«الأخبار» تنشر اللائحة التنفيذية لقانون التأمين الصحي الشامل

نظام تكافلي لجميع المواطنين يطبق تدريجيا بحد أقصي 15 عاماً

صورة أرشيفية لوزير الصحة خلال جولة لمتابعة تطوير مستشفيات بورسعيد
تنشر »الأخبار»‬ اللائحة التنفيذية لقانون نظام التأمين الصحي الشامل بعد موافقة مجلس الوزراء عليها بقرار يحمل رقم 909 لسنة 2018، وتضمنت تفسيرا ل67 مادة اشتملها القانون. وطبقا للائحة التنفيذية فمن المقرر العمل بأحكام القانون الجديد بعد موافقة مجلس الوزراء علي اللائحة التنفيذية وتلغي اللوائح القديمة المعمول بها، وتنظم اللائحة تطبيق القانون تدريجياً في جميع المحافظات في موعد أقصاه 15عاما، ويتم العمل بالقوانين القديمة لحين التطبيق الفعلي في كل محافظة. وعرفت اللائحة التنفيذية التأمين الصحي الشامل بأنه نظام تكافلي يغطي جميع المواطنين المنصوص عليهم في القانون من الميلاد حتي الوفاة بكافة انحاء الجمهورية تدريجيا ويقدم خدماته في حالات المرض واصابات العمل بكافة المستويات الرعاية الصحية علي أساس من العدالة في تقديمها لجميع المؤمن عليهم مع وجود آلية للاختيار بين مقدمي الخدمة.
وأشارت المادة الرابعة من اللائحة إلي ان الهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل مسئولة عن ضمان تحقيق التغطية الصحية الشاملة لجميع المواطنين المؤمن عليهم بالتعاقد مع مقدمي الخدمة علي مستوي الجمهورية، وتلتزم الهيئة بوضع خطة زمنية لمد مظلة التغطية التأمينية علي جميع المواطنين بمصر جغرافيا خلال فترة زمنية لا تجاوز 15 عامًا من تاريخ العمل بالقانون وذلك في ضوء توافر الموارد البشرية وأماكن تلقي الخدمة الطبية وكذلك توافر الملاءة المالية للنظام.
وخلال هذه الفترة تلتزم الدولة برفع جودة وكفاءة المنشآت الصحية التابعة لها تدريجيا قبل البدء في تطبيق النظام في المحافظات المقرر البدء فيها حتي تحصل علي الاعتماد وبحيث تكون جاهزة عند تقرير بدء التطبيق بها من حيث البنية التحتية والقوي البشرية والتدريب والتجهيزات..
وألزمت اللائحة وزير الصحة باعداد خطة زمنية لشمول التطبيق جميع محافظات الجمهورية بحد اقصي 15 عاما، وفقا لمحاور التأهيل وهي البنية التحتية والتجهيزات ونظم العمل والقوي البشرية والملاءمة المالية.
وأكدت اللائحة استمرار حق المؤمن عليهم في الانتفاع بخدمات التامين الصحي المقررة وفقا للقوانين المعمول بها وقت صدور قانون نظام التامين الصحي الشامل رقم 2 لسنة 2018، حتي بداية التطبيق في محافظتهم.
وقسمت اللائحة التنفيذية مستويات تقديم الخدمة الصحية الي 3 مستويات الاول هو خط الدفاع الاول عن المرض ويهتم بالجانب الوقائي والاحالة وتعزيز الصحة ومكافحة انتشار المرض في مرحلة ما قبل الاصابة وهي خدمات الرعاية الصحية الاولية التي تقدمها وحدات الرعاية الاولية، اما المستوي الثاني فهو مرحلة تشخيص المرض وعلاجه وتتولاه المستشفيات باختلاف مستوياتها اما المستوي الثالث يشمل مرحلة اعادة التأهيل للحالات الخاصة من المرض وتتولاه مراكز الكلي التخصصية ومراكز القلب والمراكز ذات الطبيعة المماثلة، علي ان يكون انتفاع المواطن بالمستويين الثاني والثالث من خلال الاحالة من المستوي الأول الا في حالات الطوارئ والمراكز ذات الطبيعة المماثلة..
وأوضحت اللائحة ان خدمات الرعاية الأولية تشمل الكشف والعلاج والمتابعة لدي الممارس العام او طبيب الاسرة وكذلك الاطباء الاخصائيين والاستشاريين والرعاية الطبية المنزلية والفحوص الطبية والمعملية والفحص بالاشعة العادية والموجات الصوتية والخدمات التاهيلية والعلاج الطبيعي والرعاية الصحية للحمل والولادة والرعاية الصحية لطلاب المدارس والجامعات وبرنامج الرعاية الصحية لذوي الاحتياجات الخاصة والمعاقين، والعلاج السريري داخل الاقسام الطبية المختلفة بالمستشفيات واجراء العمليات الجراحية..
وتضمنت اللائحة تقديم خدمات الدواء بان يتم صرف الادوية والعلاج الدوائي والكيميائي وغيره لكل ما تقدم داخل وخارج المستشفيات وعلي مدار المدة اللازمة للعلاج وتقوم اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة بتحديد المجموعات الدوائية او اصناف الادوية بالاسم العلمي او التجاري وتصرف بناء علي تذكرة طبية محررة من الطبيب المعالج يدويا معتمدة بتوقيعه وتصرف من صيدلية العيادة او صيدلية القسم الداخلي بالمستشفيات او من الصيدليات المتعاقدة. وقالت اللائحة: يثبت حق المؤمن عليه في السفر للعلاج خارج البلاد في الحالات التي يستحيل علاجها بواسطة الخدمات المقدمة داخل مصر ويتوافر لها علاج بالخارج بعد العرض علي لجان ثلاثية وموافقتها.
وحددت الائحة الطريقة المتبعة للعلاج في الخارج بان يتقدم المريض بطلب الي اللجنة المشار إليها بها جميع البيانات مع التوصية الطبية ويكون التقرير معتمدا من لجنة ثلاثية بالمستشفي، ويتم تحديد موعد للجنة ويصدر قرار العلاج معتمدا من مجلس إدارة الهيئة..
واعطت اللائحة للمؤمن عليهم حق استرداد تكاليف علاجهم في الوحدات غير المتعاقد معها الهيئة اذا كانت حالته المرضية طارئة ولها صفة الاستعجال بما لا تحتمل معه تاخر الخدمة العلاجية، والهيئة غير مسئولة عن كل ما يترتب من مضاعفات تنتج عن الاهمال الخطا الطبي الذي يمكن ان يحدث في هذه الحالة ويثبت ذلك بناء علي تقرير من اللجان الفنية للهيئة وتقوم الادارة القانوينة بالهيئة باتخاذ الاجراءات القضائة اللازمة لتحميل المستشفي تكلفة علاج المضاعفات..
وحددت اللائحة طرق التعاقد مع الاطباء او الوحدات العلاجية لمدة لا تتجاوز 3 سنوات ولا يجدد التعاقد الا بعد استيفاء معايير الجودة الشاملة التي تحددها هيئة الاعتماد والرقابة دون التقيد بقانون المناقصات والمزايدات المعمول بهما وتنشئ سجلا لمقدمي الخدمة لاختيار المؤمن عليه منه. وتلتزم الهيئة بشراء الخدمة الصحية لاصحاب نظم التأمين أو البرامج الصحية الخاصة سواء كانت الخدمة مقدمة بمستشفيات هيئة الرعاية او بمستشفيات تلك النظم.
وتضمنت اللائحة التنفيذية آلية عمل الهيئة الثانية وهي الهيئة العامة للرعاية الصحية والمسئولة عن تقديم الخدمات الرعاية بكافة مستوياتها الثلاثية داخل او خارج المستشفيات للمؤمن عليهم. أما الهيئة الثالثة فهي هيئة الاعتماد والرقابة الصحية التي تختص بالتاكد من توافر المواصفات القياسية في جهات تقديم الخدمة وتقديم الخدمة للمرضي علي النحو المقبول بصفة دورية ويجوز لها وقف التعامل مع خدمة محددة او اكثر في حال تدني الخدمة، وتصدر دليلا بمعايير جودة الخدمات الصحية يحدث كل 4 سنوات. ويتولي وزارة التضامن الاجتماعي تحديد اعداد وبيانات غير القادرين بمن فيهم المتعطلين عن العمل غير القادرين غير المستحقين او المستفيدين لمدة استحقاق تعويض البطالة وكل فرد من افراد اسرهم وفقا لمعايير وعناصر الاستهداف الموضوعة بمعرفة اللجنة المنصوص عليها وامداد الهيئة ووزارة المالية بتلك الاعداد لتتحمل الخزانة العامة أعباءهم. وتنشئ الهيئة قاعدة بيانات تسجل بها بيانات المنتفعين تشمل كافة البيانات الشخصية والوظيفية والمالية والصحية اللازمة للمؤمن عليهم، واعداد نموذج الكتروني موحد يشمل البيانات اللازمة لتطبيق احكام القانون ومن حق المواطن اختيار جهة العلاج والطبيب المعالج. وتقوم الهيئة بحصر الجهات والافراد غير المسددين للاشتراكات والمبالغ المستحقة للهيئة وتتولي الادارة القانونية اتخاذ الاجراءات القانونية اللازمة. وتلزم جميع منافذ تقديم الخدمة الطبية بتوفير التجهيزات اللازمة لقراءة معلومات بطاقات الانتفاع الالكترونية الصادرة عن الهيئة وتكون مزودة بالبرامج الالكترونية المتوافقة مع قاعدة بيانات الهيئة..
واكدت اللائحة أن دفع الاشتراك شرط للتعامل مع المؤمن عليهم للحصول علي الخدمة الطبية، وبدون دفع الاشتراك لا يحصل علي الخدمة الطبية، ويستثني من ذلك الحالات الطارئة فيتم قبولها لتقديم الاسعافات العاجلة الي ان تستقر الحالة او خلال 48 ساعة ايهما أقرب ويتم بعدها تحصيل الاشتراكات المتاخرة، وفي الحالات التي يتعذر فيها سداد الاشتراكات دفعة واحدة لابد أن يدعم طلب المؤمن عليه بحث للحالة الاقتصادية والاجتماعية من الجهات التي تحددها الهيئة. وأوضحت اللائحة ان أسر المجندين إلزاميا تعفي من دفع الاشتراكات الشهرية بشرط أن يكون المجند مسددا للاشتراك حتي تاريخ التحاقه بالخدمة العسكرية عن نفسه وعن من يعولهم علي ان يتم سداد المساهمات المقررة عند تلقي الخدمات الطبية.