العلاج بالهرمونات الجنسيه للذكور والاناث

a. عند الذكور:
تستطب إعاضة التستوستيرون عند البالغين المصابين بقصور الغدد التناسلية للوقاية من تخلخل العظام واستعادة قوة العضلات والشبق. كذلك يستخدم التستوستيرون أيضاً في بعض الأحيان عند المراهقين الذين لديهم تأخر بالبلوغ. يظهر (الجدول 24) طرق إعطاء التستوستيرون.
الجدول 24: خيارات معالجة إعاضة الأندروجين.
المستحضر
الجرعة
طريق الإعطاء
التواتر
ملاحظات
إسترات التستوستيرون المخزن depot.
250-500 ملغ.
حقناً عضلياً.
كل 2-4 أسابيع.
يميل للتناقص تدريجياً قبل أن يحين موعد الجرعة التالية.
الرقعات (اللصاقات) عبر الأدمة.
5-10 ملغ.
على الجلد.
يومياً.
تعطي مستويات جائلة ثابتة من التستوستيرون لكن تبلغ نسبة حدوث فرط التحسس الجلدي 10%.
أنديكانوات التستوستيرون
40-120 ملغ.
فموياً.
كل 12 ساعة.
مستويات دموية مختلفة مع خطر خلل الوظيفة الكبدية.
غرسة التستوستيرون.
600-800 ملغ.
تحت الجلد.
كل 3-6 شهور.
فعالة لكن تسبب تندباً في مكان الغرس.
إن استقلاب التستوستيرون عند المرور الأول في الكبد فعال جداً لذلك فإن الجاهزية الحيوية bioavialability للمستحضرات الفموية ضعيفة. يمكن أن تعاير جرعات التستوستيرون الجهازي حسب الأعراض لأن مستويات التستوستيرون الجائل تتنوع بشكل كبير وبالتالي لا تعطي إلا دليلاً تقريبياً للجرعة.
ومن الحكمة تجنب إعطاء التستوستيرون عند الرجال المصابين بسرطانة البروستاتة المعتمدة على الأندروجين ولذلك يجب قياس المستضد النوعي للبروستاتة (psa) قبل وبعد عدة أسابيع من البدء بالمعالجة بالتستوستيرون عند الرجال فوق عمر 50 عاماً.
b. عند الإناث:
تستطب إعاضة الأستروجين عند النساء المصابات بمرض نخامي أو بالفشل المبيضي الباكر للوقاية من تخلخل العظام (راجع جدول ebm).

ebm



الإياس – استخدام معالجة الإعاضة الهرمونية hrt:
أظهرت التجارب العشوائية المحكمة rcts أن المعالجة التقليدية بالأستروجين (بالاشتراك مع البروجسترون عند النساء اللواتي لديهن رحم سليم) فعالة في الوقاية من فقد الكثافة المعدنية في العظم ومن الكسور الناجمة عن تخلخل العظام.
كما أن hrt تنقص أعراض الإياس، لكن أظهرت rcts أيضاً أن hrt المشتركة تزيد خطر سرطان الثدي وسرطان بطانة الرحم والداء القلبي الإكليلي والسكتة والانصمام الخثاري الوريدي.
إن المخاطر قليلة، فقد توقعت الدراسة التمهيدية حول صحة النساء أن الhrt المشتركة المستمرة لمدة 5 سنوات عند 10 آلاف امرأة غير منتقاة تتراوح أعمارهن بين 50-79 عاماً تؤدي إلى 8 حالات إضافية من سرطان الثدي و8 حالات إضافية من الصمة الرئوية و7 نوب إضافية من الداء القلبي الإكليلي و8 حالات إضافية من السكتة في حين تؤدي إلى الوقاية من 5 كسور في الورك و6 حالات من السرطان الكولوني المستقيمي.
تكون المعالجة عند الإناث قبل سن الإياس هي المعالجة الدورية بالأستروجين في الأيام 1-21 مع البروجسترون في الأيام 14-21. وأكثر الطرق الملائمة لإعطاء هذه المعالجة هي إعطاؤها على شكل حبوب منع الحمل الفموية.
إذا كانت التأثيرات الجانبية للأستروجين (احتباس السائل، كسب الوزن، فرط ضغط الدم، الخثار، القصة العائلية لسرطان الثدي) مقلقة فإن إعطاء جرعة فموية أخفض أو إعطاء معالجة الإعاضة الهرمونية hrt الدورية عبر الأدمة transdermal أمر مناسب.
إن معالجة الإعاضة الهرمونية hrt عند الإناث بعد الإياس فعالة لأعراض الإياس والوقاية من كسور تخلخل العظام (راجع جدول ebm). وتقترح الملاحظات الأولية أن hrt تقي من المرض القلبي الوعائي لكن التجارب العشوائية المحكمة أظهرت أن hrt المشتركة تزيد خطر الحوادث الإكليلية والسكتة.

ebm



الإياس – دور الرالوكسيفين:
أظهرت التجارب العشوائية المحكمة rcts أن الرالوكسيفين وهو معدِّل انتقائي لمستقبلة الأستروجين يمنع فقد الكتلة العظمية ويقي من الكسور الناجمة عن تخلخل العظام وينقص خطر سرطان الثدي إيجابي مستقبلة الأستروجين. إن الرالوكسيفين لا يؤثر على خطر تطور سرطان بطانة الرحم. وهو ليس فعالاً من أجل أعراض الإياس كما أنه وبشكل مماثل ل hrt المشتركة يزيد من خطر المرض الانصمامي الخثاري.
كذلك تزيد hrt خطر سرطان الثدي وسرطان بطانة الرحم والانصمام الخثاري الوريدي venous thromboembolism. وبشكل مختلف عن الجرعات العالية من الأستروجين المستخدمة لمنع الحمل فإن hrt على الأرجح ليس لها تأثير ضار adverse effect على ضغط الدم.
إن قرار استخدام hrt يجب أن يتخذ عند كل مريضة على حدة وتتم موازنة عوامل الخطورة مع الفوائد المختلفة والاختلاطات خاصة القصة العائلية. ويجب تشجيع المريضات اللواتي حدث لديهن الإياس قبل سن 45 عاماً على تناول hrt.
يجب عدم إعطاء الأستروجين بشكل غير معاكس unopposed (أي دون بروجسترون) عند النساء اللواتي لم يجرَ لهن استئصال الرحم بسبب وجود خطورة عالية في هذه الحالة لحدوث سرطانة بطانة الرحم.
إن تحريض نزوف السحب لم يعد يعتبر أمراً ضرورياً رغم أن ذلك أفضل نظرياً وبالتالي يمكن إعطاء الأستروجين المشرك مع البروجسترون بشكل متواصل. إن كلاً من الأستروجين والبروجسترون يمكن أن يعطيا إما فموياً أو على شكل رقعات (لصاقات) جلدية dermal patches.
إضافة إلى المعالجة المشتركة التقليدية من الأستروجين والبروجسترون يتوافر أيضاً معدِّلات مستقبلة الأستروجين النوعية (serms)ءselective estrogen receptor modulators. وهذه الأدوية تتفاعل مع الأماكن على مستقبلة الأستروجين التي تستخدم في التفاعلات مع عوامل الانتساخ النوعية للنسيج.
وبالنتيجة فإن هذه الأدوية تكون ناهضات agonists للأستروجين في بعض الأماكن ومناهضات antagonists له في أماكن أخرى. ومن الأمثلة على ذلك دواء التاموكسيفين tamoxifen (مناهض في الثدي وناهض جزئي في العظم) ودواء الرالوكسيفين raloxifene (مناهض في الثدي والرحم وناهض كامل في العظم). إن هذه الأدوية وبصورة مختلفة عن hrt تنقص ولا تعزز من خطر سرطان الثدي.
يستخدم الرالوكسيفين بشكل متزايد للوقاية والمعالجة في تخلخل العظام ومع ذلك فهو لا يؤدي إلى تحسين أعراض الإياس.
من الصعب تحديد مدة الاستمرار على معالجة الإعاضة الهرمونية hrt نظراً لأن الفوائد تتراجع بعد إيقاف المعالجة كما أن المخاطر تتناسب مع مدة هذه المعالجة. ويمكن كمرشد تقريبي القول أن المريضات اللواتي يتظاهرن بعوز الأستروجين قبل عمر 45 عاماً يجب أن تشجعن على تناول hrt حتى عمر 50 عاماً على الأقل كما يمكن الاستمرار بالمعالجة إذا رغبن بذلك حتى عمر 60 عاماً.
أما المريضات اللواتي لديهن إياس سوي فيمكن أن يعطين المعالجة لمدة 10سنوات أو حتى عمر 60 عاماً، أيهما يأتي أولاً.
c. عند المرضى الذين يرغبون بالخصوبة:
إن إعاضة الستيروئيد الجنسي لا تحرض الإباضة أو الإنطاف. وإن المرضى الذين يرغبون بالخصوبة يعطون عادة موجهات الغدد التناسلية حقناً عدة مرات أسبوعياً (hcg من أجل تأثير lh و fsh المستخلص من البشر أو الخيل).
إذا كان سبب قصور النخامية هو سبب وطائي فإن المعالجة النبضية ب gnrh بواسطة مضخة تسريب محمولة هي وسيلة بديلة. ولاحظ أن مستقبلات gnrh النخامية تستجيب للتنبيه النبضي وأن الإعطاء المستمر ل gnrh أو أحد مضاهئاته analogues سوف يكبت بدلاً من أن ينبه إفراز fsh/lh.
إن مدة المعالجة بموجهات الغدد التناسلية تعتمد على مدة وسبب قصور الغدد التناسلية. وتحتاج المعالجة عند كلا الجنسين إلى الإشراف من الطبيب الاختصاصي، خاصة عند الإناث اللواتي يتعرضن لخطر الإباضة المتعددة ومتلازمة فرط التنبيه hyperstimulation syndrome التي تتميز بالرشح الشعري مع الصدمة الدورانية والانصبابات الجنبية والحبن.
قضايا عند المرضى المسنين :
طب التناسل:
. إن التغير الفيزيولوجي الرئيسي الحادث مع التقدم بالعمر هو الإياس عند النساء، ورغم أن مستويات التستوستيرون تهبط مع التقدم بالعمر فلا يوجد عند الذكر (إياس) نوعي.
. يبقى العديد من المسنين نشيطين جنسياً لذلك يجب الانتباه بشكل خاص إلى بعض المشاكل مثل عسرة الجماع (الناجمة عن جفاف المهبل بعد الإياس) أو خلل وظيفة النعوظ.
. إن تخلخل العظام بعد الإياس مشكلة صحية عامة كبيرة عند المسنين. وإن الاستخدام المناسب ل hrt بعد الإياس وسيلة وقائية هامة.
. تشير الأدلة التمهيدية إلى أن المعالجة بالأستروجين تقي من خلل الوظيفة المعرفية عند النساء المسنات. وقد تؤكد تجارب أخرى أهمية hrt في الوقاية من الخرف.
. تزداد مخاطر المعالجة بالأستروجين مع الاستخدام المديد والتقدم بالعمر ولذلك يجب عدم وصف hrt عادة بعد عمر 60 عاماً.
. لا يوجد دليل على أن إعاضة التستوسيترون مفيدة عند الرجال الكهول الذين لديهم قصور خفيف في الغدد التناسلية وقد تحرض مثل هذه المعالجة فرط تنسج البروستاتة والسرطان.
. تصبح بعض الاضطرابات الشائعة في الوظيفة التناسلية أقل إزعاجاً بعد الإياس بما فيها كثرة الشعر في متلازمة المبيض متعدد الكيسات ومع ذلك فقد تعاني النساء المسنات جداً من كثرة الشعر مجهولة السبب والصلع اللذين قد يشيران إذا كانا شديدين جداً أو تطورا بشكل سريع إلى وجود زيادة مرضية هامة في إفراز الأندروجين ناجمة مثلاً عن ورم مبيضي.