البيانات الشخصية الاسم : الجنس: ذكر ( ) أنثى ( ) تاريخ الميلاد: رقم العضوية: الوظيفة الحالية: الحالة الاجتماعية: رقم البطاقة: تاريخ الإصدار: جهة الإصدار : محل الإقامة : تليفون المنزل : محمول : اسم شخص يمكن الاتصال به فى حال الطوارئ : تليفونه: البرنامج الذى أرغب الاشتراك فيه هو البرنامج: (............). نوع البرنامج (الأول) (الثاني) (الثالث) سقف العلاج السنوي: 6000 جنيه 12000 جنيه 20000 جنيه قيمة اشتراك عضو الاتحاد فى السنة وفق كل مستوى: (ويدفع الاتحاد 300 جنيه لكل عضو اتحاد مشترك فى المشروع). 80 160 290 قيمة اشتراك الفرد من عائلة العضو بالجنيه المصري: 380 460 590 أفراد أسرة العضو الذين يودون الاشتراك فى المشروع: الزوج: نوع البرنامج: الابن: نوع البرنامج: الابنة: نوع البرنامج: الوالد: نوع البرنامج: الوالدة: نوع البرنامج: التاريخ المرضى للمشترك العيوب الخلقية : نعم ( ) لا ( ) هل يوجد لديك حالة مرضية حرجة, أو مزمنة: نعم ( ) لا ( ) أنظر خلفه فى حالة الإجابة بنعم يرجى أن يوضح المشترك الأمراض الحرجة, أو المزمنة التى يعانى منها: 1- ...................................................... 2- ...................................................... 3- ...................................................... ........................................................... ........................................................... .......................................................... الأدوية المستعملة حالياً : ( ). إقرار أقر أنا الموقع أدناه بصحة البيانات التى قدمتها فى طلب الاشتراك هذا, وبعلمى أن مشروع الرعاية الصحية لا يتضمن علاج الحالات الحرجة, والأمراض المزمنة, وأدويتها. وهذا إقرار من بذلك ، التوقيع : التاريخ : ملاحظات : 1- عدم استكمال البيانات يؤدى إلى تأخير تسليم بطاقة الاشتراك لحين استكمالها . 2- الإدلاء ببيانات غير صحيحة عن التاريخ المرضى للمشترك يعطى إدارة المشروع حق تحميل المشترك أية تكلفة تنشأ عن ذلك, ويعرضه لإنهاء العضوية. 3- على كل مشترك أن يرفق مع الطلب صورتين شخصيتين, وصورة من إثبات الشخصية, وصورة كارنيه صالح لعضوية الاتحاد العاملة. بيانات تملأ بمعرفة إدارة المشروع رقم الطلب: طريقة السداد: قيمة اشتراك العضو: قيمة اشتراك أفراد الأسرة: الإجمالى المسدد: إدارة المشروع الاسم : التوقيع: التاريخ: ملاحظة: يرجى ممن يريد الاشتراك فى مشروع الرعاية الصحية من أعضاء الاتحاد, هو أو أحد أفراد أسرته, أن يملأ استمارة الاشتراك المرفقة, ويرسلها إلى مقر اتحاد الكتاب فى القاهرة. أهم المستشفيات ومعامل التحاليل والمراكز الطبية التى تعاقد معها المشروع القاهرة والجيزة المحافظة المستشفيات معامل التحاليل مراكز الأشعة أهم الصيدليات القاهرة مستشفى كليوبترا مستشفى السلام الدولى المعادي مستشفى النيل بدراوي مستشفى سان بيتر الدولي مستشفى عثمان المعادى مستشفى جامعة 6 أكتوبر مستشفى البنك الأهلى للرعاية مستشفى دار الفؤاد ( قلب فقط) المركز الطبى للمقاولون العرب مستشفى فلسطين مستشفى ابن سينا التخصصى مستشفى المركز الطبى العالمي مستشفى القاهرة التخصصى مستشفى شجرة الدر مستشفى الجزائر مستشفى الشيخ زايد التخصصي مستشفى الدكتور مجدى مستشفى الدرة مستشفى الهرم مستشفى المركز الدولى الطبي مستشفى الأمل مستشفى البدر التخصصى مستشفى دار الشفاء مستشفى السلام المهندسين مستشفى التوفيقية (كشف فقط) مستشفى الراعى الصالح عيادات الندى التخصصية مستشفى محمد حسن عامر مركز القلب والقسطرة مركز مصر للقسطرة القلبية مركز ايجيهارت مستشفى النور للعيون مركز الدرة التخصصى للعيون مستشفى الرواد للعيون المركز التخصصى للعيون مستشفى تبارك للأطفال مركز يورو كير للكلى والمسالك ألفا ميدكا لاب البرج مؤمنة كامل تكنو لاب فيرست لاب المصرى الأمريكي إيجى لاب الرواد المدينة رويال لاب تكنو سكان حورس عمرو زايد مصر للأشعة ميجا سكان محرم للأشعة فرست سكان ألفا سكان القاهرة للأشعة الأهرام للأشعة سيجما سكان العزبى سيف د. حازم حسني النادى وفروعها د. فصيح إمام سعدالله جميل حنان الأمل الصعيدي إسماعيل الشافعي شريف الإسراء الهدى أسامة وفروعها برسوم عبدالله الجديدة باب الحديد الإيمان الفادي ذكي الحرية كمال ظريف دلمار عطا الله نبيل عكاوي بسمة الفيروز وفروعها الحوفي وسام العجوزة كفر حكيم أوسيم البراجيل مستشفى الخلفاء الراشدين د. محمد الزيات سعيد مهران د. محمد الزيات الإيمان القليوبية مستشفى الصفا مستشفى دار حواء للولادة مستشفى الهدى البرج مؤمنة كامل د. أحمد فريد اسامة خليل خالد أحمد علما د. ريهام ملاحظات: 1- المشروع متعاقد مع ما يزيد على (150) طبيبًا واستشاريًّا, وأستاذًا متخصصًا فى أرجاء القاهرة كافة وذلك فى التخصصات الآتية : الباطنة، والصدرية، والجراحة، والمسالك البولية، والمخ والأعصاب، والأورام، والنساء والولادة، والأسنان، والجلدية والتناسلية، والعظام، والرمد، والأطفال، والبصريات. 2- المشروع متعاقد مع ما يزيد على عشرة استشاريين وأساتذة متخصصين فى منطقة كفر حكيم, وأوسيم, والبراجيل, فى التخصصات الآتية: الرمد، والجراحة، والمسالك البولية، والأمراض الصدرية، والأسنان، والباطنة, والقلب، والعظام. 3- ملاحظة : التفصيلات, وعناوين الأطباء, والعيادات الخاصة, والمستشفيات, ومعامل التحليل والصيدليات كافة موجودة فى نسخة الكتيب المتوافرة بالفرع. 4- يحصل كل مشترك على كتيب به تفصيلات المشروع وبياناته, فضلاً عن "كارنيه" الاشتراك فى المشروع, الذى يتيح له الاستفادة من خدمات المشروع كافة. 5- إذا زاد عدد المشتركين فى الفرع على مئة مشترك, يوفر المشروع الصحى طبيبًا مقيمًا للفرع, ثلاثة أيام فى الأسبوع.
