أمراض الموثة prostatic disease

فرط التنسج الموثي الحميد benign prostatic hyperplasia:
بدءً من عمر 40 سنة يبدأ حجم الموثة بالازدياد بمعدل 2.4 سم3 كل سنة تقريباً. تبدأ هذه العملية من المنطقة المركزية حول الإحليل وتشمل كلاً من النسيج الغدي والسدوي (اللحمي) معاً ولكن بدرجات مختلفة. تشيع الأعراض المرافقة لهذا المرض بدءً من عمر 60 سنة، وإن حوالي 50% من الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 80 سنة ستظهر لديهم أعراض بولية سفلية مترافقة مع فرط تنسج موثي حميد (bph).
a. المظاهر السريرية:
تنجم الأعراض الأولية لفرط التنسج الموثي الحميد عن انسداد الإحليل بالموثة المتضخمة، وهي تشمل كلاً من التردد البولي والجريان البولي المطول والضعيف والإحساس بعدم إفراغ المثانة بشكل كامل. أما الأعراض الثانوية (التخريشية) فتشمل تعدد البيلات والإلحاح البولي والسلس الإلحاحي وهي كلها أعراض ليست نوعية أو خاصة بهذه الحالة.
قد يراجع المرضى بصورة سريرية أكثر دراماتيكية باحتباس بولي حاد حيث يفقد المريض وبشكل مفاجئ قدرته على التبول وتصبح مثانته ممتلئة ومؤلمة. تتحرض هذه الحالة غالباً بتناول الكحول بشكل مفرط أو بالإمساك أو بالإنتان الموثي. هذه الحالة إسعافية حيث يجب إفراغ المثانة بواسطة القثطرة لإزالة الاحتباس البولي. في حالة الاحتباس المزمن تتمدد المثانة ببطء نتيجة عدم إفراغها الكامل خلال فترات طويلة من الزمن. تتظاهر هذه الحالة بتمدد المثانة دون وجود ألم ما، ولكنها قد تؤدي لتوليد ضغط راجع على الكلى لفترة طويلة من الزمن مما يؤدي بدوره لاستسقاء الحالبين والكليتين وبالتالي تطور القصور الكلوي. كذلك قد يصاب مريض الاحتباس المزمن باحتباسٍ حاد لتسمى الحالة (بالاحتباس الحاد على المزمن). يجب تدبير مثل هؤلاء المرضى بحذر شديد بسبب إصابتهم بالقصور الكلوي.
b. الاستقصاءات:
وضع مقياس خاص يعطي للأعراض الموثية نقاط معينة، يعرف باسم المقياس العالمي للأعراض الموثية (ipss، انظر الجدول 39) والذي يفيد كنقطة ارتكاز جيدة لتقييم المشاكل البولية. فبعد تحديد عدد النقاط الأولية (القاعدية) التي أحرزها المريض يمكن معرفة مدى تحسن حالته أو تدهورها في الزيارات اللاحقة اعتماداً على تغير عددها.
يقاس معدل الجريان بدقة بواسطة مقياس الجريان، ويمكن تخمين حجم الموثة بالمس الشرجي أو بشكل أكثر دقة بواسطة التصوير بأمواج فوق الصوت عبر المستقيم (trus). يتم تقييم الانسداد بواسطة الاختبارات البولية الديناميكية فقط.
الجدول 39: مقياس الأعراض الموثية العالمي (ipss): مثال عملي لمريض لديه أعراض متوسطة الشدة.
ipss
لا يوجد على الإطلاق
أقل من خُمسِ المرات
أقل من نصف المرات
حوالي نصف المرات
أكثر من نصف المرات
دائماً تقريباً
علاماتك
الكبسstraining:
0
1
(2)
3
4
5

ضعف التدفق البولي:
0
1
(2)
3
4
5

التقطع البولي:
0
1
(2)
3
4
5

الإفراغ غير الكامل:
0
1
(2)
3
4
5

التكرار البولي:
0
1
(2)
3
4
5

الإلحاح البولي:
0
1
(2)
3
4
5

البيلة الليلية (عدد المرات كل ليلة):
0
(1)
2
3
4
5

العلامات الكلية:
13
نوعية الحياة:
مبهجة
سارة
مقنعة
مختلطة
غير مقنعة
غير سعيدة
مزعجة

0
1
2
(3)
4
5
6
التصنيف المعتمد على النقاط: 0-7 أعراض خفيفة، 8-19 نقطة أعراض متوسطة، 20-35 نقطة أعراض شديدة.
c. التدبير:
يمكن تدبير الأعراض الخفيفة إلى المتوسطة الشدة دوائياً (انظر ebm panel والجدول 40). تنقص حاصرات المستقبلات ألفا الودية (مثل الفوزوسين، تامسيولوسين) مقوية الموثة وبالتالي فهي تخفف شدة الانسداد. يوقف محضر فيناستيريد (مثبط خميرة 5 ألفا- ريدوكتاز) تحول التستوستيرون إلى ثنائي هيدروتستوستيرون في الموثة مما يؤدي لتضاؤل حجمها. تحتاج الأعراض الشديدة لاستئصال جراحي للنسيج الموثي الساد للإحليل.
حالياً لا يزال استئصال الموثة عبر الإحليل (turp) المقاربة الجراحية الذهبية المتبعة، ولكن استئصال الموثة بواسطة حزمة صغيرة من أشعة الليزر يبدو فعالاً كالاستئصال الجراحي ولكن اختلاطاته أقل. حالياً نادراً ما يلجأ للجراحة المفتوحة إلا في حال كانت الضخامة الموثية شديدة جداً (كان حجم الموثة يزيد عن 100 سم3). إن المعالجة الحرارية القائمة على تسخين الموثة بأمواج صغيرة ذات تردد راديوي عبر قثطرة إحليلية، إن هذه المعالجة أفضل من الأدوية بقليل ولكنها قد تستطب عند المريض غير المناسب للجراحة.

ebm



فرط التنسج الموثي الحميد: دور المعالجة الدوائية:
تؤدي المعالجة بحاصرات المستقبلات الودية a إلى ارتخاء الموثة وإلى حدوث تحسن سريع في الجريان البولي عند 60-70% من المرضى. يسبب محضر فيناستيريد (مثبط لخميرة 5 a ريدوكتاز) ضموراً بطيئاً للغدة الموثية المتضخمة مع تحسن الأعراض.
الجدول 40: علاج فرط التنسج الموثي الحميد.
العلاج الدوائي:
. حجم الموثة أقل من 40سم3: حاصرات المستقبلات الودية ألفا.
. حجم الموثة أكثر من 40سم3: فيناستيريد (مثبط لخميرة 5 ألفا ريدوكتاز).
التداخل اللاجراحي:
. العلاج الحراري.
العلاج الجراحي:
. استئصال الموثة عبر الإحليل.
. استئصال الموثة بالليزر.
. استئصال الموثة المفتوح.
ii. أورام الموثة prostate tumours:
إن سرطان الموثة شائع في أوربا الشمالية والولايات المتحدة (ولاسيما بين رجال العرق الأسود) ولكنه نادر في الصين واليابان. أما في المملكة المتحدة فهو يشكل ثالث أشيع خباثة عند الذكور، حيث يحدث بنسبة 50 حالة لكل 100000 مواطن مع زيادة في تواتره. وهو يعد السبب الثاني الأشيع للموت الناجم عن السرطان فيها. نادراً ما يحدث قبل سن الخمسين عاماً ومن غير الشائع حدوثه قبل سن الستين. متوسط العمر عند ظهوره 70 عاماً، سببه غير معروف.
تنشأ سرطانات الموثة ضمن المنطقة المحيطية منها وكلها تكون (غالباً) كارسينومات. ينتشر إلى العقد اللمفية الحوضية بشكل باكر، ومن الشائع وجود نقائل منه إلى العظام ولاسيما العمود القطني والحوض. يعد المستضد الموثي النوعي (psa) واسماً ورمياً جيداً لكشف هذه الخباثة، حيث أن 40% من المرضى الذين يزيد تركيز هذا المستضد في المصل لديهم من 4 نانوغرام/مل يظهر لديهم سرطان موثي بالخزعة. أدى هذا إلى إدخال برامج مسح شاملة ولاسيما في الولايات المتحدة، رغم عدم وجود الأدلة الكافية على جدواها.
a. المظاهر السريرية:
يراجع معظم المرضى بأعراض بولية سفلية لايمكن تمييزها عن أعراض فرط التنسج الموثي الحميد. إن الأعراض والعلامات الناجمة عن النقائل أقل شيوعاً بكثير وهي تشمل ألم أسفل الظهر ونقص الوزن وفقر الدم وانسداد الحالبين. بالمس الشرجي نلاحظ أن الموثة عقيدية وذات قساوة حجرية وقد يغيب الثلم الناصف أحياناً. على كل حال فإن 10-15% من الأورام تكون غير مجسوسة.
b. الاستقصاءات:
بما أن معظم المرضى يراجعون بانسداد مخرج السبيل البولي لذلك يجب إجراء تصوير بأمواج فوق الصوت وقياس تركيز الكرياتينين لتقييم السبيل البولي. يمكن لصورة الأشعة البسيطة للحوض والعمود القطني (للبحث عن سبب ألم الظهر) أن تُظهر نقائل عظمية مصلبة كعلامة أولى على الخباثة الموثية.
يؤكد التشخيص (عند إمكانية ذلك) بالخزعة بالإبرة الموجهة عادة بالتصوير بأمواج فوق الصوت عبر المستقيم (انظر الشكل 42)، أو بالفحص النسجي للنسيج المستأصل تنظيراً إذا تم الاستئصال لضرورة تخفيف انسداد مخرج البول.
تقيم النقائل البعيدة بتصوير العظام بقبط النظير المشع (ومضان العظام)، ولكن التراكيز المصلية المرتفعة من المستضد الموثي النوعي ( 100 نانوغرام/مل) تشير دائماً (بشكل غالب) لوجود نقائل عظمية بعيدة. كذلك فإن معايرة هذا المستضد تفيد في مراقبة الاستجابة للعلاج ومراقبة ترقي المرض.
الشكل 42: فوق الصوت للبروستات المجرى عبر المستقيم trus والخزعة بالإبرة. المسح بفوق الصوت وحده لن يكشف
40% من السرطانات والخزعة ضرورية.
c. التدبير:
إن الورم المقتصر على الموثة (غير المنتشر) قابل للشفاء بشكل كبير إما باستئصال الموثة الجذري أو بالعلاج الشعاعي الجذري، ويجب التفكير بهذين الخيارين عند كل مريض يتوقع له أن يعيش 10 سنوات فما فوق. وإن اكتشاف بؤرة صغيرة من الورم صدفةً لدى استئصال الموثة بالتنظير عبر الإحليل لا يؤثر بشكل ملحوظ على مدة البقيا المتوقعة ولكنه يستدعي المتابعة فقط.
إن حوالي 50% من الرجال المصابين بسرطان الموثة ستكون لديهم نقائل ما عند تشخيص الحالة. وإن السرطان الموثي (مثل سرطان الثدي) حساس للعلاج الهرموني، ولذلك يعالج السرطان الموثي المتقدم موضعياً أو النقائل السرطانية الموثية، يعالجان بإحداث نضوب في أندروجين الجسم إما بالجراحة (باستئصال الخصيتين) أو بالأدوية المثبطة للأندروجين (الخيار الأشيع حالياً) (انظر ebm panel).
تؤثر الأدوية المضادة للأندروجين مثل محضر سيبروتيرون أسيتات بمنع ارتباط ثنائي هيدروتستوستيرون مع الخلايا الورمية وبالتالي الحيلولة دون نموها. تؤثر مماكبات (مشابهات) الهرمون المحرر للهرمون الملوتن (مثل محضر جوسيرلين) بالارتباط مع المستقبلات النخامية بشكل لاعكوس الأمر الذي يؤدي لارتفاع أولي في تركيز التستوستيرون والذي يتلوه انخفاض مديد فيه، ولذلك يجب أن تغطى الجرعة الأولى منه بمضاد أندروجين للحيلولة دون تضخم الورم.

ebm



السرطان الموثي: دور العلاج الهرموني في التدبير:
إن السرطان الموثي حساس للهرمونات، وإن إنقاص التركيز المصلي للتستوستيرون (بالإخصاء الجراحي أو الدوائي) يؤدي لظهور استجابة أولية إيجابية بمعدل 70%. وإن إحداث المزيد من هذا التخفيض في تركيز تستوستيرون المصل بحصار التستوستيرون الكظري (حصار أندروجيني أعظمي) يؤدي لزيادة طفيفة ولكنها مهمة في معدل البقيا ولكن مع حياة ذات نمط أسوأ.
لا تستجيب نسبة ضئيلة من المرضى للعلاج الهرموني، بينما يستجيب عدد أكبر لمدة 1-2 سنة ثم يتطور المرض لاحقاً. إن قيمة بقية الأوستروجينات أو البروجستيرونات محدودة، ولكن المعالجة الكيماوية بمحضر 5-فلورويوراسيل أوسيكلوفوسفاميد أو نتروجين الخردل قد تكون فعالة. إن المعالجة الشعاعية مفيدة لتدبير الألم العظمي الموضع. يمكن اللجوء للمعالجة الشعاعية لنصف الجسم أو بواسطة strontium89 كحلٍ تلطيفي في حال وجود ألم عظمي معمم شديد، ولكن مع ذلك تبقى المسكنات هي الحل الأساسي لإزالة الألم.
d. الإنذار:
إن معدل البقيا المتوقع لمريض اكتُشِفَ بالصدفة أن لديه كارسينوما بؤرية في الموثة مشابه لمعدل بقيا الناس العاديين. وتبلغ نسبة البقيا لمدة 10 سنوات 50% في حال كان الورم مقتصراً على الموثة، ولكنها تنخفض إلى 10% في حال وجود نقائل.