15 مليار جنيه.. ويبقي الحال علي ما هو عليه

كتب - د.سمير بانوب
سنويا تتكلف خزانةالدولة 15 مليار جنيه علي شرف قانون التأمين الصحي رهينة التنفيذ، ومع ذلك يبدو أن أمامنا 5 سنوات طويلة حتي يخرج هذا القانون إلي حيز التنفيذ.. وأيا ماكانت اللحظة التي سيصبح فيها القانون حقيقة وليس أمنية، فالمؤكد أنه سيظل أمنية طيلة 2011.
كناقد استعرضنا في العدد الصادر في 11 ديسمبر 2010 بعض المبادئ السائدة عالميا في التأمين الصحي الناجح والتحديات التي تواجهها جميع الدول الغنية والفقيرة في هذا المجال وكذلك التحديات الإضافية التي ينفرد بها النظام الصحي في مصر. وقد وصلنا إلي نتيجة مهمة هي أن المواطن المصري - حتي المؤمن عليه حاليا - لا يتمتع بالأمان الصحي، فقد يواجه كارثة مالية هو وأسرته عند المرض الشديد أو قد يعاني من مضاعفات خطيرة للمرض إذا لم يتوفر لديه تكلفة العلاج أو حصل علي رعاية أقل جودة. المواطن المؤمن عليه حاليا يمثل 52% من السكان نظريا يعالجون بما يعادل 8% من التكلفة الحقيقية للعلاج في مصر ولذا يحصل علي ربع ما يحتاج إليه من خدمات ويستكمل الباقي من القطاع الخاص.
المواطن غير المؤمن عليه - وهو هدف مشروع القانون الجديد، وهو الأكثر مرضاً وفقراً - ليس لديه إلا الخدمات الحكومية المتدنية أو استنزاف مدخراته لدي القطاع الخاص أو مواجهة المرض ومضاعفاته، وقليل منهم «حوالي مليون» يعالجون علي «نفقة الدولة».. في هذا المقال نستعرض معا وبإيجاز ملامح مشروع التأمين الصحي المطروح حالياً للعرض علي مجلس الشعب وينبغي التنويه إلي أن النسخة التي حصلنا عليها يقال إنها المسودة السادسة عشرة للمشروع والموجودة بملف اللجنة الصحية لمجلس الشوري وقد طُلب منا التعليق عليها.
أهم ما يتبادر لذهن قارئ هذا المشروع هو أنه قانون لتمويل التأمين الصحي وسريانه إجبارياً علي جميع المواطنين وأصحاب العمل وليس إصلاحه مع تحميل خزانة الدولة بمبالغ إضافية قدرت بحوالي 12 إلي 17 مليار جنيه سنويا - أي ما يعادل أربعة أضعاف الميزانية الحالية للتأمين الصحي - وذلك هدف سليم قد يحقق تمويلا لخدمات ذات جودة مقبولة عالمياً إذا ما توافرت هذه المبالغ والأهم من ذلك إذا ما تغير الواقع الحالي للتأمين الصحي قبل ضم النصف الأصعب من السكان. ولكن الواضح من هذا المشروع أنه أغفل أهم ما يجب أن يقدمه أي قانون مماثل من إصلاحات وهو تحديد وتعريف الخدمات التي يغطيها التأمين وأسلوب إدارتها ومراقبة الجودة والتعاقد مع مستخدمي الخدمة والخطة التفصيلية للتطبيق وغير ذلك من التفاصيل، وكأن هذا المشروع يطلب من ممثلي الشعب توقيع «شيك علي بياض» لشراء سلعة أو خدمات تقوم بتحديدها الحكومة فيما بعد، لقد ترك مشروع القانون سبع مجهولات أو غيبيات هي:
1- اللائحة التنفيذية للقانون، والتي يصدر بها قرار من وزير الصحة في خلال ستة أشهر من العمل به، ومع هذه الفراغات الكثيرة في القانون التي يمكن أن تغطيها أو تغفلها اللائحة التنفيذية فإنها غير قابلة للمناقشة أو الموافقة بواسطة ممثلي الشعب وهم الممولون والمنتفعون بالتأمين الصحي.
2- الهيئة العامة الاقتصادية لإدارة المستشفيات الحكومية، وطبقاً للمشروع فإن هذه الهيئة تتبع وزير الصحة كما يصدر من رئيس الوزراء قرار بتشكيل مجلس إدارتها بناء علي عرض وزير الصحة ويحدد اختصاصاتها ونظام العمل بها، وأشار المشروع إلي مستشفيات وزارة الصحة دون ذكر ما الذي سيتبع مع المستشفيات الجامعية أو الحكومية الأخري والتابعة للوزارات والهيئات العامة. وجدير بالذكر أن الدول الناجحة في تخطيط وتطبيق التأمين الصحي الاجتماعي تبدأ أولا بتحويل مستشفياتها العامة إلي هيئات مستقلة مالياً وإدارياً حتي يمكنها تجهيز مواردها وتشغيل العاملين بها بصفة متفرغة مع تمويلها بوسائل عديدة منها التعاقد مع صناديق التأمين علي عدد الأفراد المنتفعين أو اتباع وسائل الدفع طبقاً للمجموعات المرضية أو غير ذلك.
3- الهيئة القومية للتأمين الصحي: طبقا للمشروع تتبع هذه الهيئة وزير الصحة أيضاً ويصدر رئيس الجمهورية قرارا بتشكيل مجلس إدارتها وتحديد اختصاصاتها ونظام العمل بها ولعل هذا هو أخطر ما في هذا المشروع من ضعف وقصور فهذه الهيئة هي قائمة حاليا وتتبع وزير الصحة أيضاً وتسمي «الهيئة العامة للتأمين الصحي» منذ عام 1964، والجميع يعلم ما هو الحال في التعامل وعلاج نصف المجتمع الذي يفترض أن تغطيه خدماتها، وما يمكن أن يكون الحال إذا قامت هذه الهيئة بتغطية النصف الآخر من السكان الأكثر تعقيداً وإذا نظرنا إلي غالبية دول العالم نجد أن مثل هذه الهيئات أو الصناديق التأمينية أو العلاجية تدار بمعرفة إما هيئات التأمينات الاجتماعية أو الحكم المحلي أو ممثلي المنتفعين والممولين لخدمات التأمين وهم أصحاب العمل والعمال أو الموظفون ويقتصر دور وزارة الصحة علي رسم السياسات الصحية وتقديم خدمات الصحة العامة والصحة الوقائية والرقابة علي جودة الخدمات وممارسة المهنة.
والحل الأمثل لمصر هو إنشاء مجلس أعلي للصحة يرأسه شخصية عامة مؤهلة ومتفرغة لهذا العمل ويحدد أعضاؤه من عدد مناسب من ممثلي الشعب من مجلسي الشعب والشوري ومجالس المحافظات وأصحاب العمل والنقابات، علي أن يضم هذا المجلس ممثلين لوزارات الصحة والمالية والشئون الاجتماعية وجهازي المحاسبات والتنظيم والإدارة. هذا المجلس هو الذي يجب أن يسند إليه جميع أعمال تخطيط وإدارة التأمين الصحي الاجتماعي - بما في ذلك تعديل مشروع قانون التأمين الصحي المطروح - قبل عرضه وإدارة صناديق التأمين بالمحافظات وتحديد أو تعديل الرسوم والمساهمات في صناديق التأمين دورياً بدلاً من تعديلها بقانون جديد كل بضع سنوات وكذلك تحديد وسائل تنظيم التأمين الصحي ومراقبة الجودة وضمان التوازن الاكتواري والتعاقد مع مقدمي الخدمة من القطاع الحكومي والخاص والقطاع غير الربحي، وبحيث توضع خطة لتنفيذ اللامركزية للمحافظات في إدارة صناديق التأمين الخاصة بها طبقا للسياسة المحددة مركزياً.
وجدير بالذكر أن المشروع أيضاً اقترح هيئة منفصلة للجودة ولعلنا نراجع ما تحققه هيئة جودة التعليم الممولة ب3 مليارات جنيه وما حققته إلي الآن في مجال جودة التعليم كما يورد المشروع إنشاء لجنة قومية للرقابة المالية والفنية علي نظام التأمين الصحي تشكل بقرار من رئيس الوزراء والواضح أن هذه الهيئات العديدة هي تضخيم للجهاز الحكومي تزيد التكلفة المالية وتضاعف الروتين الإداري والمالي بما ينشأ عنه تضارب الاختصاصات وتعقيد الأعمال والأجدي أن تتم مراقبة الجودة والرقابة المالية داخليا في المجلس الأعلي للصحة وفي صناديق المحافظات وعلي مستوي الدولة أن تتم المراقبة المالية بمعرفة الجهاز المركزي للمحاسبات ومراقبة الجودة بمعرفة وزارة الصحة بعد أن تنحي عن إدارة التأمين الصحي والمنشآت الصحية.
4- اللجنة العليا لإدارة المرحلة الانتقالية: وهي الهيئة أو اللجنة الخاصة التي يقدمها مشروع القانون، وطبقا للمشروع فإن هذه اللجنة يرأسها وزير الصحة أيضاً ويحدد تشكيلها واختصاصاتها قرار من رئيس الوزراء والجدير بالذكر أن هذه المرحلة الانتقالية يقدر لها أن تستغرق 10 سنوات علي الأقل.
وهذا أيضاً من أهم الثغرات في القانون الذي كان يجب أن يورد خطة علمية تفصيلية تحدد مراحل التنفيذ وتكلفتها المالية سنويا ووسائل تمويل الخطة، وأسلوب تقديم الخدمة والتعاقد مع الأطباء والمستشفيات الخاصة والعامة وغير ذلك من التفاصيل سواء في صلب القانون أو كملاحق مكملة له، ويكون كفاية هذه الخطة هي العامل الأساسي للموافقة علي القانون بمعرفة ممثلي الشعب، فإذا تعدل مشروع القانون المقدم حاليا ليغطي هذه الثغرات فإنه لا داعي لتشكيل هذه اللجنة العليا للمرحلة الانتقالية وتترك مهامها للجهة التي ستشرف علي التأمين وهي المجلس الأعلي للصحة.
5- لم يحدد مشروع القانون الخدمات التي يغطيها التأمين الصحي وترك ذلك أيضاً لقرار رئيس الوزراء ثم أضاف أن الحد الأدني هو الخدمات التي يقدمها التأمين الصحي حالياً ونتمني للمواطن المصري أن يحصل علي خدمات أفضل من ذلك كثيراً ولكن من الغريب أن يتغاضي مشروع القانون عن تحديد هذه الخدمات مع أنها قد أشير لها في القوانين السارية حالياً في التأمين الصحي وأهمها قانون 32و75 لسنة 1975 وقانون 92 لسنة .1992 والسؤال الذي يطرح نفسه هل هذا الإغفال متعمد لإعطاء مرونة كافية لرئيس الوزراء في تحديد الخدمات ومن المتعارف عليه أن تحديد الخدمات؟ وحقوق المنتفع هي من صلب القوانين والعقود في مجال التأمين الصحي وهي حق للمنتفع وشرط لتمويل الخدمات كما أورد مشروع القانون إشارة مجهلة إلي تغطية الكوارث الصحية الشخصية وذلك قصور واضح وتركها دون تعريف أو تحديد وترك ذلك أيضاً لقرار رئيس الوزراء بناء علي عرض من وزيري الصحة والمالية وبما لا يؤثر علي التوازن الاكتواري للصندوق.
6- من هم المؤمن عليهم: ذكر المشروع أن أحكام هذا القانون تسري علي جميع المواطنين المصريين المقيمين داخل جمهورية مصر العربية وألزم الأفراد وأصحاب العمل والمدارس والجمعيات التعاونية وغيرها بدفع الاشتراكات والمساهمات، فهل يعني ذلك أن يطبق التأمين علي القوات المسلحة والشرطة ولها خدماتها الخاصة؟ وكذلك لماذا يطبق القانون علي العاملين بالوزارات والهيئات التي لها نظم صحية للعاملين وعائلاتهم وهؤلاء هم الأكثر حظاً ممن يطبق عليهم تأمين حكومي.
الحل الأمثل هو أن يستثني العاملون في هذه الجهات وعائلاتهم من التأمين الصحي الاجتماعي بشرط أن تقدم هذه الجهات خدمات كاملة تعادل علي الأقل الخدمات التي يقدمها التأمين الصحي الاجتماعي وبشرط أيضاً ألا يكون الفرد له الحق في أكثر من نظام واحد للتأمين وذلك لترشيد موارد الدولة.
بل وفي كثير من الأحيان يحتاج نظام الإصلاح إلي دعم أو إنشاء شركات تأمين صحي متخصصة ولايتسع المجال لرد هذه البدائل المناسبة لمصر.
7- التعاقد مع الأطباء والمستشفيات الخاصة: لعل هذه الثغرة هي أعقد ما يعاني منه النظام الصحي في مصر وأهم مشاكله هو تعدد الممارسة الخاصة والعامة للأطباء الاستشاريين والأخصائيين، ولأن قوانين قرارات التأمين الصحي والعلاج هي غالباً في يد كبار الأطباء وهم أصحاب مصلحة خاصة قد تتعارض مع المصالح العامة. فقد ترك هذا الموضوع مهملا عن عمد أو تجاهل.