناة فتحة الشرج canal anal. و يحدها من الأسفل حاجز ميليكان و موركان septum de milligan et morgan. و يمتد علوها ما بين 25 و 35 ملم بينما يبلغ عرضها ما بين 5 و 9 ملم.

أما العضلة العاصرة الخارجيةsphincter externe فتحوط مباشرة بفوهة الشرج anus و هي عبارة عن عضلة مخططة muscle striéمتكونة من شعاعين : شعاع سطحي faisceau sous-cutanéيوجد تحت الجلد و شعاع عميقfaisceau profond ، الذي يعد الأكثر سماكة للعضلة العاصرة.

و بجانب العضلات الرابطة للفتحة الشرج بالمستقيم، فان هناك عضلات أخري تشد الحوض الى المستقيم .

و لكي لا يمل القارئ العزيز، فحري بنا الاستدراج السريع للفضاآت و الأجياب التي تنتمي لمنطقة الشرج، و التي تعد سبيلا من الطرق التي تعبرها العدوى أثناء انتشارها.

1- الفضاء الأول espace circum anal sous-muqueux

2- الفضاء الثاني espace péri anal sous-cutané

3- الفضاء الثالث espace ischio-anal

4- الفضاء الرابع espace pelvi-rectal postérieur

5- الفضاء الخامس espace postérieur du releveur de courtney

6- الفضاء السادس espace inter sphinctérien d'eisenhammer

و تحتوي كذلك فتحة الشرج على أوعية دموية لها ارتباط بالميسانتير الأسفل mésentérique inférieure و البواسير و أوعية الحوض.

و تشمل المنطقة بالإضافة الى العضلات المستدرجة في الأعلى، العضلة لعاصرة الملساء le muscle lisse التي لا تخضع للإرادة.

أما العضلة العاصرة الخارجية فتستمد أغلبية أعصابها من البليكسوس العصبي للحياء plexus nerveux honteux.

تنقسم قناة فتحة الشرج الى جزئيين علوي و سفلي يفرقهما خط غير مستقيم يدعى الخط البيكتيني ligne pectinée ، اشتق اسمه من شكله الصدفي الذي يشبه أسنان المشط ، و يفقع على مستوى الثلث الأوسط للثلث الأسفل للعضلة العاصرة الداخلية و يحتضن نهاية غدد هيرمان و ديفسوس glandes d'hermenn et desfosses التي تفرغ افرازاتها داخل القناة،و التي يتراوح عددها ما بين 6 و 10 غدة. و يعد الخط البيكتيني نقطة انطلاق العدوى عبر قنوات النسور.

و بالإضافة الى تلك الغدد فهناك غدد أخرى تفرز المسك .glandes à musc تنتهي هده الغدد كذلك داخل قناة فتحة الشرج على المستوى الأسفل للخط البيكتيني.

اصابات فتحة الشرج و منطقتها:

تنقسم الإصابات التقيحية لفتحة الشرج و منطقته الى :

1- النواسير الشرجية fistules anales

2- التقيحات المنعدمة الارتباط بفتحة الشرج و المستقيم

3- الشقق و ضمنها الشق المعفن

4- تقيحات ناجمة عن المنطقة التي تعلو فضاء الشرج

تعريف ناسور فتحة الشرج:
ينسب الناسور الى فتحة الشرج لكونه ينطلق دائما من الخط البيكتيني الذي يحتضن غدد هيرمان و ديسفوسس و حيث تنشا العدوى فتتسرب الى مناطق أخرى عبر قنوات تلك الغدد. و القادة: لا يوجد ناسور بدون فتحة أولية داخل فوهة الشرج على مستوى الخط البيكتيني. و خلاصة القول: ليس هناك ناسور أغور، لأن كل ناسور يعد متكاملا. فالفتحة الداخلية موجودة دائما، أما انعدام الفتحة الخارجية، في بعض الأحيان، فهو ظاهرة مؤقتة لا غير. و ذلك حينما يكون الناسور لا زال في طريق النضج و التكون. و تقع الفتحة الداخلية في المنطقة الخلفية للشرج بسبة 75 في المائة تقريبا.

و حسب قاعة كود سول loi de good sall ، بمعرفة موقع الفتحة الخارجية للناسور يمكن التكهن لتحديد موقع الفتحة الداخلية:إن الفتحة الناسورية الخارجي و المتمركزة في المنطقة الأمامية للشرج، تعبر طريقا مباشرا ، أما الفتحة الخارجية التي أخد المربع الخلفي كمقر لها، فتسلك سبيلا منحرفا لتنفتح قرابة الخط الخلفي الوسط.

ترتيب النواسير:

تعد النواسير الأكثر شيوعا بالنسبة لإصابات الشرج. و تتعدد أنواعها وفق المسالك التي تتهجها، و حسب العلاقات التي تختارها مع العضلات العاصرة.

تنقسم النواسير الى ثلاثة أنواع :

1- النواسير العابرة للعضلة العاصرة fistules anales trans-sphinctériennes

2- النواسير fistules anales supra-sphinctériennes

3- النواسير المنفردة التي تنشأ داخل جدار المستقيم fistules anales intra-murales endo-rectales isolée

ينقسم النوع الأول بدوره الى قسمين:

1- الناسور العابر للعضلة العاصرة من جزئها الأسفل fistules anales trans-sphinctériennes inférieures

2- الناسور العابر للعضلة العاصرة من جزئها الأعلى fistules anales supra-sphinctériennes

قد يحدث أن يعقم الناسور بترددات diverticules intra-muraux تتكاثر حسب امتداد طريق الناسور و تتمركز في جداره لتعبر الى الفضاء الفارق بين العضلتين العاصرتين أو تمتد الى العضلة الرافعة لفوهة الشرج diverticule sur- lévatory أو الى الفضاء العلوي للمستقيم espace pelvi-rectal supérieur.

و جدير بالذكر و جود ترددات نادرة تتكون تحت العضلات العارضة diverticules sous les transverses.

و هناك نوع آخر من النواسير الجانبية المتمركزة في المنطقة الخلفية للشرج والتي تأخذ شكل حداء الحصان fistules en fer à cheval les ممتدة من جهة الى أخرى.

و يصبح الناسور ثنائيا أو ثلاثياو يأخذ شكلy حينما ينتشر من جهة الى أخرى فيالمنطقة الأمامية للشرج.

و قد يصبح الناسور خارجا عن العضلات العاصرة كما انه قد ينجم عن تعدد العمليات الجراحية les fistules poly opérées.

الاصابات الغير مرتبطة بالشرج و المستقيم:تنقسم الى نوعين:

1- تجويف البيلونيدل kyste pilonidal

2- داء فيرناي maladie de verneuil

يصيب تجويف البيلونيدل البالغين من الشبان و يتمركز في الجزء الخلفي و الأوسط من منطقة الشرج région sacro-coccygienne بعيدا عن الفتحة و نادرا ما يكون موقعه أماميا أو وسطيا. و ليس له في كل الحالات أي اتصال بفوهة الشرج.

أما داء فيرناي فهو داء مزمن، يصيب كذلك، الشبان من الأشخاص، و يتبلور بوجود عقد صلبة، تحت الجلد، تتحرك أثناء اللمس، و قد تلف منطقة الشرج برمتها .

اكياس الحوضles kystes périnéaux:

إصابات كيسية لا علاقة لها بداء فيرناي أو تجويف بيلونيدل. لغدد المفرزة للمسكglandes à musc :

يكون الكشف غير سهل و ينتم بوجود قطرة قيح في فوهة الشرج على مستوى نقطة 5 و 7 حسب، فحص المصاب و هو راكع en position de génu-pectorale

خراج الشرج abcès anal الناجم على آثار العمليات الجراحية و الذي كثيرا ما يصادف بعد عملية الابيوزوطومي épisiotomie أثناء الولادة.

اصابات الشرج ذات العلاقة بالدم:منها إصابات و سرطان العظامostéosarcome و داء لسل و التهاب منطقة الحوض بجراثيم مختلفة .

وهناك إصابات متعددة و غير معروفة قد تكون لها علاقة بغدة البروستاتا glande prostatique أو غدة بار تولين glande de bartholin أو إصابات لها ارتباط بترددات القولون الهابط diverticules du colon sigmoïde أو داء لكروهن maladie de crohn .

الشقق المعفنةfissures infectées:يشتمل الشق على قرحة تتمركز بين ثنايا فوهة الشرج في جزءها الخلفي. و تعرف الإصابة باندلاع الم حاد أثناء التبرز متعاقبا بفترة راحة متبوعة هي الأخرى بألم احد من الألم الأولمصحوبا بتقلص العضلة العاصرة.

اصابات منطقة ما فوق منطقة فتحة الشرج suppurations d"origine sus :analeداء الكزوهن الذي يصيب منطقتي الشرج و المستقيم غير أن ناسوره يختلف عن ناسور فتحة الشرج ، لأنه لا ينطلق من الخط البيكتيني، بل يعلوه في أغلبية الحالات. و نادرا ما يخرج من أسفله. و تكون الفتحة الخارجية بعيدة عن فوهة الشرج. و تختلف افرازاتها عن غيرها بكونها غير تقيحية . و يعد هدا النوع من النواسير معطبا للعضلة العاصرة ، و علاجه يكون مخيبا للآمال في أكثر من مرة.

و جدير استدراج نواسير أخرى و ضمنها:

الناسور الرابط بين المستقيم و الفرج، و ناسور السرطان، دو النوع الكولويدي colloideفي أكثر من مرة، ثم ناسور الخراج الناجم عن أجسام أجنبية كعظام السمك أو عظام الأرانب أو أسنان المشط أو الأعشاب و اللائحة طويلة...و الناسور الناشئ عن حقن العلاج السكليروزي
injections sclérosantes.