الدكتور على حجازى: التأمين الصحى الشامل الجديد يتعامل مع الأسرة وليس الفرد

«التأمين الصحى بالفعل سيئ السمعة.. لكننا نسعى بجهود حثيثة للقضاء على هذا التصور».. هكذا يعترف الدكتور على حجازى رئيس هيئة التأمين الصحى بحقيقة الوضع، بل يزيد عليها فى حوار مع «الأهرام»:
هناك مشكلات فى البنية الأساسية للمستشفيات والعيادات رغم مرور 50 عاما على إنشاء الهيئة. ومع ذلك فنحن نأمل والكلام للدكتور حجازى أن يكون العام الحالى (2014) عاما للتميز والإنجازات.ويضيف: وزارة الصحة أوشكت على الانتهاء من مشروع التأمين الصحى الشامل الجديد، الذى سيتميز بأن نواته الأساسية هى الأسرة وليس الفرد كما هو معمول به حاليا، وسيعرف التأمين الصحى فى مصر لأول مرة نظام «طبيب الأسرة»، فكل أسرة ستتبع طبيبا محددا، وهو الذى سيقوم بالتعامل مع أى مريض من هذه الأسرة، ويوجهها إما إلى إخصائى معين، أو مستشفى محدد أو غيرها من إجراءات الكشف والعلاج. وهذا المشروع، الذى سيبدأ تطبيقه كمرحلة أولى فى محافظة واحدة لم يتم تحديدها حتى الآن، سيكون على مكاتب مجلس الوزراء لإحالته إلى الجهات التشريعية المختصة منتصف فبراير الحالي. وإلى نص الحوار:
ماهى رؤيتكم لتطوير نظام التأمين الصحى الحالي؟
رؤيتنا ترتكز على اطلاق عام 2014 عاما للتميز فى الخدمة الطبية المقدمة لمريض التأمين الصحي، تحت عنوان جديد للمرحلة » نقطة ومن أول السطر« لإكمال ما بدأه رؤساء مجالس الادارة السابقين، فلابد من خلق نوع من التنافس والارتقاء بمنظومة التأمين الصحى استعدادا لتطبيق قانون التأمين الصحى الشامل الجديد، مما يتطلب مخاطبة المجتمع وإظهار قدرتنا التنافسية، بعيدا عن النمطية والشكل القديم البالى الذى سوف يؤدى فى النهاية الى توقفنا محلك سر.
ولدينا ملاحظات ومشكلات بالنظام الحالى يمكننا رؤيتها بوضوح، وهناك رغبة فى القضاء عليها، وسوف تتخذ القرارات التى من شأنها رفع درجة الكفاءة والجودة للخدمة الصحية فى مصر فيما يخص التأمين الصحى حيث إننا نؤدى الخدمة بالفعل الى ما يقرب من 60% من الشعب المصري.
ذكرت أن هناك نقاطا «للتميز والتنافس»، وأن هناك مشكلات فى التأمين الصحي.. هل يمكن ايضاح تلك المشكلات والنقاط واساليب التنافس؟
أولا: نقاط التميز هى تلك التى تعمل على تواجدنا وهى متعلقة بالتميز فى تقديم الخدمة الصحية ويتأتى ذلك عن طريق رفع كفاءة العاملين بالتدريب والتنمية البشرية للأطباء والعاملين، وإيجاد كوادر او اكتشاف كوادر للصفين الثانى والثالث لأنه بدون استثمار فى البشر لن يكون للهيئة أو لغيرها أى قائمة أو قدرة على التنافس أو القيام بعملها.
ثانيا: تحسين البنية الأساسية، حيث إن لدينا مشكلات كبيره تتعلق بالمستشفيات والعيادات والمناطق التى تقدم الخدمة الطبية بعد مرور 50 عاما عليها فيجب تطويرها وتجديدها وغير ذلك، كما أنه سوف يكون هناك تميز فى نوعية تعاقدات الهيئة مع مقدمى الخدمة الطبية لأن عملنا يتطلب التعامل مع أجهزة معينة، وتتم حاليا دراسة لشراء بعض الخدمات، وليس تقديمها، لأن مشكلة الهيئة فى الوقت الحالى هى قيامها بتقديم الخدمة وشرائها وتمويلها ومراقبتها، وهذا لا يمكن أن تقوم به الهيئة فى وقت واحد.
وما أهم الخطوات التى ستتبعونها ؟ ومتى لتحقيق خدمة افضل للمنتفعين ؟
إننا نسعى لرفع قيمة المساهمة فى بعض الامراض وعلى رأسها مرض التصلب العصبى المتناثر ( MS ) ليغطى التأمين الصحى كامل تكلفته والتى تصل إلى 8 آلاف جنيه شهريا بدلا من المساهمة الحالية وقيمتها 2000 جنيه، وذلك لرفع المعاناة الشديدة لهؤلاء المرضى وعددهم تقريبا 650 مريضا، كما نسعى أيضا إلى تغطية تكاليف تركيب الدعامة الدوائية لمرضى القلب، وصدور القرارين تم تأجيلهم لحين الانتهاء من مشكلة الكادر والحدين الأدنى والأقصى للعاملين نظرا لأننا هيئة اقتصادية تمويلها ذاتى ودخلنا يعتمد على الاشتراكات ومنها نقدم الخدمة والرواتب والأجور.
ومتى تنتهى مشكلة الكادر والحدين الأدنى والأقصى ؟
نحن حاليا فى مواجهة شديدة مع نظام الحدين الأدنى والأقصى وقانون تنظيم حوافز المهن الطبية أو الكادر والمناقشات مع المالية مستمرة ولن تطول، وبمجرد الانتهاء مع المالية وتوفير تمويلهم ، سوف يكون اول قرار هو تغطية ms والدعامة الدوائية.
مازال نظام التغطية التأمينية يعانى من قصور خاصة فيما يتعلق بضم قائمته الأدوية الحديثة والتى ثبت فاعليتها لعلاج الامراض المستعصية بما يدفع العديد من المنتفعين إلى رفع قضايا على الهيئة وكسبها والزامها بتوفير العلاج ولكن فقط للمريض الذى حكم له؟ مارأيكم فى ذلك؟
لدينا 503 أصناف دوائية على قائمة التأمين الصحى ويتم تحديثها تقريبا سنويا أو مع المستجدات، ولكننا نخسر كل القضايا التى ترفع علينا فيما يتعلق بالدواء من المنتفعين، وهذا يعود إلى الدستور الحالى والسابق، حيث تم رفع قضيتين على الهيئة فى ظل الدستور الحالى حيث تنص المادة على أن العلاج والرعاية مكفولة لجميع المصريين، وأن هناك تأمينا صحيا لجميع المصريين وبالتالى كل من يرفع قضية يكسبها، وأصبح المنتفع الذى يرغب فى علاج معين كتبه له أى دكتور ويجد هذا الدواء غير مسجل لدينا يرفع قضية ويكسبها بحق دستورى وليس لخلل فى التأمين الصحى أو العلاج، وبالتالى من يكسب القضية نوفر له الدواء تنفيذا لحكم المحكمة وحتى لو كان الدواء نستورده من الخارج، ولدينا حالتان تصل تكاليف علاجهما إلى 3.5 مليون جنيه، وبالطبع هذا ينطبق على المشتركين فى التأمين الصحى فقط ومن يسددون الاشتراكات فقط، أما غير المنتفعين فلا يحق لهم رفع قضايا على التأمين الصحي. وفى ظل الدستور الحالى سوف يغطى التأمين الصحى كل المصريين عندما يقر القانون ويتوفر له التمويل ويتم تنفيذه تدريجيا.
يجد كثير من المنتفعين فى التأمين الصحى الحالى صعوبة فى الحصول على الخدمة الطبية بشكل ميسر مستقبل نظام التأمين الصحى الشامل الاجتماعى الجديد فى مصر إلى أين؟
لدينا قصور شديد فى تسويق خدماتنا، وتلك احد اهم العناصر فى عام التميز، حيث بدأنا فى إنشاء إدارة تكون وظيفتها التسويق وتضم العلاقات العامة والإعلام، كما يتم إنشاء إدارة اخرى للمتابعة الداخلية بين الادارات وبعضها، وذلك لاظهار حقيقة ما نقدمه للمنتفعين.
ونعترف بأن هناك سمعة سيئة عن الهيئة، وقد يعود ذلك للعامل البشرى وصعوبة بعض الإجراءات، ولا ننكر على الإطلاق أن لدينا مشكلات وقصورا ونحاول علاجها الآن ، ولذلك سوف يتم تبسيط الإجراءات للحصول على الخدمة الطبية بسلاسة، نسعى لتدريب القوى البشرية وتفعيل دور الإدارات المختلفة للتحكم بشكل افضل فى مسئوليتها، كما لا ننكر أن لدينا كفاءات كثيرة وفرق عمل متميزة ويتمتعون بالأمانة والتعامل الحسن مع المنتفعين.
متى تعتقد سيتم إقرار قانون التأمين الصحى الجديد؟
لا يمكننى توقع ذلك، ولكن مسودة القانون سوف تقدم فى منتصف فبراير من وزارة الصحة إلى الجهات التشريعية وذلك بعد انتهاء جلستين فقط لانهاء بند التمويل وذلك خلال الأسبوع المقبل ليتم تقديمها لوزيرة الصحة فى منتصف فبراير لرفعها للجهات التشريعية أو طرحها للمجتمع المدنى كما يرتأى لها.
مصادر التمويل يتم العمل عليها عن طريق جداول، حيث يطبق القانون على الشعب المصرى بأكمله بالتدريج، وهناك فئات متعددة، وعلى سبيل المثال المصريون العاملون بالخارج كيف يتم التعامل معهم عند عودتهم ، العمالة المنتظمة وغير المنتظمة، العمالة النمطية وغير النمطية، المزارعون والصيادون، وسوف تكون هناك نسبة للمشاركة على كل تلك الأعمال وغيرها، وتتراوح النسبة بين 1% و 4% من الدخل لبعض الفئات. وتم الانتهاء من جميع مواده باستثناء جلستين وسيتم تقديمه منتصف فبراير لوزيرة الصحة ومن خلالها سيتم تقديمه للجهات التشريعية، لمجلس الوزراء ومنه لرئيس الجمهورية.
ما ملامح مشروع التأمين الصحى الاجتماعى الشامل الجديد الذى يتم الحوار المجتمعى حوله الآن؟
يتكون التأمين الصحى الجديد من هيئة قومية للتأمين الصحى مسئوليتها جمع الاشتراكات، وثانيا: هيئة تقدم الرعاية العلاجية وتشمل جميع مستشفيات مصر، الجامعة والأمانة ومعاهد تعليمية ومستشفيات الصحة والتأمين الصحى ووظيفتها التنسيق بين هؤلاء وتوجد الروح التنافسية، وهذا يعنى أن المريض سوف يختار مكان علاجه، وبالتالى المستشفى الذى يكون كفاءتها أقل سوف يرفض المريض الذهاب إليه، وهكذا ينكشف مستوى أداء المستشفيات مما سوف يدفع جمعيتها العمومية لإقالة مجلس إدارتها وجلب مجلس قادر على أن يتنافس.
وحاليا الفرد هو نواة التأمين الصحي، وفى القانون الجديد سوف يكون الأسرة هى نواة التأمين الصحى حيث يكون لكل اسرة ملف باسمها وهذه الأسرة لها عائلة وكل عائل له أفراد، وسوف يذهبون إلى طبيب الاسرة الذى يضم عددا من ملفات الأسر، وهو اول خط، وأى فرد من افراد تلك الأسرة يمرض يذهب لهذا الدكتور المسجل اسمه عنده ويقوم بدوره بتحويله إلى إخصائى أو مستشفى أو غيره. وهناك شريك ثالث محايد تماما وظيفته الرقابة الشديدة على عمل التأمين الصحى والقائمين عليه وهو الذى يكتب لصاحب المال تقارير لمكافأة المعاملين أو العكس، فوظيفته مراقبة الخدمة لمصلحة ممولها وهو المنتفع.
هل تم تحديد اشتراكات المؤمن عليهم بالقانون الجديد؟
المقترح فى القانون نحو اشتراكات المؤمن عليهم الذى مازالت تتم مناقشته ينص على أن العاملون المؤمن الخاضعين لقانون التأمين الاجتماعى رقم 79 لسنة 1975 اشتراكهم سوف يكون 1% من أجر الاشتراك الشهري، وأسرته 2% للزوجه غير العاملة، و 0.5% عن كل ابن، وأصحاب الأعمال من فى حكمهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعي، اشتراكهم 4% من صافى الدخل، و 2% عن الزوجة غير العاملة، و 0.5% عن كل ابن، وأعضاء النقابات المهنية 4% من الدخل، و 2% للزوجة و 0.5% لكل ابن، وللعاملين بالخارج 4% اشتراك و 2% للزوجة و 0.5% لكل ابن، والعمالة غير النمطية والموسمية وغير المنتظمة والعمالة الخاضعة لقانون نظام التأمين الاجتماعى اشتراكهم 4% و 2% للزوجة و 0.5% لكل ابن، والأرامل والمستحقون 2% ، وأصحاب المعاشات 1%، ومحدود الدخل سوف تدفع عنه الدولة اشتراكاته، ويتم تحديدهم من خلال الشئون الاجتماعية.
هل تم تدبير التمويل اللازم لضمان نجاح تطبيق المرحلة الأولى للتأمين الصحى الشامل ؟ أم مازال هناك عقبات؟
لم يتم توفير التمويل بعد ومازال هناك دراسة للتمويل واستدامته، ومازال هناك مشكلة فى التمويل.
ما آلية تعامل المريض من خلال التأمين الصحى الحالي.. هل يتوجه لأى مكان للعلاج أم هناك أماكن محددة.. هل الإسعاف سوف يكون ضمن تغطية التأمين الصحي.. كيف سيتم صرف الدواء؟
هناك حالات عاجلة او طارئة مثل الحوادث ينتقل المؤمن عليه إلى أى مستشفى تابع للتأمين الصحى فى حالات الطوارئ، وحتى لو لم يكن مؤمن عليه يذهب إلى أى مستشفى بما فيه التأمين الصحى طبقا لقرار أول 24 ساعة، وبعد ذلك يتم التقييم، وخدمة الإسعاف ليست خدمة الهيئة العامة للتأمين الصحى ولها آلية تابعة لوزارة الصحة.
الجزء الثانى وهو الحالات الباردة، وهذا يتقدم إلى العيادة المسجل بها مستخدما بطاقة التأمين الصحى التى يظهر بها صورته وبياناته وبيانات الجهة العلاجية التى يجب أن يتوجه لها، فإذا احتاج الى العلاج بشكل طاريء فعليه ان يتوجه اليها، وإذا توجه لعيادة أخرى فتقبله مادامت لديه بطاقة التأمين الصحي، وفى حالة طلب العلاج العادى فعليه أن يذهب للعيادة المقيد بها فى مكان إقامته، ويمكن ألا يذهب لعيادة أخرى فى محافظة أخرى مثلا، ولكن إذا أقام فى محافظة أخرى لأى سبب وحدث له مرض مفاجئ فيذهب إلى أى مستشفى تأمين صحي، أو يتناول علاجا شهريا وتصادف وجوده فى محافظة أخرى فيمكنه إجراء تبادل خدمات، وهنا يحتاج إلى خطاب من جهة العمل موجه إلى الجهة التى يريد أن يتلقى الخدمة منها وهذا الخطاب يرسل على الفاكس. وبعد ذلك يحدث مقاصة بين الأفرع.
هل سيكفل التأمين الصحى الأمراض التى لا يوجد لها علاج فى مصر ؟
نعم التأمين الصحى سوف يقوم بسداد مصاريف علاج المرضى المؤمن عليهم بالخارج فى حالة عدم وجود علاج لهم بالداخل، وذلك بعد ان تقرر لجنة متخصصة ذلك.
هل المستشفيات مستعدة لاستقبال وتطبيق قانون التأمين الصحى الجديد؟
كل المستشفيات فى مصر سوف تقع تحت مظلة مجلس اعلى للرعاية الطبية، قبل أن يطبق التأمين الصحى ، حيث يتم اجراء مسح لجميع المستشفيات من خلال هيئة المراقبة، وتقرير من منهم جاهز للتطبيق داخل المحافظات تدريجيا، والمستشفيات التى يكتشف أنها دون المستوى لن تدخل التأمين الصحي.
هل تبعية مستشفيات وزارة الصحة ستنتقل للهيئة الجديدة، وبالتالى يتم إلغاء العلاج بالمجان ؟
سوف تنتقل إلى المجلس الاعلى للرعاية بما فى ذلك مستشفيات التأمين الصحي، ويتم إلغاء العلاج بالمجان فى المحافظات التى يطبق فيها التأمين الصحى الجديد.
كم محافظة سوف يبدأ تطبيق التأمين الصحى الشامل فيها؟ وما هى المرحلة اللاحقة ومتى ؟
محافظة واحدة حتى الآن فى حدود علمي.
هل هناك اى نسبة تحمل يدفعها المريض داخل المستشفات أم قسط التأمين يكفل له العلاج بدون اى تحمل؟
الاشتراكات هى الأساس فى التأمين الصحى الجديد للمؤمن عليهم، أما المساهمات فهى سوف تتعلق بالخدمات غير المتوافرة بالقطاع الحكومى على الاطلاق ولكن فى القطاع الخاص وبالتالى يتم شراء تلك الخدمة بقيمة محددة والفرق فى القيمة يتحمله المريض، ومثلا سوف يتم التعاقد مع 10 مستشفيات خاصة تقدم نفس الخدمة منهم 3 مستشفيات لا يدفع فيها مساهمة، ولكن من يرغب فى فندقة زيادة سوف يحصل عليها بعد أن يدفع فرقا معينا.
المساهمات للمؤمن عليهم مقترح ولم تتم الموافقة عليه، المقترح فى القانون ينص على أن الكشف الطبى يتضمن مساهمة 3 جنيهات للطبيب العام ، و5 جنيهات للإخصائي، و10 جنيهات للاستشارى ، و30 جنيها للزيارة المنزلية، وفيما يتعلق بالدواء خارج المستشفيات يتم المساهمة ب 5 جنيهات لكل صنف دواء ، و 20% من قيمة الأشعات وجميع أنواع التصوير الطبي، و 10% من قيمة التحاليل الطبية والمعملية.
كيف سيتم التعامل مع المؤسسات التى تقوم بالتأمين على موظفيها بالفعل ؟
هناك نظام تخارج فى التأمين الصحى الشامل الجديد الإجباري، وهذا يعنى ان المؤمن عليهم فى أنظمة تأمين خاصة تبعا لهيئاتهم او غيرها ، فتخاطب الهيئة التأمين الصحى مطالبة بالتخارج، ولا يعنى ذلك خروجها تماما من النظام ولكن تقوم بعلاج مشتركيها أو موظيفها بمعرفتها، وهنا يشترط أن تدفع تلك الهيئة 1% من دخل هؤلاء المشتركين بدلا من 4% ، لنكون ضامنة لأفراد تلك الهيئة حيث يتم معاينة الأماكن التى ستقدم الخدمة العلاجية لهؤلاء المشاركين بلجنة تابعة للتأمين الصحى الشامل، فإذا قررت أن مستوى الخدمة المقدم اعلى من المقدم فى نظام التأمين الصحى الشامل وذلك بمعايير الجودة، يتم منحهم الموافقة مباشرة، وتجدد تلك الموافقة سنويا لهذا التخارج لمتابعة المستوى لحماية المنتفع المتخارج.