التأمين الصحي ينتظر قبلة الحياة

آمال عريضة يعلقها المواطنون علي مشروع قانون التأمين الصحي الجديد ، الذي تجري مناقشته حاليا في مجلس النواب.. طموحات مشروعة للمواطنين وأصحاب مهنة الطب بأن يعالج النظام الجديد الخلل الذي يعانيه قطاع التأمين الصحي لعقود طويلة ، فشلت فيها كل المسكنات في إصلاح هذا القطاع الطبي الحيوي الذي يخدم ملايين المستفيدين. ، خاصة إذا علمنا أنه علي الرغم من امتلاك هذا القطاع لطاقة طبية تتجاوز 100 ألف سرير ، إلا أنه لا يستطيع منافسة القطاع الخاص الذي لا يملك سوي ربع إمكانياته لكنه يحصد 70٪‏ من أرباح القطاع الطبي.
الطموحات وحدها ليست هي ما ترافق مشروع القانون الجديد ، بل هناك ايضا العديد من التساؤلات عن كيفية التطبيق ، ونسبة وقيمة الاشتراكات التي سيتحملها المواطنون مع تطبيق القانون الجديد ، وطبيعة الخدمات الإضافية التي سيستفيدون منها.
»الأخبار»‬ حاولت طرح مختلف أبعاد هذه القضية الجماهيرية علي مختلف الأطراف ، لتقديم رؤية متكاملة في الملف التالي.
التأمين يشمل جميع الأمراض نظير اشتراكات
وغرامات لتأخير الدفع.. والحبس للمتلاعبين
خطوات جادة تتخذها الدولة لإحياء قانون التأمين الصحي الشامل بعد 20 عاما من المناقشات توقفت احيانا وعادت مرات أخري، لتقضي بقانونها الجديد علي سوء المنظومة الصحية في مصر ومعاناة المواطنين في الحصول علي الخدمات الطبية في المستشفيات الحكومية وسط ارتفاع تكاليف المستشفيات الخاصة.
واعتبرت الحكومة القانون بمثابة رعاية صحية شاملة للمواطن الذي يغطي علاج جميع الأمراض نظير اشتراكات شهرية يدفعها، ومساهمات منه نظير حصوله علي الخدمة اعتبرها الخبراء انها مرتفعة ووسط تخوفات منهم من القضاء علي منظومة مستشفيات الحكومة والافساح للقطاع الخاص ليتحكم في القطاع الطبي.
وتستعرض »‬الأخبار» في قراءة تحليلية التفاصيل الكاملة لمشروع القانون والذي يناقش في مجلس النواب حاليا، ومن المقرر تطبيقه بعد 6 أشهر من موافقة النواب في محافظات القناة منتصف 2018 وتنتهي اخر مراحله في محافظات القاهرة الكبري 2032. نرصد أهم ما يميز القانون وما يغفله وملاحظات الخبراء حول نصوص القانون التي تبلغ نصوصه 67 مادة تتنوع ما بين مواد تعريفية في البداية ثم كيفية ادارة نظام التأمين الصحي الشامل وتشكيل الهيئات الثلاث المكونة لنظام التأمين الجديد ثم باب التمويل واخيرا العقوبات.
نظام تكافلي إلزامي
تعتبر الدولة نظام التأمين الاجتماعي الجديد، نظاما تكافليا إلزاميا لجميع المواطنين المقيمين داخل مصر واختياري للمقيمين خارجها ويستثني منه أفراد القوات المسلحة، بنسبة اشتراكات معينة من اجمالي الدخل الشهري للمواطنين تدفع شهريا للهيئة المسئولة عن تحصيل الاشتراكات، وتتحمل الدولة اشتراكات غير القادرين الذين تحددهم لجنة من وزارة المالية والتضامن الاجتماعي. يقدم النظام الذي نص عليه القانون الجديد جميع الخدمات الصحية للمواطنين، ويغطي جميع الأمراض حتي الامراض التي يستحيل علاجها داخل مصر وتتطلب السفر إلي الخارج، لكن بنسب مساهمات معينة ويطبق النظام حسب التدرج الجغرافي علي مدار 15 عامًا.
وللمشتركين في النظام الحق في اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة وتلتزم بشراء الخدمات الصحية سواء كانت متوافرة في مستشفياتها او المستشفيات الأخري من القطاع الخاص طبقا للائحة الأسعار. 3 هيئات لها شخصيات اعتبارية وميزانيات مستقلة تكون نظام التأمين الصحي الجديد، وتخضع لرقابة وزارة المالية والجهاز المركزي للمحاسبات، الأولي الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل وتتبع رئيس الوزراء وتقوم علي ادارة وتمويل نظام التأمين، وتسعير الخدمات الطبية ومتابعة علاج المشتركين في النظام، وتؤول إليها جميع الأصول الإدارية والالتزامات المالية الخاصة بالهيئة العامة للتأمين الصحي الحالية.
الخدمة الصحية
وتعد الهيئة العامة للرعاية الصحية ثاني الهيئات وتتبع وزارة الصحة وتتولي تقديم خدمات الرعاية الصحية والعلاجية بمستوياتها الثلاثة الأولية والثانوية والثلاثية من خلال مستشفيات الدولة بعد تأهيلها واجتيازها معايير الجودة والاعتماد أو المستشفيات الخاصة بعد التزامها بمعايير الجودة والاعتماد. والمستويات الثلاثة تبدأ بتقديم الخدمة الصحية الأولية والخدمات العلاجية والتشخيصية والصحة الانجابية والاسعافات الأولية لحالات الطوارئ من خلال وحدات الرعاية الأساسية وصحة الاسرة العامة والخاصة بشرط حصولها علي الاعتماد، والمستوي الثاني يقدم الخدمات العلاجية والتشخيصية المتخصصة وعلاج حالات الطوارئ من خلال مراكز الرعاية الصحية الاساسية بعد اجتيازها الاعتماد والجودة، والثالث الخدمات الطبية المتقدمة والمتخصصة مثل عمليات القلب المفتوح والأورام في المستشفيات الكبري. والهيئة مسئولة عن إنشاء المستشفيات والوحدات الصحية واستئجار المستشفيات وتوفير الكوادر الطبية والفنية والعاملين للمستشفيات وتوفير الأدوية والمستلزمات الطبية. وثالث الهيئات، الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية تتبع رئيس الجمهورية وهدفها ضمان جودة الخدمات الصحية المقدمة للمواطنين من خلال الاشراف والرقابة علي جميع المنشآت الطبية ولها حق إلغاء تراخيص المنشآت في حالة المخالفة.
اشتراكات المواطنين
حدد القانون 9 مصادر لتمويل النظام الذي يبلغ تكلفته 130 مليار جنيه، أولها اشتراكات المواطنين بنسبة معينة من إجمالي دخل المواطن، وفي حالة شغل المواطن وظيفتين تؤخذ نسبة الاشتراكات علي اجمالي دخل الوظيفتين.
ويلزم القانون رب الأسرة بدفع اشتراكات عن أولاده حتي الحصول علي عمل أو زواج الاناث، ويلتزم صاحب العمل بدفع اشتراك شهري نيابة عن العامل قيمته 4% من أجر العامل بحيث لا يقل عن 50 جنيها، ويخصم 1% من أجر العامل يدفعها نيابة عنه بحيث يكون اجمالي الاشتراك 5% ويسددها صاحب العمل شهريا إلي الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي وتحصل الهيئة اشتراكات موظفي الدولة أيضا، وتدفع الدولة نيابة عن غير القادرين والمتعطلين عن العمل وذوي الأمراض المزمنة والأورام 5% قياسا بالحد الادني للأجور (1200 جنيه) وتسددها الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي نيابة عنهم.
وتختلف نسبة الاشتراك حسب عمل المواطن فقسمهم القانون إلي العاملين المؤمن عليهم في مؤسسات الدولة والقطاع الخاص يدفعون 1% من اجمالي راتبهم، وتتحمل المؤسسة 4% ليصبح قيمة الاشتراك الإجمالي 5%. وفي حال وجود زوجة غير عاملة للموظف يدفع عنها 3% من راتبه ويدفع عن كل ابن له 1% وبعد الابن الثاني يدفع 1.5% لحين حصول الابن علي وظيفة.
ويدفع المؤمن عليهم ومن في حكمهم الخاضعون للقانون 108 لسنة 1976 وهم المشتغلون بالمهن الحرة واصحاب الأنشطة التجارية والصناعية ومالكي الأراضي اكثر من 10 افدنة وملاك العقارات وملاك وسائل نقل الركاب والبضائع والادباء والفنانون والعمد والمشايخ وتبلغ نسبة 5% من الأجر التأميني وفقا للإقرار الضريبي او الحد الأقصي للأجور والمسدد عنه اشتراكات التأمينات الاجتماعية، ويدفع عن زوجته في حال عدم عملها 3% من الأجر وأبنائه 1% وبعد الابن الثاني 1.5%.
وتدفع العمالة الخاضعة لقانون 112 لسنة 1980 وهم اصحاب المعاشات من غير المؤمن عليهم نسبة 5% من الأجر التأميني بحيث لا يتجاوز مجموع ما يدفعه عن اسرته 7% وتتحمل الخزانة العامة للدولة فرق الاشتراك.
وبشأن الأرامل والمستحقين للمعاشات يدفعون 2% من قيمة المعاش، اما أصحاب المعاشات فيدفعون 2% من قيمة المعاش، ويدفع عن زوجته غير العاملة نسبة 3% اي اكثر من نسبة اشتراكه، و1% عن كل معال او ابن بحد اقصي اثنان وبعدها 1.5%.
ورغم اجمالي الاشتراكات التي يدفعها المواطنون شهريا فإن القانون حدد نسبة مساهمة يدفعونها ثانية حيث تبلغ مساهمة المريض في الدواء فيما عدا الامراض المزمنة والاورام 10% بحد اقصي 1000 جنيه وترتفع ل15% بعد العام العاشر من تطبيق القانون، ويدفع 10% من اجمالي قيمة سعر الاشعة وكافة انواع التقارير الطبية غير المرتبطة بالامراض المزمنة والاورام، و20 % من قيمة سعر التحاليل الطبية والمعملية غير المرتبطة بالامراض المزمنة والاورام بحد اقصي 1000 جنيه.
وفي حال حجز المريض داخل المستشفي يدفع نسبة مساهمة قيمتها 7% بحد اقصي 1500 جنيه.
ويسدد العامل لدي نفسه وأصحاب المهن والحرف من غير ذوي المرتبات المنتظمة ورب الأسرة غير الخاضع لقوانين التأمين الاشتراكات علي دفعات ربع سنوية للهيئة، وفي حالة التأخر عن سداد الاشتراكات يلزم بأداء مبلغ إضافي سنوي عن فترة التأخير، ويحرم المواطن من الحصول علي خدمات التأمين الصحي ولا يسري هذا علي العاملين بالدولة والقطاع العام واصحاب المعاشات والقطاع الخاص الخاضع لأحكام قوانين التأمين الاجتماعي.
كما أن الإعارات الداخلية أو الخارجية والاجازات الخاصة أو الدراسة غير مدفوعة الأجر يتحملها المؤمن عليهم ويورد اشتراكه بنفسه للهيئة مباشرة عدا الاجازات الخاصة برعاية الطفل والاجازات الدراسية والمهام العلمية الممنوحة والاعارة للجهاز الاداري للدولة.
مصادر التمويل
وينص القانون علي أن من مصادر تمويله المنح الخارجية والداخلية والقروض التي تعقدها الحكومة لصالح الهيئة، والرسوم التي ستفرض علي منتجات وخدمات بعينها وهي 50 قرشا علي علب السجائر المحلية والمستوردة، 1و0% من قيمة كل وحدة مباعة من مشتقات التبغ غير السجائر، وجنيه عند مرور المركبات علي الطرق السريعة، و25 جنيها لاستخراج او تجديد رخصة القيادة و50 جنيها عند اسخراج او تجديد رخصة تسيير السيارات سعتها اقل من 1.6 لتر، و100 جنيه للسيارات سعتها اكثر من 1.6 لتر واقل من 2 لتر، و200 جنيه للتي سعتها اكثر من لترين.
كما يتم فرض مبلغ 10 الاف جنيه لاستخراج تراخيص العيادات الطبية ومراكز العلاج، و20 الف جنيه للصيدليات والف جنيه عن كل سرير عند استخراج تراخيص المستشفيات، و1000 جنيه عند تجديد تراخيص العيادات والصيدليات والمستشفيات و500 ألف جنيه عند استخراج تراخيص شركات ومصانع الأدوية والمستلزمات والأجهزة الطبية، و50 ألف جنيه عند تجديد الترخيص.
ويفرض رسم 20 جنيها من قيمة كل طن اسمنت محليا او اجنبيا و50 جنيها عن كل طن حديد محلي أو اجنبي و5 جنيهات من قيمة كل متر مربع من الرخام او البورسلين او الجرانيت.
وضع القانون 7 مواد للعقوبات شملت الحبس مدة لا تقل عن 6 اشهر وغرامات بحد اقصي مائة ألف جنيه للمتلاعبين من الأطباء والموظفين بالهيئة
مراحل التطبيق
تطبيق نظام التأمين الصحي الشامل في ال28 محافظة، علي مدار 15 عامًا تبدأ منتصف العام المقبل إلي 2020 في محافظات بورسعيد والإسماعيلية والسويس وشمال وجنوب سيناء، يعقبها التطبيق منذ 2021: 2023 في 5 محافظات اخري هي الأقصر ومرسي مطروح وقنا والبحر الأحمر وأسوان، ومن 2024 : 2026 في محافظات الاسكندرية والبحيرة ودمياط وسوهاج وكفر الشيخ، ويعقب ذلك من عام 2027 :2028 في محافظات بني سويف وأسيوط والمنيا والفيوم والوادي الجديد، ومن عام 2029: 2030 في 4 محافظات هي الدقهلية والشرقية والغربية والمنوفية، لتبدأ المرحلة الأخيرة والسادسة من 2031 إلي 2032 في 3 محافظات تعد الأكثر ازدحاما بالسكان وهي القاهرة والجيزة والقليوبية.
رغم أن القانون يتضمن 67 مادة إلا أنه أغفل عددا من النقاط الجوهرية في منظومة القطاع الصحي المصري أولها كيفية تحصيل اشتراك المواطنين اصحاب الأعمال غير الرسمية وغير المسجلة، وكذلك اشتراك من يملك اكثر من وظيفة، واذا كانت الأولي رسمية تحصلها جهة عمله واذا كانت الثانية خاصة فمن يحصلها مثل الأطباء الذين يملكون وظيفة حكومية وعيادة خاصة.
لم يذكر القانون آلية تحديد غير القادرين الذين تتكفل الدولة بدفع اشتراكاتهم وهل هم الذين تكون دخولهم اقل من الحد الادني ام اقل من ذلك.
تبلغ قيمة اشتراكات أصحاب المعاشات من 3:2% رغم انخفاض مستوي المعاشات، بالاضافة إلي ان قيمة اشتراكهم عن زوجاتهم غير العاملات أكثر منهن حيث تبلغ 3%، كما لم يضع القانون معايير تحديد أسعار الخدمات الطبية وربما يفتح اشتراك القطاع الخاص الباب لخصخصة المستشفيات الحكومية.
كما لم يحدد القانون وضع المستشفيات الحكومية التي لم تنضم إلي النظام لعدم حصولها علي الجودة، وجعل اشتراك المستشفيات الحكومية في النظام بالتعاقد لفترات معينة وليس بشكل مستمر مما يفتح الباب إلي الاعتماد علي القطاع الخاص بأسعاره المرتفعة.
بالاضافة إلي أن القانون لم يحدد هل من حق المشترك في النظام الحصول علي الخدمة الصحية في اي محافظة ام محافظته فقط التي يدفع بها الاشتراك.
ربط القانون ما يدفعه رجال الاعمال كاشتراك بالاجر التأميني المسدد عنه اشتراكات التأمينات الاجتماعية وليس اجمالي ما يحققه من ربح، كما لم يحدد وضع المؤسسات التي تتعامل مع شركات بعينها ولها نظامها الخاص ووضع العيادات الخاصة وهل سيتم ادراجها والتعاقد معها من عدمه. كما تجاهل القانون ادراج الصيدليات الخاصة في النظام الجديد.
ملاحظات وتخوفات
هناك العديد من الملاحظات والتخوفات التي عبر عنها الخبراء في مجال الصحة حيث قال د. إيهاب الطاهر الأمين العام لنقابة الأطباء إن القانون أغفل العديد من الأمور التي بدونها لن يكتمل القانون.
وأضاف أن اولي الملاحظات أن القانون لم يلتزم بالحصة الدستورية للاتفاق علي الصحة وهي 3% من اجمالي الناتج المحلي، وثانيها اشتراك المستشفيات الحكومية في النظام الجديد عن طريق التعاقد مما يشكل خطورة علي المنظومة الصحية الحكومية ويؤدي إلي فرض القطاع الخاص لشروطه علي وزارة الصحة ورفع أسعار الخدمات الطبية، فلابد أن تدرج جميع المستشفيات الحكومية في النظام باستمرار مع متابعة التزامها بمعايير الجودة.
وأوضح أن القانون أغفل حقوق الأطباء وأجورهم فإذا لم يكن هناك اجور حقيقية وعادلة للاطباء مقابل عملهم فلا فائدة من القانون، كما ان القانون لم يحدد من هم غير القادرين الذين ستدفع عنهم الدولة الاشتراكات وترك الأمر في يد لجنة مشكلة من وزارتي المالية والتضمان الاجتماعي التي يمكن أن تحددهم بالذين يقل دخلهم عن 400 جنيه مثلا، فلا بد أن يحدد مبلغ الاعفاء في القانون. واشار إلي أن لجنة التسعير المنصوص عليها في القانون والمسئولة عن الخدمات الطبية بها 25% ممثلون للقطاع الخاص ولا يوجد بها ممثل واحد عن المواطنين الذين سيتلقون الخدمة مما يعد تشكيلا غير متوازن للجنة. وأكد أن نسبة اشتراك المواطنين الشهرية وهي 5% تعد مرتفعة نسبيًا خصوصا اذا لم يقابلها زيادة في الأجور، حيث ان قيمة الاشتراك تم رفعها في النسخة النهائية للقانون من 4% إلي 5%.
وقال: »‬المشكلة الكبري تتمثل في نسبة المساهمات التي يدفعها المواطن لإجراء اشعة او تحاليل او الحجز في المستشفي والتي تبدأ من 10 إلي 20% من قيمة سعر الخدمة، فتعد مرتفعة، فالمواطن يخصم من راتبه شهريا نسبة الاشتراك ولا يختار وقت مرضه ورغم ذلك يدفع نسب مساهمات مرتفعة من قيمة علاجه او حجزه بالمستشفي بحد اقصي 1500 جنيه، فماذا يفعل المريض اذا كان لا يملك نسبة المساهمة رغم اشتراكه في النظام التأمين؟».واقترح فرض رسوم معينة رمزية كمساهمة لضمان عدم سوء استخدام الخدمة مثل 5 جنيهات للكشف او نسبة 5% علي قيمة فاتورة الدواء، لكن نسبة المساهمات المذكورة علي الاشعة والتحاليل اللازمة للكشف علي المريض تعد ظلمًا له.
وبشأن ما نص عليه القانون من أن يكون الاشتراك علي إجمالي دخل المواطن قال إن هذا هو الأصح لكن في النسخة النهائية للقانون تم استثناء بعض البنود التي يحصل عليها كبار الموظفين وخاصة المسافرين للخارج ولم يتم ادراجها ضمن اجمالي الدخل مما يعد انحيازا للأغنياء دون الفقراء أو باقي الموظفين الأقل مكانة فيندرج جميع بنود دخلهم ويحسب عليه قيمة الاشتراك. وأضاف أن رجال الأعمال وأصحاب المشروعات تم ربط اشتراكهم بالأجر التأميني المسدد عنه اشتراكات التأمينات الاجتماعية وليس اجمالي دخله أو ربحه، فيمكن أن يكون أجره المسجل 1000 جنيه شهريا أو 10 الاف جنيه ويربح مئات الآلاف شهريا وربما الملايين مما يعد انحيازا واضحا للأغنياء.
ومن جانبه أكد د. محمد عزالعرب مؤسس وحدة الأورام بالمعهد القومي للكبد، أن القانون به الكثير من الايجابيات منها فصل مقدم الخدمة عن الممول.
واضاف ان اهم ملاحظاته عن القانون ارتفاع نسبة مساهمات المرضي في المشروع حيث إن فرض المساهمات لضمان عدم اساءة استخدام الخدمة المقدمة، ويجب تحديدها برسم ومبلغ معين.
وأضاف ان من أهم ملاحظاته ارتفاع النسبة التي تدفعها العيادات والصيدليات وشركات الادوية فتبدأ من 10 الاف إلي 500 الف جنيه للحصول علي تراخيص لهذه المنشآت، في حين أغفل القانون وضع رسوم علي الصناعات الملوثة للبيئة.وطالب بإدخال الصناعات الغذائية واي صناعات تؤثر علي البيئة والصحة العامة.
وأوضح أن مراحل التنفيذ التي تستغرق 15 عاما طويلة ولابد من تقصيرها وايجاد مصادر بديلة للتمويل لضمان الاستدامة. وطالب بعدم خصخصة المستشفيات التابعة للدولة تحت اي بند ووضع بند أساسي يضمن ذلك.