مرض نقص التروية القلبية (الذبحة الصدرية) ischaemic heart disease (angina pectoris)

يحدث نقص التروية القلبية عند وجود عدم التوازن بين إمداد القلب بالأوكسوجين و المواد المُغذية الأخرى و حاجة القلب لهذه المواد , الذي ينتج غالباً بسبب تضيق الشريان التاجي الناجم عن التصلب العصيدي التاجي coronary atherosclerosis الذي عبارة عن تكوّن كتل ضمن جدار الشريان التاجي بسبب تراكم الكوليسترول و الدهون. يمكن أن يُضاف لهذا التضيق الثابت , التشنج التاجي coronary spasm و هو تضيق مؤقت في الشريان التاجي. نقص التروية القلبية هو السبب الأول للوفاة في المملكة المتحدة (و معظم دول العالم) و يبلغ معدل الوفاة 60 حالة وفاة لكل 100,000 من السكان.
و أسباب عدم التوازن هذا هي :
1- نقص جريان الدم التاجي diminished coronary blood flow إلى منطقة من القلب بسبب الإنسداد الميكانيكي mechanical obstruction , و أسباب هذا الإنسداد هي :
*
تكوّن العصيدة في جدار الشرايين التاجية coronary artery atheroma .
*
تكوّن الجلطة في جوف الشرايين التاجية coronary artery thrombosis .
*
تشنج عضلات جدار الشرايين التاجية coronary artery spasm .
*
صمة الشرايين التاجية coronary artery embolus .
*
تضيق (إنسداد) فوهة الشريان التاجي coronary ostial obstruction .
*
إلتهاب الشريان التاجي coronary arteritis .
2- نقص جريان الدم الغني بالأوكسوجين للقلب , و ذلك بسبب :
*
فقر الدم anaemia.
*
تسمم الدم بغاز أول اُكسيد الكربون carbon monoxide poisoning "co" , و الذي يؤدي إلى زيادة كاربوكسي هيموجلوبين الدم carboxyhaemoglobulinaemia .
*
إنخفاض الضغط الشرياني hypotension الذي يؤدي لإنخفاض ضغط الجريان التاجي coronary perfusion pressure (الضغط الذي يجعل الدم يتدفق للشرايين التاجية).
*
زيادة حاجة القلب للأوكسوجين بسبب زيادة النتاج القلبي cardiac output (و هو الدم الذي يضخه القلب إلى الشرايين خلال دقيقة واحدة) , كما في فرط نشاط الغدة الدرقية thyrotoxicosis , أو بسبب ضخامة القلب cardiac hypertrophy كما في تضيق الصمام الأبهري aortic valve stenosis و إرتفاع ضغط الدم hypertension .
العوامل التي تزيد من خطر حدوث نقص التروية القلبية (مرض الشريان التاجي)
1.
العمر age :
يزداد معدل الإصابة بمرض الشريان التاجي مع تقدم العمر. نادراً ما يُصيب التصلب العصيدي الأطفال و صغار السن بإستثناء حالات فرط كوليسترول الدم العائلي familial hypercholesterolaemia و التي يكون فيها مستوى الكوليسترول , و في حالات مع الدهون الثلاثية , في الدم عال جداً لعوامل وراثية , و عادة يظهر عند الشباب في سن 20 - 30 سنة . التصلب العصيدي موجود عند كل الكهول تقريباً.
2.
نوع الجنس gender :
يحدث مرض الشريان التاجي عند الذكور أكثر من النساء قبل سن اليأس عند النساء, و لكن النسبة تُصبح متساوية بعد سن اليأس . و يُفسر هذا بالدور الواقي لهرمون الأستيروجين oestrogen من مرض الشريان التاجي عند النساء.
3.
التاريخ العائلي family history :
عادة نُشاهد إصابة أكثر من فرد في العائلة بمرض الشريان التاجي. و التاريخ العائلي مهم خاصة عند وجود أقارب من الدرجة الأولى مُصابين بمرض الشريان التاجي قبل سن الخمسين سنة.
4.
التدخين smoking :
يرتبط خطر الإصابة بمرض الشريان التاجي عند الذكور مباشرة مع عدد السجائر المدخنة. و هذا الإرتباط أقل عند النساء و مدخني الغيلون و السيجار.
يتناقص خطر التدخين بعد الإقلاع عنه حتى يصبح الخطر صفراً بعد 10 سنوات من الإقلاع.
5.
الحمية (الغذاء) diet :
يترافق الغذاء الغني بالدهون و الفقير بالعوامل المُضادة للأكسدة مثل فيتامين ج c و فيتامين هاء e مع خطر الإصابة بنقص التروية القلبية.
6.
إرتفاع الضغط الشرياني hypertension :
يترافق إرتفاع كل من الضغط الإنقباضي (ضغط الدم أثناء إنقباض عضلة القلب) و الضغط الإنبساطي (ضغط الدم أثناء إرتخاء عضلة القلب) مع خطر الإصابة بمرض الشريان التاجي و عند الجنسين. إرتفاع ضغط الدم.
7.
فرط دهون الدم hyperlipidaemia :
يترافق إرتفاع كوليسترول الدم مع زيادة خطر الإصابة بعصيدة الشريان التاجي و خاصة إذا ترافق مع نقص الكوليستيرول الحميد في الدم. يُعتبر إرتفاع الدهون الثلاثية في الدم high serum triglyceride عامل خطورة للإصابة بمرض الشريان التاجي أيضاً. أبدت الدراسات أن علاج إرتفاع كوليسترول الدم بالأدوية يُنقص معدل الوفيات و يُنقص ظهور إصابات جديدة في الشريان التاجي و يُنقص الحاجة لإعادة فتح الشريان التاجي سواء بالتوسيع أو الجراحة.
8.
مرض السكري diabetes mellitus .
9.
البدانة (السمنة) obesity تزيد من إحتمال الإصابة بمرض الشريان التاجي و خاصة البدانة المركزية (منطقة البطن).
10.
الخمول و قلة الحركة يزيدان من خطر الإصابة بمرض الشريان التاجي , و الرياضة المنتظمة و المستمرة تقلل من هذا الخطر.
11.
يوجد الكثير من العوامل الأخرى مثل العوامل العرقية و المادية و الجغرافية , عوامل وراثية , إرتفاع مستوى الليبوبروتين أ lipoprotein a في الدم , إرتفاع مستوى الفايبرونوجين fibrinogen في الدم و عامل التجلط السابع coagulation factor vii , إرتفاع مستوى الهيموسيستاين homocysteine في الدم و إرتفاع مستوى البروتين الإرتكاسي سي c - reactive protein في الدم.

أعراض الذبحة الصدرية (القلبية)
العرض الرئيسي هو ألم في الصدر , و يُوصف الألم على شكل ثقل أو ضيق أو إختناق بمركز الصدر (وسط الصدر) خلف عظمة القص. ينتشر الألم أحياناً إلى الفك أو الذراعين أو معاً , و نادراً ما ينتشر إلى الأسنان و الظهر و البطن.
يتراوح الألم بين الألم الخفيف و الألم الشديد الذي يمكن أن يسبب التعرق و الخوف و يمكن أن يصحبه لهاث.
نسبة إنتشار الذبحة في المملكة المتحدة هي 2 % , مع حدوث حالة واحدة جديدة لكل 1000 شخص سنوياً.
أنواع الذبحة الصدرية
*
الذبحة الصدرية التقليدية أو الجهدية classical or exertional angina pectoris :
تحدث أثناء الجهد , و خاصة في البرودة و بعد الطعام , و يتفاقم الألم عادة بالغضب و الإستثارة. يزول الألم بسرعة عند الراحة (خلال دقائق) و في بعض الحالات يزول الألم أثناء الجهد. يحدث الألم عادة عند بذل جهود مختلفة تختلف من حين لآخر عند معظم المرضى , و لكنه يمكن أن يكون ثابتاً عند بعض المرضى (نفس الجهد يسبب الألم في كل مرة).
*
ذبحة الإضطجاع decubitus angina :
تحدث عند إستلقاء المريض و تترافق عادة مع سوء وظيفة البطين الأيسر left ventricular dysfunction الناجم عن مرض الشريان التاجي.
*
الذبحة الصدرية الليلية nocturnal angina :
تحدث ليلاً و توقظ المريض من النوم و تسبب الأحلام المزعجة. قد تحدث نتيجة لتشنج الشريان التاجي , و هي دليل على تقدم مرض الشريان التاجي.
*
الذبحة المُغايرة (ذبحة برينزماتيلز) variant (prinzmetal"s) angina :
تحدث بدون مُثيرات أثناء الراحة بسبب التشنج الشرياني التاجي , و هي أكثر شيوعاً في النساء و قد يحدث إضطرابات في ضربات (عدم إنتظام دقات) القلب أثناء الذبحة.
*
تناذر x القلبي cardiac syndrome x :
يشكو المريض من ألم الذبحة الصدرية المثالي , و يكون إختبار الجهد إيجابي (تخطيط القلب أثناء الجهد , المشي على البساط أو الدراجة) exercise ecg , و لكن الشرايين التاجية غير مُتضيقة بالتصوير أثناء القسطرة coronary angiography . أكثر شيوعاً في النساء و قد تكون الأعراض شديدة و لكن مستقبل المرض جيد. قد يكون السبب هو إضطراب إستجابة الشرايين الصغيرة للجهد.
*
الذبحة الصدرية غير المُستقرة unstable angina :
أي ذبحة تتصف بأحد ما يلي
* حديثة الحدوث (أقل من شهر).
* الذبحة التي تزداد سوءً.
* الذبحة التي تحدث أثناء الراحة بدون جهد.
الفحص التشخيصي
عادة لا توجد أية موجودات (علامات) غير طبيعية على المريض بالفحص السريري أثناء الذبحة. يجب البحث عن علامات فقر الدم و فرط الغدة الدرقية و فرط دهون الدم. يجب إستبعاد تضيق الشريان الأبهري aortic stenosis لأنه يسبب الذبحة الصدرية. يجب فحص الضغط الشرياني.
رسم توضيحي للموجات الطبيعية في التخطيط القلبي الكهربائي.
صورة لتخطيط قلب كهربائي طبيعي.
إستقصاءات الذبحة الصدرية
1.
تخطيط القلب الكهربائي أثناء الراحة resting ecg :
يكون عادة طبيعياً بين نوب الألم. يمكن ملاحظة دلائل جلطة قلبية قديمة أو دلائل على ضخامة البطين الأيسر للقلب أو دلائل حصار الغصن الأيسر. قد يظهر تزحل عابر للقطعة st من التخطيط نحو الأسفل transient st depressionأثناء نوبة الذبحة , و إنقلاب موجة t للأسفل t-wave inversion .
صورة لتخطيط قلب تُبين تزحل قطعة st للأسفل (السهم الأحمر) , و إنقلاب موجة t (السهم الأزرق).
2.
تخطيط القلب الكهربائي أثناء الجهد exercise ecg :
يمكن لإختبار الجهد أن يكون مُفيداً جداً في تأكيد تشخيص الذبحة و تقييم شدة مرض الشريان التاجي . يدل تزحل القطعة st للأسفل st segment depression لأكثر من 1 مليميتر إلى وجود نقص التروية القلبية , خاصة إذا ترافق مع حدوث ألم صدري نموذجي في نفس الوقت. يُشير الإختبار الإيجابي بشدة (ظهور الإيجابية خلال 6 دقائق من بدء الإختبار حسب نموذج بروس bruce protocol ) إلى وجود إصابة شديدة بمرض الشريان التاجي و يُساعدنا في تحديد المرضى المُرشحين لإجراء تصوير الشرايين التاجية coronary angiography . في 20 % من حالات إختبار الجهد الإيجابي يكون تصوير الشرايين التاجية طبيعي و لا يبين أي تضيق بها , و هذا ما يُسمى إختبار الجهد الإيجابي الكاذب) false positive exercise test.
3.
تصوير القلب بالتعزية الومضانية cardiac scintigraphy :
يمكن إجراء التصوير الومضاني للتروية القلبية أثناء الراحة و بعد الجهد (سواءً بإجراء التمرين أو بإعطاء حقن الدوبيوتامين) بإستخدام مواد التباين contrast agents المختلفة مثل الثاليوم thallium 201 أو التكنيتيوم technetium 99. إن إعادة توزيع مادة التباين في عضلة القلب مؤشر مهم على وجود نقص التروية , و يكون مُفيداً خاصة في تأكيد مسؤولية التضيق المُشاهد في التصوير الشرياني للشرايين التاجية في التسبب بنقص التروية. إن التصوير الومضاني الطبيعي للقلب يستبعد وجود نقص تروية هام.
4.
السونار القلبي echocardiography :
يُستخدم في تقييم شدة إصابة الجدر البطينية ventricular wall involvement و تقييم وظيفة البطين ventricular function.
5.
تصوير الشرايين التاجية coronary angiography :
يفيد هذا الإجراء أحياناً عند وجود ألم صدري و التشخيص غير واضح. يُجرى هذا التصوير عادة لإجراء رسم دقيق للشرايين التاجية عند المرضى المُرشحين لإجراء إعادة التوعية revascularization بعمل جراحة مجازات الطعوم التاجية coronary artery bypass grafting "cabg" أو توسيع الشريان التاجي coronary angioplasty . يجب إجراء هذا التصوير فقط عندما تكون الفوائد التشخيصية و العلاجية أكبر من المخاطر البسيطة (نسبة الوفيات 1 من كل 1000 مريض).
الأمور التالية دلائل للقيام بتصوير الشرايين التاجية :
o
الذبحة الصدرية المُضادة للعلاج الدوائي (أي لا تخف مع الأدوية).
o
إختبار الجهد الإيجابي بشدة.
o
حدوث الذبحة الصدرية بعد الإصابة بالجلطة القلبية .
o
المرضى الصغار بالنس (أقل من 50 سنة) المصابين بالذبحة أو الجلطة القلبية.
o
إذا كان التشخيص غير مؤكد.
o
سوء وظيفة البطين الأيسر الشديد للقلب بعد الجلطة القلبية.
o
الذبحة الصدرية غير المُستقرة.
o
الجلطة القلبية بدون ظهور موجة q في تخطيط القلب.
علاج الذبحة الصدرية
1) التدبير العام general management :
*
يجب أن يُخبر المريض عن طبيعة مرضه و أن يطمأن على أن مُستقبل المرض جيد (نسبة الوفيات سنوياً أقل من
2% ).
*
يجب مُعالجة الآفات المُرافقة مثل فقر الدم و فرط الغدة الدرقية.
*
يجب مُعالجة إرتفاع الضغط الشرياني و مرض السكري بشكل حازم إذا وجدا.
*
يجب تقييم عوامل الخطورة الأخرى و معالجتها كإيقاف التدخين و علاج إرتفاع الكوليسترول في الدم و تشجيع إنقاص الوزن و إجراء التمارين الرياضية المنتظمة.
*
يمكن أن يكون الإختيار بين العلاج الدوائي و إعادة التوعية صعباً , و يعتمد على عدة عوامل منها الأعراض و صورة الشرايين التاجية على التصوير الشرياني و رغبة الطبيب و المريض.

2) العلاج الدوائي medical treatment :
*
الأسبرين aspirin , يُنقص الأسبرين من خطورة الإصابة بالجلطة القلبية في مريض الشريان التاجي. لذا يجب إعطاء الأسبرين لكل مرضى الذبحة القلبية إلا إذا وجد مانع من أخذه (من المحتمل أن يكون 75 مليجرام يومياً كافياً).
*
الأدوية الخافضة للشحوم lipid lowering therapy , يجب إستخدام الأدوية الخافضة للشحوم عندما يكون الكوليسترول الكلي في الدم أكثر من 4,8 مليمول/ليتر (خاصة إذا كان الكوليسترول الضار في الدم ldl 3,3 مليمول/ليتر و المُفيد hdl أقل من 1 مليمول/ليتر) بالرغم من الحمية القليلة الدسم. إذا كانت الشحوم الثلاثية triglycerides "gtn" في الدم أقل من 3,5 مليمول/ليتر , نستخدم أحد الإستاتينات statins. و إذا كانت الشحوم الثلاثية في الدم أكثر من 3,5 مليمول/ليتر نستخدم الفيبرات fibrates. يستطيع العلاج الخافض للشحوم من منع حدوث 20 - 30 حالة وفاة أو جلطة قلبية بين كل 1000 مريض سنوياً .
*
العلاج الهرموني المُعوض hormone replacement therapy "hrt" , و يتم عن طريق إعطاء النساء بعد سن اليأس هرمونات تعوض النقص في هرمون الإستيروجين و البروجستيرون. يرفع الإستيروجين الخارجي نسبة الكوليستيرول المفيد hdl في الدم و يُقلل من أكسدة الكوليستيرول الضار ldl. و له تأثيرات مفيدة أخرى على الحركة الوعائية و لكن التأثيرات الجانبية مثل النزف المهبلي vaginal bleeding و زيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي breast cancer قللا من إستخدامه. من المُرجح أن تستفيد النساء عاليات الخطورة للإصابة بمرض الشريان التاجي من العلاج الهرموني المُعوض , و يجب أن نفكر فيه عند النساء المُثبت إصابتهن بمرض الشريان التاجي و اللاتي لا يوجد لديهن خطر عال للإصابة بسرطان الثدي.
*
الغليسيريل تراي نايتريت glyceryl tri-nitrate , يُستعمل تحت اللسان sublingually كحبوب أو بخاخ يُزيل الألم الصدري بشكل عاجل (خلال بضعة دقائق) , يمكن إستخدامه قبل القيام بالأعمال التي تُحرض الذبحة الصدرية عند المريض (المريض يعرف عادة هذه الأعمال).
*
حاصرات بيتا beta blockers , تُنقص مُعدل ضربات القلب negative chronotropic و قوة التقلص البطيني negative enotropic و بالتالي ينقص إستهلاك القلب للأوكسوجين و خاصة أثناء الجهد. هو الدواء الأفضل عند وجود جلطة قلبية سابقة لدى المريض إذ يُفيد في الوقاية الثانوية من أمراض القلب. و منها الأتينولول atenolol و المعروف بالإسم التجاري التنورمين tenormin , و يؤخذ بجرعة 50 أو 100 مليجرام يومياً و هو الأكثر إستخداماً. الميتوبرولول metoprolol المعروف بالإسم التجاري لوبريسور lopressor بجرعة 25 - 50 مليجرام مرتين يومياً يُستخدم كدواء بديل عند وجود إضطرابات في وظائف الكلية.
*
النترات مديدة (طويلة) التأثير long acting nitrates , مُفيدة بشكل خاص في المرضى الذين يتحسنون على gtn تحت اللسان , فهي تُنقص العود الوريدي إلى القلب (كمية الدم التي تعود من المحيط للقلب أثناء إنبساطه) venous return و بالتالي تُنقص الضغوط الإنبساطية داخل القلب (الضغط داخل القلب أثناء راحته "إسترخاء عضلة القلب"). و تُنقص المقاومة أمام إفراغ البطين الأيسر أثناء التقلص و توسع الشرايين التاجية.
*
حاصرات أقنية الكالسيوم calcium channel blockers , تحصر هذه الأدوية تدفق الكالسيوم إلى داخل الخلايا و تحصر إستخدامه ضمن الخلايا. توسع هذه الأدوية الشرايين التاجية و المحيطية و تُنقص من قوة تقلص البطين الأيسر , و بالتالي تُنقص حاجة القلب للأوكسوجين. تُنقص حاصرات الكالسيوم مُعدل ضربات القلب , و يجب أن تُستخدم بحذر عند مُشاركتها مع حاصرات بيتا.منها الديلتيازم diltiazem و المعروف بالإسم التجاري ديلزم dilzem , و فيراباميل verapamil و المعروف بالإسم التجاري آيزوبتين isoptin. و منها مديدة (طويلة) المفعول مثل أملوديبين amlodipine و المعروف بالإسم التجاري نورفاسك norvasc.
*
النيكورانديل nicorandil , هو دواء مُفعّل لأقنية البوتاسيوم potassium channel activator له خصائص موسعة للشرايين و الأوردة. لا يُستخدم كخط أول في علاج الذبحة الصدرية , يُستخدم فقط عند وجود مُضاد إستطباب (مانع من إستخدام) للأدوية السابقة الذكر أو حالات الذبحة الصدرية غير المستقرة المُعندة على العلاج (التي لا تستجيب للعلاج) refractory unstable angina.

3) العلاج برأب الشريان التاجي (توسيع الشريان التاجي) coronary angioplasty :
يتم رأب الشريان التاجي عن طريق تقنية توسيع الإنسدادات العصيدية التاجية بواسطة نفخ البالون ضمن الإنسداد coronary balloon angioplasty , و يتم ذلك بإدخال بالون على قمة قسطرة رفيعة جداً ضمن الإنسداد بإستخدام التنظير المُتألق بأشعة x x-ray fluroscopy لتوجيه القسطرة و من ثم نفخ البالون. تُسمى العملية برأب الشريان التاجي عبر الجلد percutaneous transluminal coronary angioplasty "ptca" . أحياناً تُستخدم شبكات stents توضع مكان التضيق بعد توسيعه للمحافظة على الشريان مفتوحاً و منع عودة التضيق , و لقد أثبتت الدراسات بأن إستخدام الشبكات مع التوسيع أفضل من إجراء التوسيع لوحده.يُعطى المريض عادة الأسبرين و مُضاد للصُفيحات anti-platelet مثل كلوبيدوجريل clopidogril الاسم التجاري بلافيكس plavex بشكل روتيني بعد زرع الشبكة , خاصة في الأشهر الأولى و ذلك لمنع حدوث إنسداد في الشبكة.
إختلاطات ptca (الآثار الجانبية) :
1.
الوفيات 1% .
2.
حدوث الجلطة القلبية الحادة 2% .
3.
الحاجة لإجراء جراحة المجازات التاجية الطارئة 2% .
في 30% من الحالات يعود التضيق التاجي خلال الست شهور الأولى بعد عملية التوسيع.

4) العلاج الجراحي surgical management :
تُحسن الجراحة ألم الذبحة الصدرية بشكل دراماتيكي في 90% من الحالات تقريباً. تُستخدم الجراحة في الحالات التالية :
*
للمرضى الذين لم تتم السيطرة على الأعراض لديهم بالرغم من العلاج الدوائي المثالي المُكثف , مع وجود موانع من استخدام ptca لتوسيع التضيق التاجي.
*
للمرضى المصابين بتضيقات شديدة قريبة في الشرايين التاجية الثلاثة الأساسية .
*
للمرضى المصابين بتضيق في جذع الشريان التاجي الرئيسي الأيسر.
يُستخدم الشريان الثدي الباطن الأيسر left internal mammary artery كمجازة font color="red" bypass للتضيقات القريبة في الشريان التاجي الأمامي النازل الأيسر إن أمكن . لقد إزداد إستخدام الشريان الثدي الباطن الأيمن
right internal mammary artery كمجازة للتضيقات القريبة في الشريان التاجي الأيمن. لا تزال طعوم الوريد الصافن المقلوبة reverse saphenous vein grafts تُستخدم بشكل شائع بجانب الطعوم الشريانية بالرغم من إنسدادها في 10% من الحالات سنوياً. نسبة الوفيات الجراحية هي أقل من 1% بشرط أن تكون وظيفة البطين الأيسر جيدة. تحدث السكتات الدماغية حول الجراحة بنسبة 2% . لقد تبين وجود فائدة كبيرة لإستخدام العلاج الصارم لخفض مستوى الكوليستيرول الضار ldl في الدم إلى مستوى أقل من 2,5 مليمول/ليتر عند المرضى الذين اُجريّ لهم جراحة طعوم الشريان التاجي
coronary artery bypass grafting "cabg".