حكة الشرج عند الاطفال والكبار ملف كامل

ان تشخيص آفات الشرج و العجان ( و التي هي اضطرابات عرضية ) يمكن أن يتم عادة بالقصة السريرية فقط . و تتضمن الأعراض المعتادة الناجمة عن هذه الآفات ما يلي :
. نزف أحمر فاتح .
. ألم شرجي .
. تلوث على الملابس الداخلية .
. حس حكة أو حرق حول الشرج .
. تبارز كتل من فوهة الشرج .
الآفات التي تسبب أعراضا" شرجية :
و تتضمن :
1. البواسير : تبارزات ممتلئة بالدم تبرز من فوهة الشرج .
و تشمل الأعراض :
.النزف : هو العرض الأكثر شيوعا" و يحدث عندما تبرز الوسادات الوعائية الموجودة تحت بطانة القناة الشرجية العلوية ، هذه الوسادة تحتقن بسبب ضغط ألياف المعصرة الشرجية الباطنة . يؤدي الاحتقان الإضافي و التخريش أثناء مرور البراز إلى نزف هذه الوسادات ، و غالبا" ما يكون هذا النزف غزيرا" . يؤدي الاحتقان المزمن أيضا" إلى ضخامة هذه الوسادات . و حالما تعود هذه الوسادات الوعائية إلى داخل القناة الشرجية ( كما يحدث مع تقبض الألياف العضلية و المرنة الطبيعية لتحت المخاطية ) ، يتوقف النزف .
.التورمات التي تبرز من داخل القناة الشرجية : و هي العرض الثاني من حيث الشيوع للبواسير و يصنف عادة إلى درجة 1 أو 2 أو 3 .
. التورم الخارجي المتخثر : و هو واحد من أكثر التظاهرات الحادة شيوعا" في البواسير ، ينجم عن تشكل خثار في أحد الكييسات الوريدية الخارجية في الجزء الخارجي من القناة الشرجية . يطلق عليه أحيانا" ( و بشكل خاطئ ) تسمية الورم الدموي حول الشرج . يؤدي هذا الخثار إلى ظهور تورم ممض قاسي مزرق يزول تلقائيا" خلال 10 أيام أو أكثر . سببه غير معروف .
2. الشق الشرجي : هو تشقق في البشرة الشرجية يمتد من الخط المسنن للخارج ، و غالبا" ما يترافق مع ثنية جلدية متوذمة على حافته الخارجية ( الثلمة الحارسة ) . عند مرضى الشق الشرجي المزمن يمكن أن نشاهد أحيانا" الألياف الدائرية للقسم السفلي من المعصرة الشرجية الباطنة في عمق الشق . يحدث الشق الشرجي في الخط المتوسط ، و عادة ما يكون في الخلف . و إن شوهد في مكان آخر ، قد لا يكون شق شرجي حقيقي ، بل قرحة شرجية . عادة ما يكون الشق الشرجي مؤلم بشدة خلال التغوط و لفترة 1 – 2 ساعة بعده . أحيانا" قد يكون الألم خفيفا" نسبيا" خلال مرور البراز لكنه يحدث بشكل شديد بعده و يستمر لأكثر من ساعتين ( غالبا" بسبب تشنج المعصرة ) .
3. القرحات المزمنة المتعددة أو الجانبية : أقل شيوعا" ، و تشاهد عند مرضى داء كرون و التدرن . و تكون القرحات المؤلمة الهادمة أحيانا" تظاهرات لإفرنجي بدئي ( خاصة عند مثيلي الجنس الذكور ) .
4. الخراجات و النواسير : تكون الخراجات حول الشرج عادة مؤلمة بشدة و لا تشخص إلا بعد مرور 2 – 3 أيام على بدء الألم بسبب أن القيح يكون بطيئا" في خلق طريقه نحو الجلد . يبدأ الخراج عادة بشكل التهاب في إحدى الغدد الشرجية التي تنفتح ضمن القناة الشرجية فوق الخط المسنن مباشرة . تبدأ الغدد المصابة بالانتان عادة ضمن المعصرة الشرجية ، لكنها قد تشق طريقها بين المعصرة الباطنة و الظاهرة . يؤدي الألم الناجم عن الخراج إلى إحداث تشنج في العضلة المعصرة بحيث أن القيح يشق طريقه للأعلى و الأسفل . أحيانا" ، يمكن للقيح الناجم عن خراج خلف الخط المتوسط أن يشق طريقه حول فوهة الشرج ، و هكذا يصبح الخراج أحادي أو ثنائي الجانب ( بشكل حدوة الحصان ) . ينجم الناسور عن خراج أصبح ينز للخارج مع بقاء اتصاله مع الغدة الشرجية الأصلية . و عادة ما يكون هذا المنشأ فوق نقطة الاستمساك الشرجي ، مما يؤدي إلى إحداث طريق ينز و يتلوث بشكل دائم .
5. التهاب الجلد حول الشرج : إن إصابة الجلد العجاني حول الشرج بالانتان أو الالتهاب تؤدي إلى إحساس بالحكة أو بالحرق . و تشمل العوامل المؤهبة كلا" من :
. التلوث بالبراز طويل الأمد ( مجتمعات فقيرة صحيا" ) .
. حساسية جلدية ( غالبا" ما تترافق مع آفات جلدية في أماكن أخرى من الجسم ) .
. الرض الناجم عن الحك المستمر .
.تطبيق مركبات عالية التحسس ( خاصة المخدرات الموضعية ) .
. آفة شرجية مرافقة ، مثل البواسير أو الشقوق الشرجية أو النواسير الشرجية .
6. الخباثات : يمكن للسرطانة المستقيمية المنخفضة أن تنمو للأسفل لتصيب الشرج ، و عادة ما تكون أعراضها قليلة حتى مرحلة متقدمة من المرض .
تتضمن الخباثات الأخرى الأقل شيوعا" كلا" من السرطانة شائكة الخلايا و الميلانوما الخبيثة للشرج . عادة ما تكون السرطانة شائكة الخلايا مؤلمة في مرحلة باكرة و قد يلتبس تشخيصها مع بواسير أو شق شرجي . لذلك فإن حالات الألم الشرجي المزمن عند المسنات يجب أن تستدعي إجراء فحص تحت التخدير العام مع أخذ خزعة .
7. الديدان :تشكل الديدان الشريطية القسم الأكبر من الطفيليات التي تعطي أعراضا" شرجية ، خاصة الحكة .
8. الثأليل الشرجية : ( اللقمومة المؤنفة ) تنجم عن الفيروسات الحليمومية . إن الثأليل الشرجية تنتقل عادة عن طريق التماس الصميمي ( و ليس بالضرورة عند مثليي الجنس ) .
9. الهبوط و عدم الاستمساك :عند المرضى المصابين بدرجة شديدة من البواسير ( بواسير درجة 3 ) ، يمكن لهبوط الغشاء المخاطي أن يعطي منظرا" شبيها" بالهبوط المستقيمي كامل السماكة ( prociedentia ) . لكن في البواسير المتدلية ، لا يمكن للفاحص إدخال إصبعه بين الهبوط و بين المعصرة الشرجية .
إن الهبوط الحقيقي يعتبر شائعا" نسبيا" في الطفولة و يترافق عادة مع الإمساك . و عادة ما يحتاج إلى القليل من المعالجة و يميل لأن يتراجع لوحده حالما يزول الإمساك . أما الهبوط المستقيمي فيعتبر شائعا" عند المسنين و غالبا" ما يترافق مع عدم الاستمساك . ينجم التدلي جزئيا" عن ضعف المعصرة و جزئيا" عن ارتخاء النسيج الجانبي الداعم للمستقيم .
يمكن للتسريب عبر الشرج و عدم الاستمساك أن ينجم عن العضلة المعصرة للشرج أو تعصيبها الذي يصاب بالضرر بسبب رضي أو مرضي . و يكون عدم الاستمساك المستمر منذ الطفولة عادة ناجما" عن آفة خلقية . إن الرض المباشر على الشرج نادر نسبيا" ، لكنه قد ينجم عن تداخل جراحي ( معالجة غير مناسبة لعدم انثقاب شرج / بضع الفرج أثناء الولادة / ترك ناسور شرجي عميق مفتوحا" أو المعالجة العنيفة لداء باسوري عبر التوسيع اليدوي للشرج ) . أما الاضطرابات العصبية التي تسبب عدم الاستمساك فتتضمن الداء المزيل للنخاعين و عدم الاستمساك مجهول السبب عند المسنين .
تقييم الأعراض الشرجية :
1. القصة المرضية :إن السبب الأساسي في الصعوبات التي ترافق تشخيص آفات الشرج هي خجل المرضى في وصف أعراضهم بشكل مفصل . فالطبيب يجب أن لا يقبل وصف المريض لشكواه على أنها بروزات كروية ، بل يجب أن يحصل على وصف دقيق للأعراض ، حيث أن النزف الشرجي قد غالبا" ما ينجم عن البواسير ، لكنه قد يكون أيضا" مؤشرا" لتنشؤ قاصي في الأمعاء الغليظة .
يشكو مرضى البواسير الداخلية من أنهم يشاهدون دما" أحمر ناصع يتساقط بعد مرور بارز طبيعي غير مصبوغ بالدم . و يتوقف النزف حالما يعود البروز إلى داخل القناة الشرجية و تتقلص المعصرة الشرجية .
إن النزف نادرا" ما يتساقط في الشق الشرجي و عادة ما يترافق مع ألم شديد موضع خلال التغوط . و يكون الدم أيضا" أحمر ناصع ، لكنه لا يظهر عادة إلا على ورق المحارم . و نادرا" ما يحدث الألم في الشق الشرجي عفويا" . و حتى لو استمر الألم لحوالي 1 – 2 ساعة ، إلا أنه لا يعاود إلا عند التغوط التالي .
2. التظاهرات السريرية : يعتبر الفحص السريري الدقيق مع وجود إضاءة كافية أمرا" ضروريا" . و فقط بوجود إضاءة جيدة مع تبعيد حذر للإليتين يمكن أن يتم تقييم وجود التهاب جلد حول الشرج أو وجود فتحة لناسور داخلي . و يعتبر التأمل مع التقسيم الحذر لجلد الشرج الطريقة الأفضل لتقييم وجود شق شرجي .
يساعد جس جلد العجان في تقييم باسور خارجي متخثر ، و توضع منطقة المضض الأقصى في خراج حول الشرج ، و اتجاه مسير ناسور . إن الإصبع المحاطة بمزلق جيد أكثر حساسية من الإصبع الجاف .
يمكن مشاهدة الديدان الشريطية على سطح البراز الحديث ، و يمكن رؤيتها بسهولة على سطح البراز في المستقيم أثناء تنظير السين . و يمكن تمييز البيوض نسيجيا" في عينة من البراز .
3. التنظير : و يتضمن :
. تنظير الشرج ( تنظير المستقيم ) : و يستخدم أداة طولها 4 سم مع منبع ضوئي و ذات نهاية مفتوحة ، هذه النهاية يمكن أن تكون مستقيمة ( للتأمل التشخيصي للقناة الشرجية ) أو منحنية ( و التي تسمح لجزء من القناة الشرجية العلوية أن تتدلى إلى نهاية الأداة ) . و يعتبر هذا الجهاز مفيدا" في معالجة البواسير الداخلية عبر الحقن أو التخثير الضوئي .
. تنظير المستقيم ( تنظير السين ) : و يستخدم أداة طولها 25 سم صلبة مع منبع ضوئي و نافذة لشفط الهواء في النهاية ، مع تكبير قليل للصورة . يستخدم في نفخ المستقيم بحيث يستخدم هذا المنظار في المادة البرازية و الصمامات الشرجية.
. تنظير السين المرن ( تنظير الكولون ) : لا يستخدم بشكل شائع في تشخيص الآفات الشرجية و العجانية ، لكن يجب اللجوء إليه طالما هنالك شكوى نزف مستقيمي . أحيانا" يكون الاقتصار على تنظير السين و المستقيم في التشخيص أمرا" عمليا" ، لكن يجب الانتباه إلى أن السرطان السينية يمكن أن تكون ترافق آفة شرجية أو مستقيمية .
4. الاستقصاءات الأخرى : هنالك استقصاءات نوعية تكون مطلوبة عندما تتضمن الأعراض الزحير الشرجي أو عدم الاستمساك أو الهبوط . و تتضمن هذه الاستقصاءات قياسات الضغط في المصرة الشرجية ( و فيها يتم قياس قوة المعصرة الشرجية الباطنة باستخدام أنبوب مفتوح النهاية أو بالون صغير ) . و هنالك تزايد مستمر في استخدام التصوير بالإيكو عبر الشرج و المرنان الحوضي لتحديد مدى و عمق انتشار الأورام و تفرعات البؤر الإنتانية .
المعالجة :
تقوم المعالجة بشكل أساسي على التشخيص ، لكنها أيضا" تعتمد على الأعراض .
1. البواسير : و تشمل المعالجة :
. المعالجة الطبية : تشمل طرق للسيطرة على الشد أثناء التبرز . ينصح المرضى بتناول عوامل تزيد حجم البراز و تطريه مثل الخضروات و الفاكهة ، و يمكن أن تدعم بإضافة الملح المسهل لمنع فرط التجفف في البراز . كذلك ينصحون بعدم تأجيل التغوط عند الحاجة ، و بعدم اللجوء إلى الشد أثناء التغوط و عد محاولة تمرير القطعة الأخيرة من البراز . هذه النصائح يمكن أن تسيطر على الأعراض في أكثر من 50 % من المرضى في المراحل الباكرة للبواسير .
إن الاستخدامات الموضعية للمغاطس منتشرة بشكل واسع سواء" من قبل الأطباء أو من قبل المريض نفسه . و العديد من المرضى يؤكدون أن هذه الاستخدامات الموضعية أدت إلى شفاء البواسير لديهم ، لكن من الصعب جدا" فهم الآلية الدوائية لحدوث ذلك . و يعتبر الاستخدام الأساسي لها هو ترطيب البواسير الداخلية الهابطة أو الثنيات الجلدية , و بالتالي تمنع ألمها أثناء المشي .
. المعالجة المحافظة : تقوم المعالجة المحافظة للبواسير الداخلية على أساسية تثبيت ( تصليب ) النسيج الباسوري الوعائي ضمن القناة الشرجية لمنعه من الهبوط عبر الشرج ، أو منع المخاطية المنسدلة الهابطة من الانعقال و الاحتقان بالمعصرة الشرجية الباطنة البعيدة .
و ندرس :
1. تثبيت المخاطية : إن الحقن الخلالي للفينول الممدد بالزيت يعتبر عملية سهلة و غير مؤلمة إذا تم الحقن ضمن قاعدة الباسور بشكل أكيد . و يجب استخدام إبرة خاصة لتجنب خطورة الحقن بالعمق بشكل زائد ، خاصة للأمام حيث يمكن أن تتم إصابة البروستات أو المهبل .
يمكن إجراء تثبيت المخاطية أيضا" عبر شد المخاطية عند قاعدة الباسور باستخدام ربطة مطاطية مرنة أو عبر تخريبها بواسطة ربطة مخربة أو تخثير أو تجميد لدرجة – 80 درجة مئوية . و يعتبر استخدام الربطة المطاطية الطريقة الأكثر فعالية و الأكثر فائدة عند كبار السن ذوي المخاطية المترهلة . أما عند المرضى الأصغر سنا" ، فيمكن للربط أن يسبب ألما" و نزف تاليا" قد يحدث لدى 1 % من المرضى . يحدث التخثير الضوئي ألما" أقل و لا يسبب حدوث نزف تالي . لذلك يعتبر الطريقة الأبسط في علاج البواسير درجة 1 و 2 ، خاصة عند صغار السن ، وذلك بسبب سرعتها و بساطتها و خلوها من الاختلاطات . يمكن تخثير قاعدة جميع البواسير الأساسية في الجلسة العلاجية الأولى . و يحتاج حوالي 20 % من المرضى إلى معالجة إضافية تجرى عادة بعد 6 – 8 أسابيع ، حالما يزول التورم الناجم عن الحرق البدئي .
و من الهام جدا" هنا تذكر أنه في حال كانت الشكوى هي النزف المستقيمي و أظهر التشخيص وجود بواسير داخلية ، يجب إعادة تقييم المريض في حال عدم السيطرة على النزف ، حيث يمكن اكتشاف بوليب أو سرطانة على مستوى أعلى في الأمعاء الغليظة .
2. منع الاحتقان :يمكن منع حدوث احتقان الوسادة الوعائية الهابطة ( الناجم عن نهاية سفلية متقلصة للمعصرة الداخلية ) إما عبر تمطيط الشرج يدويا" ( و يسمى أحيانا" بشكل غير مناسب التوسيع اليدوي ) ، أو عبر قص الأجزاء السطحية من المعصرة الداخلية في الحافة الجانبية ( الساعة 3 ) للقناة الشرجية . و بكلتي الحالتين يمكن أن ينجم عن ذلك عدم استمساك بالشرج .
. المعالجة الجراحية الجذرية : إن حوالي 20 % من مرضى البواسير الذين يراجعون العيادة الجراحية يحتاجون لتداخل جراحي لاستئصال البواسير . تعتبر عملية استئصال البواسير عملية فعالة عند كبار السن مع معصرات ضعيفة و الذين يكون الألم لديهم أقل بعد الجراحة . كذلك ينصح بالجراحة للمرضى صغار السن ذوي البواسير الكبيرة التي تستمر بالظهور رغم محاولات العلاج المحافظ . و يبقى هنالك احتمال هنا لحدوث عدم الاستمساك .
يمكن لعملية استئصال البواسير أن تكون مفتوحة ( حين يترك الجرح مفتوحا" ليندمل بالتحبب ) أو مغلقة ( عندما يتم شق البشرة الشرجية و إجراء بعض التسليخ تحت المخاطية و من ثم خياطة الجروح ) . يوجد حاليا" مناصرين ينادون باستخدام اللازر في تخريب البواسير بسبب نتائجه الأفضل . و في بريننغهام الإنكليزية ، تمت مقارنة نتائج استخدام اللازر مقابل استخدام التقليدي في استئصال البواسير ، و تبين أن الفعالية متساوية . لكن يبدو أن استخدام يسبب ألما" أقل بعد الجراحة و يمكن للمريض أن يبقى ليوم واحد في المشفى بعد الجراحة . و حيث أن أرخص من المعالجة باللازر ، لذلك يعتبر اليوم خيارنا الأفضل في استئصال البواسير . لا توجد حاجة للربط أو الخياطة ، و تكون الجروح جافة في نهاية العمل الجراحي بحيث لا يكون هنالك حاجة لدكة أو ضماد بعد الجراحة .-
حكة الشرج عند الاطفال
هو ظاهرة هرش منطقة الشرج عند الطفل واحيانا يصاحبه الم وانزعاج ،تزداد شدة الحكة ليلا غالبا خاصة خلال نوم الطفل وتسبب له الهيوجة والبكاء مع ميول لحكة المنطقة الشرجية
نسبة الانشار : اكثر شيوعا عند الطفلا في سن الروضة وسنوات المدرسة الاولى
اسباب الحكة الشرجية عند الاطفال:
الاكثر شيوعا الاصابة بالديدان الدبوسية الخيطية حيث تكثر نسبة اصابة الاطفال في عمر الروضة والمدرسة بواسطة تلوث الايدي حيث تنتقل الاصابة عن طريق الايدي الملوثة او الطعام الموث ببيض الديدن الخيطية وتنتقل عبر الفم والامعاء وتسكن منطقة المستقيم من الامعاء،تخرج الاناث منها ليلا لتضع بيضها خارج فتحة الشرج ووجودها يسبب الحكة والهرش ويتبع الهرش تقرحات منطقة ما حول الشرج
اسباب اخرى مثل زيادة الرطوبة والبلل لمنطقة ما حول الشرج
ملابس ضيقة،صوفية او غير نظيفة
التهاب جلد ما حول الشرج بالفطريات(الكانديدا) تؤدي الى تهيج الجلدما حول فتحة الشرج
حساسية الحلد او الاكسيما وغالابا على المنظفات مثل بعض انواع الصابون
بعض انواع مرض الصدفية يؤدي الى اصابة الجلد ما حول الشرج
الاصابة بالتقرحات والبواصير
تعقيدات الحكة الشرجية:
الحكة الشرجية هي عرض وليس مرضا وقد تكون احيانا عرضا لامراض اخرى وخاصة عند الكبار حيث تصاحب بعض الامراض مثل الباصور
عند الاناث من الاطفال تؤدي الى حكة منطقة الفرج او العجانية بسبب انتقال العدوى لقرب المنطقتين وقد يتبع التهاب الاحليل نتيجة الهرش مع تبول ليلي
الاعراض:
هي الحكة مع هيوجة وانزعاج وخاصة خلال نوم الطفل وقد يصبها الم وتقرحات
عند الاناث كما هو مذكور اعلاه
الوقاية:
النظافة الشخصية للطفل وقص الاظافر
الحفاظ على منطقة الشرج جافة ونظيفة
ادوية طاردة للديدان الخيطية باشراف الطبيب
البسة داخلية قطنية وناعمة للطفل