توقف القلب والموت القلبي المفاجئ cardiac arrest and sudden cardiac death

نعني بتوقف القلب هو فقد وظيفة القلب بشكل تام ومفاجئ، لا يوجد نبض والمريض قد فقد وعيه وتوقف تنفسه تقريباً بشكل فوري. يكون الموت محتوماً فعلياً مالم يطبق العلاج الفعال بشكل فوري.
في العادة ينجم الموت القلبي المفاجئ وغير المتوقع عن تطور اضطراب نظم كارثي، وهو مسؤول عن 25-30% من الوفيات القلبية الوعائية المنشأ، ويقدر عددهم ب 70000-90000 إنسان كل سنة في المملكة المتحدة. قد تحدث اللانظمية كاختلاط للعديد من الأمراض القلبية وقد تحدث أحياناً بغياب اضطراب قلبي بنيوي مشخص (انظر الجدول 35). كذلك قد يحدث الموت المفاجئ أحياناً عن كارثة ميكانيكية حادة مثل تمزق القلب أو التسلخ الأبهري.
الجدول 35: الأسباب الشائعة للموت القلبي المفاجئ الناجم عن اللانظميات.
الداء الإكليلي (85%):
. إقفار العضلة القلبية.
. احتشاء العضلة القلبية.
. احتشاء عضلة قلبية سابق مع تندبها.
الداء القلبي البنيوي (10%):
. تضيق الأبهر.
. اعتلال العضلة القلبية الضخامي.
. اعتلال العضلة القلبية التوسعي.
. خلل تنسج البطين الأيمن المولد لاضطرابات النظم.
. المرض القلبي الخلقي.
الداء القلبي اللابنيوي (5%):
. متلازمة تطاول الفاصلة qt.
. متلازمة بروغادا.
. متلازمة وولف - باركنسون - وايت.
. الارتكاسات الدوائية الجانبية (انقلاب الذرى).
. اضطرابات التوازن الشاردي الشديدة.
يعد الداء الإكليلي أشيع سبب للموت المفاجئ الناجم عن اللانظميات. إن ثلث المرضى الذين يتطور لديهم احتشاء العضلة القلبية يموتون قبل أن يصلوا إلى المشفى ويحدث ذلك عند العديد منهم خلال الساعة الأولى لظهور الأعراض الحادة، ويكون النظم القلبي عند معظم هؤلاء الضحايا رجفاناً بطينياً أو تسرعاً بطينياً لا نبضياً. تعد إزالة الرجفان العلاج الفعال الوحيد لكل من اضطرابي النظم هذين، ولكن فرصة النجاح تنخفض بنسبة 7-10% مع كل دقيقة تأخير. عندما يحدث توقف القلب خارج المشفى فإن الموت سيكون محتماً مالم يمكن جلب مزيل الرجفان إلى المريض بشكل فوري.
إن هدف الدعم الحياتي الأساسي هو الحفاظ على الدوران إلى أن نتمكن من تطبيق المعالجات الأكثر نوعية بواسطة الدعم الحياتي المتقدم (انظر لاحقاً). هذا أدى إلى ظهور مفهوم سلسلة النجاة التي شأنها شأن كل السلاسل الأخرى هي قوية كقوة أضعف حلقة فيها (انظر الشكل 34).
الشكل 34 (اضغط على الشكل للتكبير): سلسلة النجاة من توقف القلب.
crp = الإنعاش القلبي الرئوي، als: الدعم الحياتي المتقدم.
غالباً ما ينجو من تعرض لتوقف القلب في حال كانت كل حلقات السلسلة قوية، أي في حال كان توقف القلب مراقباً واستدعيت المساعدة فوراً وطبق الدعم الحياتي الأساسي من قبل أشخاص متدربين و استجابت وحدة الإسعاف الطبي بشكل فوري وطبقت الصدمة المزيلة للرجفان خلال دقائق قليلة. إن التدريب الجيد على القيام بكل من الدعم الحياتي الأساسي والمتقدم ضروري جداً لممارسة الطب ويجب الحفاظ على ذلك عبر حضور الدورات التدريبية المتكررة بانتظام.
a. أسباب توقف القلب aetiology of cardiac arrest:
قد ينجم توقف القلب عن الرجفان البطيني أو عن التسرع البطيني غير المولد للنبض أو اللاانقباض أو الافتراق الكهربي الميكانيكي.
1. الرجفان البطيني والتسرع البطيني غير المولد للنبض:
ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia:
يعد هذان الاضطرابان أشيع أسباب الموت المفاجئ وأسهلها علاجاً. يسبب الرجفان البطيني حركة سريعة وغير مجدية وغير متناسقة للبطينات، الأمر الذي يؤدي إلى غياب النبض. يظهر تخطيط القلب الكهربي (انظر الشكل 35). مركبات مشوشة وغريبة الشكل وغير منتظمة.
الشكل 35: الرجفان البطيني.
في هذه الحالة بدأ النظم الفوضوي الغريب بعد ضربتين منتبذتين حدثتا بتتابع سريع.
يمكن للتسرع البطيني أن يسبب أيضاً انعدام نتاج القلب (تسرع بطيني مترافق مع انعدام النبض) وتوقفه (أي القلب) وقد يتطور هذا التسرع باتجاه الرجفان البطيني.
2. اللاانقباض البطيني ventricular asystole:
تحدث هذه الحالة عندما لا توجد فعالية كهربائية للبطينات، وهي تنجم عادة عن قصور النسيج الناقل أو عن الأذية البطينية الكبيرة التالية لاحتشاء العضلة القلبية. إن التمسيد القلبي أو الضربة على الصدر يمكن أن يعيد الفعالية القلبية أحياناً، وقد يستطب تركيب ناظم خطا صنعي لمنع تكرر هجمات اللاانقباض.
3. الافتراق الكهربي الميكانيكي electromechanical dissociation:
تحدث هذه الحالة عندما لا يوجد نتاج قلبي فعال رغم وجود فعالية كهربائية طبيعية أو شبه طبيعية. قد تنجم عن أسباب قابلة للعلاج مثل نقص الحجم أو الريح الصدرية الضاغطة (انظر لاحقاً) ولكنها غالباً ما تنجم عن تمزق القلب أو عن صمة رئوية كبيرة وبالتالي فهي تحمل إنذاراً سيئاً.
b. تدبير توقف القلب management of cardiac arrest:
1. الدعم الحياتي الأساسي (bls)ءbasic life support:
يتطلب تدبير المريض المصاب بالوهط الدوارني تقييماً فورياً وتحريراً للسبيل الهوائي ودعماً للتنفس والدوران (abc) بتطبيق مبادئ الدعم الحياتي الأساسي (انظر الشكل 36) بهدف الحفاظ على الدوران إلى أن يمكن تطبيق العلاج الأكثر نوعية (الدعم الحياتي المتقدم).
الشكل 36: مخطط الدعم الحياتي الأساسي عند البالغين.
2. الدعم الحياتي المتقدم (als)ءadvanced life support:
يهدف الدعم الحياتي المتقدم (انظر الشكل 37) إلى استعادة النظم القلبي الطبيعي بنازع الرجفان عندما يكون توقف القلب ناجماً عن لا نظمية تسرعية و/أو استعادة نتاج القلب بإصلاح الأسباب الأخرى العكوسة لتوقفه. يقدم als الدعم للدوران بالإضافة لذاك المقدم من الدعم الحياتي الأساسي بإعطاء الأدوية الوريدية وبإجراء التنبيب الرغامي لتأمين التهوية بالضغط الإيجابي.
الشكل 37 (اضغط على الشكل للتكبير): مخطط الدعم الحياتي المتقدم عند البالغين.
في حال كان توقف القلب مراقباً فإنه يمكن للضربة الموجهة بالقبضة على الساحة البركية أن تقلب أحياناً الرجفان البطيني أو تسرع القلب إلى النظم الطبيعي، ولكنها لا تجدي نفعاً فيما لو مضى أكثر من عدة ثواني على توقف القلب.
إن الأولوية في الدعم الحياتي المتقدم هي في تقييم النظم القلبي للمريض بوصله إلى مزيل الرجفان أو إلى المرقاب. يعد الرجفان البطيني (vf) أو التسرع البطيني غير المولد للنبض (vt) أشيع اضطرابَيْ نظم يسببان توقف القلب عند البالغين، ويمكن عادة علاجهما بنجاح بتطبيق الصدمة المزيلة للرجفان بشكل فوري. نبدأ إزالة الرجفان بشدة 200 جول فإذا لم يستعاد النظم الطبيعي تطبق صدمة أخرى بشدة 200 جول فإذا فشلت هذه الأخيرة نتبعها بصدمة ثالثة بشدة 360 جول.
فإذا فشلت هذه الصدمات الثلاث فيجب أن يعطى المريض 1 ملغ من الأدرينالين (إيبي نفرين) حقناً وريدياً ونستمر بالإنعاش القلبي الرئوي لمدة دقيقة واحدة قبل محاولة تطبيق سلسلة من ثلاث صدمات جديدة شدة كل واحدة منها 360 جول.
قد يكون توقف القلب ناجماً عن اللا انقباض الذي يمكن أن يقلد أحياناً الرجفان البطيني ذي الارتفاع المنخفض (رجفان بطيني ناعم). وإذا لم نتمكن من تشخيص اللا انقباض بشكل موثوق فيجب أن نعتبر أن المريض مصاب بالرجفان البطيني الناعم ويجب أن نطبق له صدمات إزالة الرجفان وإذا كان النظم الكهربي موجوداً والذي من المتوقع أن يؤدي إلى وجود نتاج قلب فعندها يكون المريض مصاباً بالافتراق الكهربي الميكانيكي. ولقد ذكرنا في الشكل 37 أشهر أسباب هذه الظاهرة والتي من المحتمل إمكانية معاكستها (لسهولة تذكرها تم وضعها في قائمة h4 و t4).
وبتعبير عملي نقول أن اللا انقباض والافتراق الكهربي الميكانيكي يعالجان دون إزالة الرجفان ويتم ذلك بالمثابرة على الإنعاش القلبي الرئوي مع البحث الدؤوب عن الأسباب العكوسة القابلة للعلاج لتدبيرها (انظر الشكل 37).
c. الناجون من توقف القلب survivors of cardiac arrest:
لا يحتاج المرضى الذين نجوا من توقف القلب التالي لاحتشاء العضلة القلبية الحاد، لا يحتاجون لعلاج نوعي أكثر من ذاك العلاج الروتيني الذي يعطي لأولئك المعافين من الاحتشاء، ويكون إنذارهم مماثلاً لمرضى الاحتشاء الآخرين.
أما المرضى المصابين بسبب عكوس مثل نقص التروية المحرض بالجهد أو التضيق الأبهري فيجب أن يعالجوا السبب المستبطن في حال إمكانية ذلك. أما الذين نجوا من توقف القلب وليس هناك سبب عكوس ليوجد ويعالج فإنهم عرضة لنوبة توقف قلب أخرى ويجب التفكير بوضعهم على الأدوية المضادة لاضطراب النظم أو بزرع قالب النظم - مزيل الرجفان.