كشف تقرير اللجنة العليا للآثار الجانبية الناتجة عن التطعيم والتي كلفها وزير الصحة والسكان د.أحمد عماد الدين راضي بالتحقيق في وفاة طفلين عقب تطعيمهما بأربعة أيام عن سلامة اللقاح الخماسي المستخدم من حيث درجة الأمان، وتعقيمه، وفعاليته. سلامة وجودة سلسلة التبريد المستخدمة كما كشف التقرير الذي تسلمه وزير الصحة، الاثنين 4 إبريل، عن سلامة وجودة سلسلة التبريد المستخدمة على كافة المستويات من حيث ثلاجات وغرف التبريد بمخازن التموين الطبي والمديرية والإدارة الصحية ومركز التطعيم، وسيارة حفظ ونقل الطعوم، وأن المؤشر اللوني الظاهر على عبوات اللقاح من نفس مركز التطعيم تبين أنه فعال ولا يعبر عن التعرض لدرجة حرارة أعلى من المفترض حفظه به. لا يوجد دليل لعلاقة الوفاة بالتطعيم وانتهى تقرير اللجنة العليا للآثار الجانبية إلى أن الحالة الأولى المتوفاة لا يمكن الجزم ولا يوجد دليل على علاقتها بالتطعيم رغم احتمالية وجوده نظرا لأن الحالة لها تاريخ مرضى لترددها أكثر من مرة على عيادة خاصة، ومستشفى بسيون المركزي خلال شهر مارس لتلقي الخدمة الطبية قبل يوم التطعيم، كما أنه لا يوجد فحوص معملية كافية تؤكد علاقة وفاة الحالة بالتطعيم ، بالإضافة إلى أن إثبات وجود دليل قاطع عن علاقة الوفاة بالتطعيم كان يستلزم أخذ عينة بذل النخاع الشوكي للطفلة قبل الوفاة ولكن هذا لم يحدث، ولإثبات العلاقة بعد الوفاة لابد من تشريح الجثة. متلازمة الموت المفاجئ للرضع وأوضحت لوزارة أن تقرير الحالة الثانية يشير التقرير إلى أن الوفاة ليس لها علاقة بالتطعيم لأنها حدثت في اليوم الخامس من التطعيم، مما يرجح أن الوفاة جاءت نتيجة متلازمة الموت المفاجئ للرضع، وتلك المتلازمة تحدث أغلب الأحيان عندما يتراوح العمر بين شهرين وأربعة أشهر، ومعدلاتها بالولايات المتحدةالأمريكية تبلغ 3500 حالة كل عام، ولا يوجد أي علاقة بين التطعيمات وحدوث متلازمة موت الرضع المفاجىء طبقا لما جاء من منظمة الصحة العالمية ومركز مكافحة الأمراض بأتلانتا – أمريكا. كما تضمن تقرير اللجنة العليا للآثار الجانبية الناتجة عن التطعيم أن اللقاح الخماسي المستخدم للأطفال "الدفتيريا – التيتانوس – السعال الديكي – الالتهاب الكبدي بي – الأنفلونزا البكتيرية" تم توفيره عن طريق منظمة اليونيسيف، ومعترف به من منظمة الصحة العالمية، وتم تحليله في هيئة الرقابة ببلد المنشأ في الهند من خلال هيئة معترف بها من منظمة الصحة العالمية، بالإضافة إلى تحليل الطعم في هيئة الرقابة على المستحضرات الحيوية واللقاحات في مصر وهي هيئة معترف بها من منظمة الصحة العالمية. شهادة مطابقة تفيد أمان وعقامة وفعالية اللقاح وأضافت وزارة الصحة في بيانها أن الطعم المستخدم حاصل على شهادة مطابقة تفيد أمان وعقامة وفعالية اللقاح وتم توفير 18,450,000 جرعة من نهاية عام 2013 حتى الآن موزعين على 35 تشغيلة؛ فيما تم استلام كمية من نفس تشغيلة طعم الخماسي التي تم إعطاء الحالتين المتوفيتين منها ، وتبلغ كميتها ما يقرب من 850.000 جرعة تقريبا وتم توزيعها بدء من أول فبراير 2016 على 22 محافظة بالجمهورية ولم يتم الإبلاغ عن وفيات بالتزامن مع التطعيم به. إيقاف مؤقت لتشغيلة لقاح الخماسي وأوضح بيان الصحة أنه رغم كل ذلك قامت الوزارة بتاريخ 2/4/2016 وكإجراء احترازي بإيقاف مؤقت لتشغيلة لقاح الخماسي التي تم إعطائها لحالتي الوفاة لحين إعادة تحليلها مرة أخرى وظهور النتائج، مع العلم بأنه تم فحص هذه التشغيلة وصدر لها تقرير مطابقة وإجازة من الهيئة القومية للبحوث والرقابة على المستحضرات الحيوية بتاريخ 22/12/2015 وتم الإفراج عنها من التفتيش الصيدلي بتاريخ 30/12/2015. لجنة رفيعة المستوى من رئيس قطاع الطب الوقائي وكان وزير الصحة والسكان د.أحمد عماد قد قرر تشكيل لجنة رفيعة المستوى من رئيس قطاع الطب الوقائي ورئيس قطاع الطب العلاجي ورئيس الهيئة القومية للبحوث والرقابة على المستحضرات الحيوية واستشاريين طب الأطفال من المستشفيات التعليمية لبحث سلامة الإجراءات المتخذة ومعرفة الأسباب الحقيقية لوفاة الطفلتين ولمتابعة موقف باقي الأطفال الذين تم تطعيمهم في نفس جلسة التطعيم، وقد توجهت اللجنة صباح يوم السبت 2/4/2016 لمحافظة الغربية لفحص الواقعة والإطلاع على إجراءات التقصي التي تم اتخاذها. انعقاد اللجنة العليا للآثار الجانبية الناتجة عن التطعيم كما وجه باستدعاء اللجنة العليا للآثار الجانبية الناتجة عن التطعيم للانعقاد يوم الأحد 3/4/2016 والتي تضم في أعضائها ممثلين من أساتذة من الجامعات المصرية والخبراء المختصين من منظمة الصحة العالمية، حيث تم عرض كافة التقارير الخاصة بالتقصي والطعم المستخدم وسلامة سلسة التبريد وحفظ الطعوم والتاريخ المرضى للحالتين ومقابلة أسرهم ومراجعة ممارسات العملية التطعيمية ودراسة معدلات الآثار الجانبية بعد التطعيم وعمل المتابعة لباقي الأطفال المطعمين في نفس جلسة التطعيم وذلك للاطمئنان عليهم والتأكد من وجود حالات مماثلة من عدمه. وفاة لطفلتين في عمر شهرين وكان القطاع الوقائي بوزارة الصحة قد تلقى بلاغا مساء يوم الأربعاء 30/3/2016 عن حدوث وفاة لطفلتين في عمر شهرين، وشبه آثار جانبية بالتزامن مع فترة بعد التطعيم بمركز كفر جعفر التابع لإدارة بسيون الصحية بالغربية، وعلى الفور توجهت لجنة من الأخصائيين والمسئولين صباح يوم الخميس 31 مارس إلى محافظة الغربية لعمل تقصي كامل واللجنة مكونة من مدير عام الإدارة العامة لمكافحة الأمراض المعدية، مدير البرنامج الموسع للتطعيمات، ومسئول الآثار الجانبية بالبرنامج الموسع للتطعيمات، بالإضافة إلى الفريق الوقائي على مستوى مديرية الشئون الصحية بالغربية والإدارة الصحية ببسيون بهدف عمل تقصي عاجل عن واقعتي الوفاة ومدى ارتباطهما بالتطعيم واتخاذ الإجراءات اللازمة في حالة ثبوت ذلك.