الاسعافات الاولية لمصابى الانفجارات

انفجاراتيؤدي الضغط الانفجاري المصاحب لانفجار القنابل إلى تمزيق غلافها و يعطي سرعة عالية للشظايا الناجمة عنها . تملك هذه الشظايا القدرة على إحداث أذية تخريبية أكثر من الرصاص و تكون غير متوازنة في إطلاقها مؤدية إلى تمزق سريع و فوضوي للنسج . يعد ذلك صحيحاً بالنسبة للأنواع القديمة من القنابل و قذائف المدافع القديمة و الرمانات اليدوية لكن حالياً يتم التوجه نحو صنع أسلحة دقيقة تحمل ذخائر مشكلة مسبقاً performed و التي تكون أغلفتها محززة بشكل يسمح بأنماط تشظي يمكن التنبؤ بها تؤدي إلى تشكل كميات كبيرة من الشطايا الصغيرة ذات الطاقة المنخفضة نسبياً عبر إحداث جروح نقل طاقة منخفضة متعددة لجهازين أو أكثر .
بالإضافة لذلك تترافق جميع الانفجارات مع موجة انفجار معقدة . و يتشكل المكونان الرئيسيان لهذه الموجة من موجة ضغط الانفجار ( و يعرف بالضغط المفرط الديناميكي ) بطور إيجابي و سلبي و الحركة الكتلية للهواء ( تعرف بريح الانفجار ) .
يستمر طور الضغط الإيجابي لموجة الانفجار لبضعة ميلي ثانية فقط , لكنه قد يرتفع في منطقة قريبة للانفجار إلى أكثر من 7000 kn/m2 و حيث أن غشاء الطبل السليم يتمزق عند ضغط 150 kn/m2 و يعتبر ذلك دليلاً على التأثير المدمر خاصة في مناطق محصورة مثل الموجات الصوتية . تسير موجات الضغط الانفجاري فوق و حول أي حاجز و تؤثر بالتالي على أي شخص يختبئ خلف جدار أو خندق . يعرف الضغط الذي يؤثر على الشخص الضغط الساقط incident pressure . إن أي شخص يقف أمام جدار مواجهاً منطقة الانفجار يعتبر معرضاً لتأثير إضافي لما يسمى الضغط المنعكس . أما الطور الإيجابي فيستمر فترة أطول و ذا سعة منخفضة و لا قيمة سريرية له .
تحدث حركة كتلية الهواء نتيجة التمدد السريع للغازات في مركز الانفجار و الذي يحرك الهواء بسرعة تفوق سرعة الصوت و يؤدي ذلك إلى اضطراب البيئة و قذف الحطام و الأشخاص . تؤدي هذه الظاهرة إلى حدوث أنماط من الأذية تتراوح من حالات البتر الرضي إلى تمزق كامل الجسم كما أن الحركة الكتلية للهواء تؤدي إلى تدمير الأبنية مما يؤدي إلى حدوث أذيات الاحتجاز و أذيات هرسية .
تنتقل موجات الضغط الانفجاري بسرعة الصوت في الوسط الذي تجتازه . في الماء تكون السرعة والمسافة أكبر و تميل الأذيات لأن تكون أكثر شدة وتعقيداً . مثلاً , تؤدي موجة الانفجار إلى حدوث ما يسمى color=blue] ] تأثير مطرقة الماء water hammer [/] مع نسبة عالية من معدلات الانثقاب المعدي المعوي
عندما ينحشر الجسم ضمن موجة ضغط انفجاري , تزدوج هذه الموجة ضمن الجسم و تحدث سلاسل من موجات الشدة القادرة على إحداث أذية خاصة على السطوح البينية سائل – هواء . لذلك يلاحظ أذيات في الأذنين و الرئتين و القلب و إلى حد ما في السبيل المعدي المعوي . إن الآليات الدقيقة للأذية عند كل مستوى نسيجي ما تزال موضع جدل .الانفجاراتإن البنى التي تتأثر بموجة الانفجار البدئي هي بالترتيب : الأذن الوسطى , الرئتين و الأمعاء . لكن يبدو أن المشكلة السريرية العاجلة الأكثر شيوعاً لدى الناجين هي الأذية الناجمة عن الحطام الذي اكتسب طاقة الانفجار و الشطايا الناجمة عن غلاف المتفجرة . كما أن العديد من المتعرضين للانفجار يصابون بأذيات كليلة و مدمرة و حرورية بالإضافة للجروح النافذة الأكثر وضوحاً . إن حدوث الصمم عند ضحايا الانفجارات و الذي ينجم عن تمزق غشاء الطبل يجعل التواصل معهم صعباً و قد يعقد التقييم و البدئي و المعالجة و هنا يصبح من المناسب بشكل خاص اللجوء إلى نظام مثل نظام atls . إن تدبير الجروح النافذة يختلف قليلاً عن تدبير جروح المقذوفات التي سبق و طرحتها في مشاركتين سابقتين . حيث أن جروح النسج الرخوة كثيراً ما تتلوث بالأوساخ و الملابس و شظايا ثانوية مثل الخشب و بقايا المباني و مواد أخرى من البيئة المحيطة . يمكن أن يمتد هذا التلوث عميقاً ضمن المستويات النسيجية المتجاورة و التي تنفتح بتأثير قوة الانفجار . يكون الميل لخمج الجرح في هذه الحالة كبيراً و كثيراً ما لا يكون بالإمكان تقديره و قد تترافق بعض الحالات مع جروح متعددة مختلفة الشدة تصيب طرف ما .
قد لا يكون من المناسب عملياً دوماً استقصاء كل جرح في الجراحة الأولى . و يجب أن تكتسب الجروح الأكبر و الأعمق الأولوية هنا في التدبير بسبب النتائج الأكثر خطورة في الخمج . و في العديد من أذيات الانفجارات لا يستطيع الشخص أن يكون متأكداً من استئصال الجروح بشكل كامل و لذلك يكون من الأمور الملحة هنا ترك جميع جروح الانفجارات مفتوحة في نهاية العملية البدئية و إجراء الإغلاق البدئي المتأخر بعد 4 – 6 أيام .
نظام atls : هو نظام تقنيات دعم الحياة في الرضوض المتقدمة . أنشأه طبيب العظمية الأمريكي dr. james styner بعد وفاة زوجته و تعرض أطفاله لأذيات خطرة في حادث تحطم طائرة في السبعينيات و قدم برنامجه هذا إلى الكلية الأمريكية للجراحين التي قبلته و قامت بتطويره و تشمل مراحله :
التقصي البدئي مع الإنعاش المتزامن : تمييز و معالجة ما قد يقتل المريض .
التقصي الثانوي : التقدم لتمييز كافة الأذيات الأخرى .
الرعاية الحاسمة : تطوير خطة تدبير خاصة .
انفجارات الأذن
تؤدي الانفجارات إلى أذية السمع بثلاث طرق . فهي قد تؤدي إلى تمزق غشاء الطيل أو خلع عظيمات السمع أو اضطراب منتشر في الأذن الداخلية و تترافق الاخيرة احياناً مع صمم دائم .
يجب التذكر بأن نسبة أدية الأذن تعتمد على الزاوية بين موجة الانفجار الساقطة و صماخ السمع الظاهر و رغم أن الصمم يعتبر مؤشراً لانفجار ضخم إلى أن غيابه لا ينفي أذية انفجارية في أجهزة أخرى .
جهاز التنفس
يمكن أن تؤدي موجة الانفجار الرئيسية المؤثرة إلى حركة سريعة لجدار الصدر للداخل مما يسبب تكدم الرئة المستبطنة تحته لكنها ليست الآلية الأساسية . في هذه الحالة يمكن أن تزدوج موجة الانفجار داخل الصدر مما يؤدي إلى موجات شدة تنتشر و تنعكس و تتقوى عند السطوح البينية النسيجية و يلاحظ ذلك بشكل خاص في الغشاء الشعري السنخي و يؤدي إلى تسريب شعري ينجم عنه تلوث سنخي نزفي منتشر .
يتلو ذلك حدوث شلال التهابي يؤدي إلى حدوث القصور التنفسي بعد الانفجار pbri . تختلف هذه الحالة من منطقة صغيرة وموضعة من التكدم الرئوي إلى حالة صاعقة و مميتة بسرعة تصيب الرئتين . هذه الحالة السريعة و المتطورة تعتبر نادرة نسبياً , حيث أن المصابين الذين يكونون قريبين لدرجة الإصابة بحمل انفجاري شديد على جدار الصدر يموتون عادة بسبب جروح نافذة متعددة أو تتقطع أوصالهم برياح الانفجار. يمكن أن تتزايد حالة القصور التنفسي بسبب النقل المفرط للمحاليل الشاردية.
تكون الصورة السريرية النموذجية :
1- سعال مع إنتاج قشع رغوي مدمى
2- زلة تنفسية مع شعور بالتوجس من شر مرتقب .
3- الشعور بدنو الأجل .
و عادة ما يكونون على حق. يظهر مقياس الأكسجة النبضي إشباع منخفض مقاوم , مع قيم أقل من 90% . يؤكد قياس غازات الدم وجود نقص أكسجة شريانية و ازدياد ضغط ثاني أكسيد الكربون الجزئي pco2 .
إن التدبير السريري النوعي لحالة مشخّصة ما يزال مثاراً للجدل , و لا تزال هناك بعض الدلائل القوية اللتي توجه الطبيب إلا أن الجميع تقريباً يتفق مع الخطوط الرئيسية التالية :
اعمل ضمن نظام برنامج atls .
تجنّب فرط الإماهة مع الحفاظ على إرواء الأعضاء الحيوية .
أعط أكسجين سريع الجريان ( 12 لتر د ) عبر القناع و حقيبة عودة التنفس .
أجر تحليل للدم الشرياني لتقيم الحاجة لإجراءات إضافية .
اللجوء إلى التهوية الاصطناعية باكراً لتاكيد الأكسجة الكافية .
استخدام الضغط الإيجابي في نهاية الزفير peep بحذر مع تجنّب الحدود المفرطة لضغوط القمة و الهضبة .
يجب تجنّب إعطاء الستيروئيدات القشرية .
السبيل المعدي المعوي
تكون أذية الأحشاء المليئة بالغاز أكثر شيوعاً في الانفجارات تحت الماء منها في الانفجارات تحت الهواء . يعتبر إنثقاب المعدة و الأمعاء الدقيقة و الأعور اكثرها حدوثاً . تبدو الصورة السريرية بشكل مريض يعاني من ألم بطني متزايد مترافق مع علامات التهاب برتوان و غالباً ما يكون هنالك غاز تحت الحجاب . بوجود علامات سريرية واضحة يصبح فتح البطن مستطباً و عاجلاً . أما عندما تكون العلامات قليلة لكن الخطورة عالية يمكن الاعتماد على تصوير البطن بالإيكو و الطبقي المحوسب ct وغسيل البرتوان التشخيصي و تنظير البطن . لا توجد وسيلة وحيدة يوافق عليها الجميع و لا يزال التقييم المصلي لإنزيمات متعلقة بالأمعاء ضمن نطاق الدراسات التجريبية و لا يوجد مشعر مصلي على الأذية المعوية يمكن الاعتماد عليه .
العين
يجب فحص العين في مرحلتي التقصي البدئي و الثانوي حيث يمكن إغفال الأذية بسهولة . يمكن للنزف الملتحمي التالي للتعرض للانفجار أن يعكس مشكلة مستبطنة أكثر خطورة داخل كرة العين تنتج عن الشظايا أو الحطام المكتسب لطاقة الانفجار . يجب فحص الحدقات بدقة , و عند وجود أي شذوذ أو تشوه في القزحية أو وجود نزف في البيت الأمامي على سبيل المثال يجب طلب استشارة أخصائي عينية .