نحو الحرية

الجبن السويسرى لتحليل حوادث القطارات

أى شخص معرض لأن يخطئ بغض النظر عن مدى تدريبه وخبراته وكفاءته وتحديد هذه الأخطاء البشرية مسألة صعبة للغاية رغم تكرارها باستمرار بنفس السيناريو مثل حوادث السكك الحديدية لكن هناك أدوات لقياس وتحليل الأخطاء البشرية منها نموذج الجبن السويسرى الذى ظهر عام 1990 ويستخدم فى الأساس لاختبار صلاحية الطيارين بسلاح الجو الأمريكى من خلال تحليل الجوانب البشرية والنفسية التى تؤدى إلى وقوع حوادث الطائرات.
ويرصد النموذج خطط التشغيل غير اللائقة والفشل فى تصحيحها واستمرار أوجه القصور دون اتخاذ إجراءات لتصحيح مخاطر السلامة وهذا النموذج يمكن ان يسهم كثيرا فى تطوير استراتيجيات التنبؤ والوقاية منها أو على الاقل التخفيف من أعداد الضحايا ويصنف علم السلامة أخطر الأخطاء التى قد يرتكبها سائقو القطارات وهى عدم التزامهم بتعليمات السلامة.
وتنقسم الأعمال غير الآمنة التى يمارسها سائق السكك الحديدية أو الطيار إلى فئتين ولكل منهما درجات، الأولى الأخطاء الإدراكية وهى السلوكيات غير المقصودة، والثانية الانتهاكات بالتجاهل المتعمد للقواعد واللوائح ومنها عندما يتخذ قائد المركبة قراره بناءً على معلومات خاطئة. ويرتبط كل ذلك بالعملية التشغيلية والقواعد التنظيمية والعوامل البيئية والمادية (مثل الطقس والارتفاع والتضاريس) والبيئة المحيطة. كذلك البيئة التكنولوجية ومنها مشكلات تصميم المركبة والمعدات وأدوات التحكم. والأهم حالة قائد المركبة العقلية التى قد تؤثر على الأداء.
وباستخدام إطار عملHFACS لرصد الأخطاء البشرية و الحوادث، من خلال تحليل الأحداث لتحديد الاتجاهات المتكررة فى الأداء البشرى وأوجه القصور فى النظام وستسمح هاتان الطريقتان للمؤسسات مثل السكك الحديدية تحديد نقاط الضعف والتدخل لمواجهتها من خلال البيانات الدقيقة وبالتالى الحد من معدلات الحوادث.
nabil.segini@gmail.com
لمزيد من مقالات نبيل السجينى