مخاطر نقل الكبد الجزئي

نقل الكبد من الأحياء - living donor liver transplantation
الحقائق الخطيرة التى يخفيها الاطباء عن المتبرعين وعن
الرأى العام فى مصر
مخاطر عملية نقل الكبد الجزئي التى يخفيها الاطباء عن
المتبرعين وعن الرأى العام فى مصر
هناك العديد من الحقائق الخطيرة التى تتعلق بعمليات نقل
الكبد الجزئى من الأحياء (ldlt) والتى يتعمد اطباء نقل
الاعضاء اخفاءها عن المتبرعين وعن الرأى العام فى مصر ..
ويصور هؤلاء الاطباء هذه العمليات على انها انجاز علمى عظيم
من الناحية الطبية وعمل انسانى نبيل يجب على المجتمع
تشجيعه والدعوة الى التوسع فيه ... ويتعمدون اخفاء الكثير
من الحقائق الخطيرة وعلى رأسها حقيقة انهم يقومون
باستئصال ثلثى الكبد من المتبرع .. وان الثلث الباقى قد
ينمو ويسترد الكبد حجمه الطبيعى ولكنه لا يعود الى تركيبه
ووظائفه الاصلية حيث اكدت الابحاث الطبية العالمية ان
النمو السريع لخلايا الكبد فى هذه الحالات هو تكاثر تعويضى
لخلايا الكبد compensatory hyperplasia .. وليس
تجديداً طبيعياً للانسجة not true regeneration ..
فضلاً عن العديد من الحقائق الاخرى التى يخفيها اطباء
نقل الاعضاء واهمها مايلى:-
1-استئصال الجزء الاكبر من كبد المتبرع -(60-65%):-
يخفى اطباء نقل الاعضاء عن المتبرعين بالكبد وعن الرأى العام فى مصر حقيقة انه يتم استئصال الفص الاكبر من الكبد وهو الفص الايمن والذى يمثل 60-65% على الاقل .. ولا يترك للمتبرع سوى 35-40% فقط من الكبد ( مرجع رقم 1) .... وهو مايؤدى فى بعض الحالات الى تعرض المتبرع للفشل الكبدى والوفاة اثناء العملية او بعدها مباشرة .. بل ويتباهى بعض الجراحين فى الابحاث العالمية المنشورة بأنهم رغم استئصالهم لاكثر من 70% من كبد المتبرع تمكنوا من المحافظة على حياته !! ( مرجع رقم 2 ،3)
ونظراً لخطورة هذا الامر على حياة المتبرع فإن بعض الابحاث تحذر اطباء نقل الاعضاء من المبالغة فى الاستئصال من كبد المتبرع وتدعوهم الى المواءمة بين رغبتهم فى استئصال اكبر جزء ممكن من كبد المتبرع وبين خطر تعريض المتبرع للفشل الكبدى والوفاة المبكرة ومن ذلك على سبيل المثال البحث الذى نشرته مجلة الجراحة الامريكية يوليو عام 2005 تحت عنوان how much liver resection is too much? ( مرجع رقم 4)
لماذا يحرص الاطباء على استئصال اكبر جزء ممكن من كبد المتبرع ؟
يعترف الاطباء صراحة بأن هناك تعارضاً كاملاً فى هذه العملية بين مصلحة المتبرع والمتلقى فكلما ازدادت النسبة التى تؤخذ من كبد المتبرع ازداد الخطر على حياته وازدادت المضاعفات على حين تتحسن حالة المريض الذى ينقل اليه الكبد أكثر كلما ازداد الحجم المنقول اليه من كبد المتبرع !! .. ومن البديهى ان المتلقى (اى مريض الكبد ) يستحوذ على كل العناية والاهتمام والمتابعة ويحرص الاطباء على تحقيق افضل النتائج الممكنة له... أما المتبرع فإنهم يأخذون منه الفص الاكبر من الكبد وهو الفص الايمن كله
extended right lobe ليستأثر به المتلقى وتتحسن حالته الى افضل درجة ممكنة superior results achieve )مرجع رقم 5)
ويعترف الاطباء بانهم قد تحولوا منذ عام 1994 من استئصال الفص الايسر من الكبد الى استئصال الفص الايمن وذلك لأن الفص الأيسر صغير ولا يكفى الاحتياجات الوظيفية للمتلقى
recipients unable to meet the functional demands ( مرجع رقم 6)
ويطلق الاطباء على حالات نقل جزء من الكبد غير كاف لاحتياجات المتلقى اسم متلازمة الحجم الصغير
small- for size syndrome ( مرجع رقم 6)
ومن البديهى ان الفص الايسر من الكبد اذا لم يكن كافياً للاحتياجات الوظيفية للمتلقى فانه لن يكون كافياً للمتبرع ايضاً ... فكيف يقبل الاطباء على انفسهم ان يلحقوا الضرر الجسيم بالمتبرع بأن ينتزعوا الجزء الاكبر من كبده لاعطائه لغيره ولا يتركوا سوى الفص الايسر الصغير (35%-40% ) ليعيش به باقى سنوات عمره ؟
2-فقدان الاحتياطى الوظيفى للكبد:
كما يزعم اطباء نقل الكلى – من اجل الترويج لنقل الكلى من الأحياء – أن الانسان يمكن ان يكتفى بكلية واحدة فقط ليعيش حياة طبيعية .. فان اطباء نقل الكبد يزعمون ان الانسان يمكن ان يكتفى بجزء صغير من الكبد ( يصل الى الثمن) !! وهذا زعم باطل فالانسان الطبيعى لا يستطيع الاستغناء عن احدى الكليتين او عن جزء من الكبد او غيره من الاعضاء .. فليس هناك اعضاء زائدة او اجزاء زائدة عن حاجة الجسم .. اذ ان هناك مايسمى بالاحتياطى الوظيفى للاعضاء المختلفةfunctional reserve ..والذى يستهدف مواجهة الحالات الطارئة التى يتعرض لها الجسم .. وتؤدى عملية استئصال ثلثى الكبد من المتبرع الى فقدان الاحتياطى الوظيفى للكبد الذى يقوم بالدور الرئيسى فى حماية الانسان من التعرض للفشل الكبدى منذ مولده وحتى وفاته... وتظهر اهمية الاحتياطى الوظيفى للكبد فيما يلى :-
أ- فى السن المتقدم : اذ يزداد احتياج الانسان الطبيعى الى الاحتياطى الوظيفى للكبد وكذلك لكافة الاعضاء الاخرى كلما تقدم به السن حيث تنخفض كفاءة الاعضاء المختلفة عاماً بعد عام فيزداد الاعتماد التدريجى على الاحتياطى الوظيفى كلما تقدم السن.
ب- الحالات الطارئة العديدة التى قد يتعرض لها الانسان خلال سنوات عمره مثل الحالات العديدة الطبيعية او المرضية التى يتزايد فيها العبء فى التمثيل الغذائى على الكبد او حالات التعرض لانواع السموم المختلفة داخل الجسم ( الغذائية أو الكميائية أو الميكروبيه أو غيرها ) والتى يقوم الكبد بدور رئيسى فى التصدى لها فيحتاج الانسان الى عمل الكبد باكمله لدفع هذه الاخطار والتعامل مع هذه الحالات الطارئة سواء كانت مرضية او فسيولوجية .. ومن ثم فإن المتبرع الذى يحرم من الاحتياطى الوظيفى للكبد يصبح معرضاً للفشل الكبدى بمجرد تعرضه لأية حالة طارئة ( طبيعية او مرضية ) من الحالات العديدة التى تمثل عبئاً على وظائف الكبد ... كما يصبح معرضاً للفشل الكبدى بصورة متزايدة مع التقدم فى السن.
3-مضاعفات العملية على المدى الطويل لم تدرس وغير معروفة :
لا يتورع اطباء نقل الاعضاء عن التوسع فى اجراء عمليات استئصال الفص الايمن من الكبد من الاحياء على الرغم من انهم يدركون ان المضاعفات التى تحدث على المدى الطويل للمتبرع غامضة وغير معروفة ولم تدرس حتى الان باعتراف مراكز زراعة الكبد فى العالم كله the long term risks for donors are unknown ( مرجع رقم 8،7 ،9)... ومن بين المضاعفات التى اكتشفت حتى الان مايلى :-
أ- المضاعفات الناشئة عن استئصال القنوات الصفراوية واهمها تسرب الصفراء bile leaks والالتهاب البريتونى الصفراوى bile peritonitis والتهاب القنوات الصفراوية cholangitis وانسداد القنوات الصفراوية biliary obstruction ( مرجع رقم 9)
ب- حدوث تضخم فى الطحال splenic enlargement فى جميع الحالات لأاسباب غير معروفة ( مرجع رقم 11،10)
ج-حدوث انخفاض دائم فى بعض الحالات فى الصفائح الدموية thrombocytopenia
( مرجع رقم 9 ،12 )
د- حدوث خلل فى التمثيل الغذائى لبعض المعادن مثل الفسفور داخل خلايا الكبد
( cellular phosphorus metabolism) ( مرجع رقم 13 )
وتعترف الكثير من مراكز زراعة الكبد من الاحياء بان مضاعفات عملية استئصال الفص الايمن من الكبد(60-65% ) اشد خطورة بكثير من استئصال الفص الايسر (30-35%) وتصل مضاعفات العملية الاولى الى ثلاثة اضعاف مضاعفات العملية الثانية ( مرجع رقم 14، 15) ولذلك ينصح بعض الباحثين بالعودة الى عمليات استئصال الفص الايسر من الكبد التى كانت تجرى قبل عام 1994 حرصاً على سلامة وحياة المتبرعين ( مرجع رقم 15)
ومن الجدير بالذكر ان معظم مراكز زراعة الكبد من الاحياء تعترف بأنها لا تتابع المتبرعين لاكثر من عدة شهور ( مرجع رقم 16).. وهو مالا يتيح الفرصه لدراسة المضاعفات المتوقعة على المدى الطويل فى السنوات التالية لهذه العملية الجائرة ... كما ان بعض الابحاث قد اشارت الى ان الكثير من مراكز زراعة الكبد من الاحياء لاتبلغ عن حالات الوفاة المبكرة للمتبرعين مما يعطى صورة مضللة لنتائج هذه العملية الخطيرة ( مرجع رقم 17)
4- حقيقة ان النمو السريع للكبد بعد الاستئصال ليس تجديداً طبيعيا لانسجة الكبد not true regeneration ولكنه تكاثر تعويضى compensatory hyperplasia
تؤكد عشرات الأبحاث الحديثة التى أجريت لمعرفة طبيعة النمو السريع للكبد بعد استئصال جزء كبير منه ان هذا النمو ليس تجديداً طبيعيا لانسجة الكبد not true regeneration وانه لا يماثل النمو الاصلى للجنين embryonic development وانما هو فى حقيقته تكاثر تعويضى لخلايا الكبد compensatory hyperplasia وذلك بغرض التعويض السريع من الجسم لاحتياجات التمثيل الغذائى الطارئة ( مرجع رقم 18،20،19) ... ولم تزل الدراسات العديدة تحاول ان تكشف الحقائق حول طبيعة هذا النمو السريع من كافة النواحى التركيبية والوظيفية والجينية ومصير هذا النمو ومتابعته على المدى الطويل .. ولم يعرف عن هذا النمو الا القليل حتى الان little is known about the process of morphological regeneration and hepatic functional recovery in human ( مرجع رقم 21)
وقد تأكد حتى الان ان هذا النمو ليس نمواً طبيعياً وانما هو تكاثر تعويضى للخلايا الكبدية بهدف التعويض السريع لحجم الكبد واحتياجات التمثيل الغذائى الطارئة this phenomenon is actually compensatory hyperplasia and not true regeneration ( مرجع رقم 20) .. وانه يختلف عن التجديد الحقيقى الذى يحدث فى انسجة الكبد بعد تعرضه للفشل الكبدى الحاد كما فى حالات acute massive necrosis
سواء من الناحية الجينية ( مرجع رقم 22) أو من ناحية التركيب النسيجى للخلايا architecture (مرجع رقم 20)
5-المعارضة الشديدة لاستئصال ( ثلثى الكبد السليم) (من المتبرعين الاصحاء ) لخطورة ذلك على حياتهم ومستقبلهم ومن ثم تعارضه مع الاخلاقيات الطبية :-
يتميز التركيب الهسيتولوجى للكبد بأن نسيج الكبد معقد ودقيق للغاية one of the most complex organs كما يتميز الكبد بتركيب دموى خاص ودقيق microcirculation وكذلك بوجود شبكة للقنوات الصفراوية دقيقة ومعقدة للغاية تمتد من بين صفوف الخلايا الكبدية وتقوم بجمع العصاره الصفراوية فى قنوات تتجمع حتى تصل الى الحويصله الصفراوية..
و يتشكل نسيج الكبد من أكثر من 7 انواع مختلفة من الخلايا فى مجموعات متراصة بطريقة خاصة للغاية cell to cell architecture لتصنع مايسمى liver acini وذلك فى صورة اشكال سداسية يحتوى كل منها فى الوسط على تفرعات الشرايين والاوردة والقنوات الصفراوية والاوعية الليمفاوية .. وتقوم هذه الخلايا من خلال هذا التركيب الخاص والدقيق بأكثر من خمسة الاف وظيفة ( 5000 ) يضطلع بها الكبد ( مرجع رقم 19) .. ولذلك فإن عمليات استئصال الجزء الاكبر من الكبد تحدث ضجة وخلافات كبيرة وتواجه معارضة شديدة من الناحية الاخلاقية لانها تمثل اتلافاً للتركيب التشريحى والهستولوجى الدقيق لمعظم الكبد وكذلك بسبب الاخطار الجسيمة التى تسببها هذه العملية للمتبرع
the risks to the donor causes a moral dilemma (مرجع رقم 23)
ومن امثلة الاعتراضات الشديدة – على سبيل المثال – البحث الصادر عن جامعة مينسوتا الامريكية ( مرجع رقم 24 ) والذى أورد الحقائق الاتية :-
أ‌- ان عملية نقل الكبد من الاحياء هى عمل يغلب عليه المخاطر a risky business
ب‌- ان المخاطر على المتبرعين شديدة وحقيقة risks are substantial
ج- ان اكثر من ثلث المتبرعين يتعرضون للمضاعفات والبعض منهم يتعرض للعاهات او الامراض الدائمة او تتعرض حياته للخطر
more than a third of liver donors expierenced complications after donation, some could have resulted in disability or been regarded as representing a life threatening condition
د- ان النمو السريع للكبد غالباً لا يكون كاملاً is often incomplete
ه- ان الاثار المرضية على المدى البعيد غير معروفة
the long term morbidity is unknown
هذه بعض الحقائق الخطيرة التى يتعمد اطباء نقل الاعضاء اخفاءها عن المتبرعين وعن الراى العام فى مصر حول نقل الكبد الجزئى من الاحياء ldtl والتى تؤكد ان هذه العمليات تتعارض مع كافة الاعراف والاخلاقيات الطبية0
حفظ الله مصر كنانة الله فى أرضه من كل سوء
الجمعية المصرية للاخلاقيات الطبية

reference
1- world j gastroenterol 2007.feb 14,13 (6): 955-9
clinical study on safety of adult –to- adult living donor liver transplantation in both donors and recipients.
2-surgery 2006 nov; 140(5) 749-55. epub 2006 aug 7
small remnant liver volume after right lobe living donor hepatectomy .
3-liver transpl 2006 feb; 12(2): 201-6
outcome of donors with a remnant liver volume of less than 35% after right hepatecotomy.
4- am j surg. 2005 jul; 190(1) : 87-97
how much liver resection is too much?
5-ann surg 1997 sep; 226(3): 261-9
adult- to – adult living donor liver transplantation using extended right lobe grafts.
6- am j transplant . 2005 nov; 5(11)2605-10
small – for size syndrome after partial liver transplantation.
7- liver transpl. 2006 jan; 12 (1) : 24-30
living donor liver transplantation- adult donor outcomes.
8-transpl int. 2005 aug; 18(8) : 915-22
donor outcome and liver regeneration after right –lobe graft donation.
9-radiology 2004;230:443-449
living donor liver transplantation : complications in donors and interventional management.
10- world j surg. 2005 dec; 29 (12): 1658-66
liver regeneration and splenic enlargement in donors after living – donor liver transplantation.
11-clin transplant. 2006 nov- dec; 20(6) : 725-31
remnant liver regeneration and spleen volume changes after living liver donation.
12- liver transpl.2004 nov; 10 (11) : 1428-31
one- year morbidity after donor right hepatectomy.
13- magn reson med. 2005 aug;54 (2) : 264-71
liver regeneration in humans is characterized by significant changes in cellular
phosphorus metabolism.
14- yonsei med j 2003 dec 30;44(6): 1069-77
postoperative liver regeneration and complication in live liver donor after partial hepatectomy for living donor liver transplantation.
15- j hepatobiliary pancreat surg. 2006; 13 (12) : 117-22
a prospective analysis of living – liver donation shows a high rate of adverse events.
16- transplantation. 2003 feb 15, 75 (3 suppl) : s12-5
complications and long – term outcome of living liver donors.
17-am j gastroenterol 2006 apr, 101(4): 755-9 epub 2006
living liver donor mortality : where do we stand?
18-hepatology. 2006 feb; 43(2 suppl1) : s45-53
liver regeneration.
19-pol merkur lekarski 2005
liver regeneration.
20- j amer coll surg (2003) 197: 634- 59
liver regeneration.
21- dig surg. 2006:23(1-2): 44-50.
morphological regeneration and hepatic functional mass after right hemihepatectomy.
22- hepatology 2006; 43: s45-s53
liver regeneration.
23-liver transpl 2003 jun,9 (6) : 637-44
adult living donor liver transplantation.
24- american gastroenterological association.feb;mar;2007.
the ethics of living- donor liver transplantation : a risky business.by john lake.