مستشارك عن كل مايخص ادوية الاكتئاب وتداخل الادوية وضررها

لكل طبيب فلسفته الخاصة في علاج مريض الاكتئاب تبعاً لحالة المريض و رؤية الطبيب ،و أنا أرى أن هناك عدة نقاط هامة تشكل رؤيتي :
أولا : دائما أتساءل مع نفسي ما الذي أتوقعه من مضادات الاكتئاب ؟
بالطبع إن ما أتوقعه هو حدوث تحسن في حالة المريض المزاجية و هذا يظهر بعد أسبوعين أو أسبوع واحد على الأقل من تناول العلاج ....
إذا لم يحدث تحسن فربما يكون هذا عائداً إلى عدة أسباب منها :
إن الجرعة العلاجية ضعيفة . أو إن المريض لا يستمر على تعاطي العلاج طوال الفترة السابقة . و منها أن الدواء إذا كانت جرعته كافية و لمدة مناسبة و لكن أعراض الاكتئاب شديدة و متعددة و غيرها .و من ثم يجب التفكير في الاستعانة بدواء ثاني مع الدواء الأول للحصول على النتيجة المرجوة .
ثانياً: العلاج الدوائي وحده غير كاف لعلاج مريض الاكتئاب و لكنه يحتاج إلى علاج معرفي نفسي أو علاج معرفي سلوكي معه.
ثالثاً: يجب أن ينتبه الطبيب المعالج للآثار الجانبية لكل دواء يستعمل في العلاج خاصةً إذا كان الطبيب يحبذ استعمال ثلاثة أنواع من العلاج أو أكثر .و رغم أن لكل طبيب معالج تبريره في نصحه و علاجه و ثقته في الأدوية المستعملة نتيجة لتحسن حالات الكثير من مرضى الاكتئاب الشديد معه.
أما حالات الاضطراب المزاجي فإني أنصح باستعمال دواء الليثيوم مع دواء آخر معه.
ومن خلال خبرتي في علاج المرضى فإنني أنصح بعدم التوقف عن استعمال مضادات الاكتئاب عند حدوث تحسن لعدة شهور دون العودة إلى استشارة الطبيب المعالج .
أما بالنسبة لمرضى ارتفاع ضغط الدم فإن استعمال دواء الباروكستين مع دواء ديسبيرامين فإن الضغط قد يرتفع بشكل كبير لذلك يجب الحذر الشديد عند استعمالهما معاً مع هؤلاء المرضى.
و هناك تحذير آخر للأطباء المعالجين من استعمال دواء البروزاك مع دواء البارنات و ذلك لأن احتمالية حدوث الأعراض الجانبية للدواءين تكون كبيرة.
أما استعمال مضادات الاكتئاب المسماه ( maoi ) فيجب الانتباه و الامتناع عن تعاطي بعض الأطعمه مثل ..الجبن.. وبعض أدوية علاج البرد و الحساسية و المغص و التخسيس ، كما أنه يجب قياس ضغط الدم باستمرار لمنع حدوث ارتفاع مفاجئ فيه مما يؤدي ذلك إلى حدوث مضاعفات ارتفاع ضغط الدم.
وهناك تنبيه هام للأطباء الذين يصفون دواء السيروزون مع الفلوفوكسامين أن يراعوا حالة القلب و انتظام نبضه حيث أن الاثنين معاً قد يتسببان في حدوث اضطراب حاد في نبضات القلب.
و هناك أيضا بعض أدوية الحساسية مثل هيسمنال و سيلدان و دواء المعدة المسمى بروبالسيد .
و هناك عدة تساؤلات حول ماهية مرض الاكتئاب حتى نفهم قصة المرض و علاجه و هذا بعضها مثل:
1- هل من الضروري أن يحدث اضطراب كيميائي في المخ لكل مرضى الاكتئاب بدرجاته المختلفة ؟
والجواب هو هناك اضطراب كيميائي لدى البعض وليس لدى الكل . وهذا يعني أن العلاج الدوائي ضرورة لدى الكثير من المرضى و ليس لجميع المرضى لأنه يساعد في سرعة الشفاء و إتمامه .
2- هل يمكن الشفاء من مرض الاكتئاب بدون علاج دوائي و الاكتفاء بالعلاج النفسي ؟
يمكننا أن نبدأ بالعلاج المعرفي أو العلاج المعرفي السلوكي فإن جاء التحسن أتممنا المهمة و إن لم يحدث تحسن في الحالة في خلال شهرين أو شهرين و نصف فإنه يجب الاستعانه بالدواء _كضرورة علاجية_ للوصول إلى النتيجة المرجوة.
ومن خلال تجربتي فإن استعمال وسيلة واحدة للعلاج (بالدواء أو العلاج المعرفي) لا تأتي بالنتائج المأمولة ، لذا وجب استخدام وسيلتين معاً .
3-هل يوصف الدواء العلاجي لأي مريض مكتئب ؟
وصف الدواء للمريض أياً كان مرضه يسبقه تقييم لحالته الصحية (حالة القلب ، والصدر ، و البطن ، وجود أنيميا أم لا _ وجود أمراض حادة أو مزمنة ، السكري ، أمراض الغدد .....) و لكل مرض علاج خاص به .... ولكل دواء آثارجانبية قد تؤثر على عضو آخر من أعضاء الجسم ومن ثم يجب تقييم حالة المريض الصحية ككل قبل و أثناء و بعد تناول الدواء .
و هذا الكلام ينطبق على أدوية مضادات الاكتئاب .
وهناك أيضا تقييم خاص للمسنين و الحوامل عند استعمال أي دواء لهم .
4-من أحوج الناس للعلاج من الاكتئاب إذا أصيبوا به؟
أحوج الناس أو المرضى المكتئبين للعلاج هو من لديه أحد هذه الأعراض :
1- إذا انخفض معدل النشاط الذهني و العضلي اليومي بسبب الاكتئاب .
2- إذا أصابك الأرق وعدم النوم و التهيج أو خمول و قلة الحركة ، تعكير المزاج و خاصة في الصباح و الاحساس بعدم البهجة و السعادة عند سماع الأخبار السارة أو رؤيتها .
الاكتئاب الشديد أو المزمن .
إذا فقدت بهجة الحياة و الرغبة في العيش و الجهاد في الحياة .
لو كان هناك تاريخ عائلي مرضي لمرض الاكتئاب.
إذا سبق لك التداوي بالعلاج من مرض الاكتئاب من قبل أثناء حياتك .
إذا شعرت بأنك في حاجة ماسة للمساعدة الدوائية .
إذا أحسست بأن لديك دافع قوي للتداوي و الشفاء .
إذا كنت متزوجا و لديك أطفال أو لم تنجب .
إذا كانت الأعراض التي تشعر بها مختلفة عن مشاعرك الطبيعية .
والآن يمكننا أن نناقش العوامل التي تقلل فرص الشفاء و التداوي رغم تعاطي العلاج و هي :
إذا كنت غاضباً جداً و لديك مشاعر عنيفة .
إذا كنت من هؤلاء الأفراد كثيري الشكوى و اللوم لمن حولهم باستمرار .
إذا كان لديك حساسية زائدة من الأعراض الجانبية للعلاج .
إذا كان لديك أمراض عضوية أخرى و لم تشخص بعد و لم يُكتب لها دواء .
إذا كان لديك هلاوس قد سبقت أعراض الاكتئاب أو مرض عقلي تعاني منه ولم تخبر به طبيبك.
إذا كنت رافضًا تناول دواء علاج الاكتئاب و غير مقتنع بجدواه .
إذا كنت تتعاطى مخدرات أو كحوليات و لا تُعالج منها .
إذا كنت مستفيداً من الحالة المرضية و تُعطَى معاونة نظير بطالتك و مرضك .
إذا لم تكن حالتك قد استجابت من قبل لعلاج الاكتئاب الذي أعطاه لك طبيب آخر و لم تحصل على النتيجة المرجوة .
لو كانت مشاعرك مختلطة و غير متفائلة بشأن صحتك .
ومن المبشرات للمرضى أن الأدوية المضادة للاكتئاب في طريقها لتصبح أكثر فاعلية و تأثيراً على المرض بسبب كثرة الأبحاث و الدراسات المعملية و الاكلينيكية .
و كما كانت هناك ثورة في علم المضادات الحيوية و أنواعها و فاعليتها فإن الأمل معقود أن يتم ذلك في علاج الأمراض النفسية .
وخلاصة القول أن وصف الدواء المناسب مع العلاج النفسي الملائم هو أفضل طريقة لعلاج غالبية المرضى .
كيف يؤثر دواء الاكتئاب على أعراض الاكتئاب ويعالجها ؟
أجريت عدة دراسات على مرضى مصابين بحالات اكتئاب و قد تم وصف أدوية معالجة لهم ....
إن نسبة 60_70 % منهم قد كانت استجابتهم هائلة .
وإن نسبة 30 _ 50 % من مرضى مكتئبين آخرين قد كانت استجابتهم جيدة بدون دواء علاجي و لكن من خلال اعطائهم فيتامينات على أنها علاجات للاكتئاب.
إن توقعات الكثير من المرضى المتعاطين أدوية مضادة للاكتئاب قد تكون أكبر من الواقع لأن الدواء وحده لايصنع المعجزات و لايحل المشكلات الزوجية و الصراعات العائلية .
فإلى جانب الدواء يبقى الأمل معقودا على تحسين دور المريض و فعاليته و طريقة تعامله مع مصاعب الحياة و مشاكلها و تدريبه على أساليب أكثر فاعلية و نجاح في مواجهة الإحباط و الصراع و كافة الظروف الصعبة .
أي مضاد للاكتئاب أفضل و أكثر فاعلية من كافة الأدوية المستعملة؟
هذا السؤال قد يطرح نفسه في ذهن بعض المرضى أو أكثرهم أو كلهم _ إذا جاز أدوية الإكتئابالتعبير _عند بداية استعمالهم للعلاج ، فهم يطالبون أطبائهم بكتابة أفضل دواء وأعظم علاج و أكثرهم فاعلية و قدرة و سحر في العلاج و اختصار مدة تناول الدواء و سرعة البرء من الأعراض الشديدة .....
والجواب هو أنه حتى الأن لا يوجد دواء له كل الصفات المثالية في الكفاءة و الفاعلية و الجرعة و مدة الاستعمال و الآثار الجانبية البسيطة و رخص الثمن و ملائمته لكل الأعمار و الأجناس و الحالات العضوية المصاحبة أحياناً للمرض كما أنه لكل دواء طريقة خاصة في العلاج و التأثير على المخ و إصلاح الموصلات و النواقل العصبية .. كما أن لكل طبيب خبرته الخاصة و المختلفة .. و لكل مريض حالة صحية و نفسية مختلفة عن بقية المرضى .. لذلك لا يمكن تعميم استخدام دواء واحد معين لكل المرضى .
إن الأدوية التي تؤثر على مادة السيروتونين في المخ هي أفضل الأدوية استخدامًا
و قد وجد أن بعض المرضى المصابين باضطراب في الشخصية و خاصة الشخصية الحدية و التي يتميز مرضاها باضطراب في المزاج (اكتئاب _ قلق _ غضب سريع )
يصابون بحالة اكتئاب مزمن و أفضل علاج كان معهم هو مجموعة (maoi ) مع إعطاء التحذيرات اللازمة و تجنب تناول اللحوم المعلبة و الجبنة القديمة و باقي الممنوعات .
كيف يمكنني أن أعرف أن دوائي فعال مع مرضي؟
هذا السؤال يطرحه بعض المرضى على أطبائهم المعالجين و هو كيف يمكن للمريض أن يعرف و يتأكد أن الدواء الذي يستخدمه مؤثراً في جسمه و فعال ؟ ...
و الجواب هو أن يصبر المريض أسبوعين على الأقل و ينتظر النتيجة و لايتعجل الحكم على الدواء ... و قد تمتد الفترة إلى شهر كامل فإن ظهر التحسن بعد أسبوعين أصبح بإمكاننا القول أن الدواء فاعل ...و إذا لم يظهر أي تحسن ولم تختفِ أي أعراض فإنه بإمكاننا القول أن الدواء غير فعال و إننا بحاجة إلى تغييرالدواء بآخر و استبداله .
و استعمال دواء واحد خير من استعمال دوائين إذا كانت النتيجة المرجوة قد تحققت و تحسنت الحالة المزاجية للمريض و تناقصت الأعراض بشكل تدريجي
و مستمر .
وفي بعض الحالات لوحظ أن هناك شكوى من اضطراب في النوم مصاحبة للاكتئاب رغم تناول العلاج الواحد .. هنا يمكن للطبيب المعالج إضافة دواء آخر لمعالجة اضطراب النوم و علاج شكوى المريض و النوم في هدوء و سلام.
إلى متى أستمر في تناول مضادات الاكتئاب ؟
قد يسأل المريض نفسه هذا السؤال و قد يناقش هذا الأمر مع طبيبه النفسي والجواب هو أن المدة يتم تحديدها وفقاً لحالة المريض و درجة المرض و نوعه ومقدار التحسن الذي طرأ على مزاجه و أفكار اليأس و الانتحار و اللاجدوى من الحياة التي كانت تحشو رأسه و مدة العلاج قد تتراوح على الأقل بين 6 شهور وعام كامل و قد تزيد أحياناً لضرورة ما مثل ... بقاء و استمرار الضغوط الاجتماعية والنفسية و الأسرية .
و يجب أن ينتبه المريض إلى أن الاستمرار في تناول دواء بعينه يجب أن يكون بناء على تعليمات الطبيب و شعور المريض بالتحسن الحقيقي _ لا الوهمي _ و تخلص المريض تدريجياً من أعراض الاكتئاب النفسية و الجسمية معاً .
كما أنه يجب أن يتكاتف العلاج النفسي و المعرفي و السلوكي مع العلاج الدوائي للحصول على أفضل نتائج .
إن مرضى الاضطراب الوجداني ( الهوس _الاكتئاب ) يحتاجون إلى الاستمرار في تعاطي أدوية إعادة توازن المزاج مثل الليثيوم و التجريتول و الديباكين لعدة سنوات لمنع حالات النكوص و الردة للمرض و من ثم فإن المسئول عن تحديد سنوات العلاج هو نوع مرض المريض و حالته الصحية و رؤية الطبيب المعالج له و يجب أن يتم ذلك بعيداً عن تدخل الأهل و الأصحاب و المريض نفسه .... لأن اختفاء بعض الأعراض أو تحسنها لايعني البرء من الداء .
ماذا أفعل لو عادت إلىًّ أعراض الاكتئاب بعد توقفي عن تناول الدواء؟
هذا السؤال هام حيث أنه من المعلوم أن كثيراً من المرضى إذا توقفوا فجأة عن استعمال الدواء بدعوى أنهم قد برئوا من مرض الاكتئاب أو أنهم يشعرون بتحسن كبير فما الداعي إذن للاستمرار في تناول الدواء ؟ ... وهذا التوقف المفاجئ عادة ما يكون قرار ذاتي من قبل المريض أكثر منه قرار طبي من قبل الطبيب المعالج، و أياً كان صاحب القرار فإنه من واقع الخبرة العملية فإنني أنصح مرضاي بالآتي:
إياك و التوقف المفاجئ و السريع عن تناول العلاج.
استمر في تناول الدواء بالجرعة الموصوفة.
يجب أن نتدرج في تخفيف الجرعة أو في إنقاص عدد الأيام التي نتناول فيها الدواء و نختبر أنفسنا.
إذا وجدنا أن الحالة ساءت و عاودتنا الأعراض كلها أو بعضها عندئذٍ يجب علينا أن نعاود استعمال الدواء كما كنا و نستشير الطبيب المعالج.
قرار إيقاف العلاج يجب أن لا يكون أحادي الجانب بل يكون من خلال الطبيب و المريض معاً .
ماذا أفعل لو فاجئتنيْ نوبة اكتئاب حادة في المستقبل؟
لكل شخصية مفتاح .. و لكل داء دواء .. و لكل إنسان جينات خاصة و استعداد معين للإصابة ببعض الأمراض ... و الاكتئاب هو أحد الأمراض التي لها استعداد وراثي جيني يجعله عرضة للإصابة بنوبات اكتئابية عند التعرض لضغوط اجتماعية و أسرية و نفسية و جسدية .
وقد لوحظ أن استجابة بعض المرضى لبعض أنواع مضادات الاكتئاب تكون أفضل بكثير من استعمال أنواع أخرى ...
لذلك فإن من النافع و المجدي عند تكرار الإصابة بالنوبات الاكتئابية أن يستعمل المريض نفس الدواء الذي خفف معاناته و عالج أعراضه في النوبة السابقة .
كما أنه من المفيد استخدام نفس التقنية في العلاج النفسي و السلوكي والمعرفي مع نفس المريض .
لذلك يجب على كل مريض أن يخبر طبيبه المعالج بقصة مرضه و نوع العلاج الذي كان مفيداً معه حتى لا يتعرض لتجربة استخدام بعض الأدوية التي لم تكن ذات جدوى معه .
ما هي الأعراض الجانبية لمضادات الاكتئاب ؟
لا يخلو إنسان من بعض العيوب و لا يخلو دواء من أعراض جانبية قليلة كانت أم كثيرة ... و هناك بعض المرضى يتحمل الآثار الجانبية لدواء ما إذا قيست هذه الأعراض بفوائد الدواء التي حصل عليها المريض .
ومن حق كل مريض أن تكون لديه فكرة عن أهم الأعراض الجانبية للدواء المستعمل حتى لا يفسرها عقله تفسيراً خاطئاً و يظن أنه قد أصيب بمرض جديد مثل ... السكر لأن لديه جفاف في الحلق و زيادة في عدد مرات التبول أورغبة زائدة في شرب الماء لمعالجة جفاف الحلق .

قائمة بأهم الآثار الجانبية لبعض مضادات الاكتئاب :
اثار جانبية1_ أعراض خاصة بالجهاز الهضمي .. مثل :
جفاف الحلق _ الشعور بالظمأ و الحاجة إلى شرب الماء _ فقد الشهية _ الرغبة في القئ و الإسهال _ ألم في المعدة _ زيادة الشهية لتناول الطعام _ زيادة في الوزن أو نقص في الوزن _ الإمساك _ الإسهال .
2_ أعراض خاصة بالعيون و الأذنين .. مثل:
زغللة في العين _ حساسية للضوء زائدة _ رؤية هالة حول الأشياء و تغيير في الرؤية _ سماع طنين في الأذن .
3_ أعراض خاصة بالجلد .. مثل:
زيادة في إفراز العرق _ ظهور طفح جلدي _ حساسية لضوء الشمس و ظهور حرق في الجلد ( حرق شمسي ) _ تغير في لون الجلد _ سرعة النزف و ظهور بقع زرقاء في الجلد .
4_ أعراض خاصة بالجنس.. مثل :
فقد الرغبة في ممارسة الجنس _ عدم الاستجابة للإثارة الجنسية _ صعوبة في الانتصاب عند الرجال _ صعوبة في الحصول على النشوة و البهجة عقب القذف _ اضطرابات في الدورة الشهرية عند النساء .
5_ مشاكل متعلقة بالنوم .. مثل:
الشعور بالإجهاد و التعب دون بذل أي مجهود _ فقد الإحساس بوجود طاقة نفسية و مقدرة على العطاء و العمل _ الرغبة الكبيرة في النوم _ اضطراب في الحركة بسبب اضطراب النوم _ النوم غير مريح _ الاستيقاظ المبكر _ وجود أحلام مزعجة أو غريبة أثناء النوم .
6_ مشاكل متعلقة بالعضلات و الحركة و التوازن .. مثل :
وجود تقلص مفاجئ في العضلات أو الإحساس بحركة فجائية في العضلات أو أحد المفاصل _ صعوبة في الكلام _ رعشة باليدين _ صعوبة في الحركة و حفظ التوازن _ تصلب الذراعين و الرجلين أو اللسان _ الشعور بعدم القدرة على الإستقرار في مكان و الرغبة في الحركة المستمرة دون هدف _ حركات غير طبيعية في الشفتين و الوجه و اللسان و الكتفين و الأصابع _ تقلص في اللسان أو الرقبة أو الفكين .
7_ أعراض أخرى .. مثل:
صعوبة في التذكر _ الشعور بدوار في الرأس _ الشعور بخفة الرأس أو الخوف من الوقوع على الأرض نتيجة إغماءة مفاجئة _ ورم في اليدين أو الرجلين _صعوبة في بدء التبول _ صداع بالرأس _ تورم في الصدر ( الثديين) _ إفراز اللبن من حلمة الثدي.
ما هو سبب حدوث الأعراض الجانبية لأدوية الاكتئاب ؟
هذا السؤال هام جداً و تفسير حدوث الأعراض الجانبية لبعض أدوية الاكتئاب هو حدوث تفاعل بين الدواء و مستقبلات الموصلات العصبية الكيميائية ، فبعض الأدوية تحفز المستقبلات و البعض الآخر تغلق المستقبلات و بذلك تزيد أو تنقص كمية الموصلات العصبية الكيميائية في المخ مما يُحدِث تنظيماً في أداء خلايا المخ ويتحسن المزاج و تختفي الأعراض المرضية التي كان يشكو منها المريض .
و المستقبلات العصبية الكيميائية ثلاثة أنواع ....هي .... مستقبلات الهستامين ومستقبلات الفا ادرينالين و مستقبلات الاسيتل كولين و لكل مستقبل و ظيفة يؤديها مع الموصل العصبي الكيميائي الخاص به في المخ .
وهذان مثالان هامان للآثار الجانبية لدوائين مشهورين :
1_ دواء التربتيزول (اميتربتالين ) وهو من المركبات ثلاثية الحلقة
مثل زيادة الرغبة في النوم _ الشعور بدوار _ جفاف الحلق _ زيادة الشهية و زيادة في الوزن _ الإمساك _ زغللة في العين _ صعوبة في بدء التبول _ النسيان _ هبوط في ضغط الدم و زيادة دقات القلب ..... وهذه الأعراض رغم كثرتها ليست بالخطيرة أو التي تهدد حياة مريض الاكتئاب و يمكن تحملها و التعود عليها عند كثير من المرضى .
ورب سائل يسأل و لماذا تظهر كل هذه الأعراض مع دواء واحد مثل (اميتربتالين)؟
و الجواب هو أن هذا الدواء يؤثر في المستقبلات العصبية الثلاثة السابق ذكرها.... (مستقبلات الهستامين _ مستقبلات الفا ادرينالين _ مستقبلات الاسيتل كولين).
2_ دواء ssri"s ( بروزاك) : وهو من مثبطات استرجاع السيروتونين
وهو من المجموعة الحديثة لعلاج الاكتئاب و أهم أعراضه الجانبية هي ..... فقد الرغبة الجنسية و الأداء الجنسي _ زيادة في الشهية و وزن المريض _ العصبية _ صعوبة في النوم أو اضطراب في النوم _ زيادة في إفراز العرق _ ارتعاشة في اليدين .
كيف يمكننا التقليل من الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب ؟
يمكننا التقليل من الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب المستعملة عن طريق:
1_ تقليل جرعة الدواء في الأيام الأولى و زيادة الجرعة تدريجياً .
2_ إضافة دواء مساعد لعلاج الآثار الجانبية مثل دواء اندرال لعلاج رعشة اليدين الناشئ من استعمال دواء الليثيوم في علاج مرض الاضطراب الوجداني .
3_ إضافة دواء مساعد ... مثل: البنزوديازيبين لعلاج القلق و زيادة الحركة والعصبية عند بعض المرضى الذين يتناولون عقار الفلوكستين (بروزاك) .
4_ إضافة دواء ... مثل: بوبروبيون_ بوسبيرون _ يوهمبين _ امانتادين) لعلاج الضعف الجنسي الناشئ من عقار (الفلوكستين ) البروزاك .
5_ يجب أن تراعى التفاعلات الدوائية للأدوية المستعملة للمريض إذا كان عددها يزيد عن اثنين .
6_ إذا تقبل المريض وجود بعض الآثار الجانبية لدواء الفلوكستين مثل ضعف الرغبة الجنسية لعدة شهور مقارنة بالتحسن الكبير في مريض الاكتئاب فلا بأس من الاستمرار في تعاطي الدواء .
7_ إذا لم يتحمل المريض الآثار الجانبية للدواء مثل العصبية و القلق وزيادة الحركة الناشئ من دواء الفلوكستين فيمكننا تغيير الدواء.
8_ يجب أن يراعى عدم استخدام أي دواء لأي مرض آخر دون إطلاع الطبيب النفسي المعالج به لأن بعض الأدوية تتفاعل مع بعضها البعض بطريقة سيئة مثل بعض أدوية البرد و ارتفاع ضغط الدم و المسكنات.
9_ تفاعلات الأدوية مع بعضها البعض قد يكون سيئاً من خلال:
_ زيادة كفاءة و فعالية دواء آخر مستخدم عن الحد المطلوب فتحدث آثار جانبية لهذا الدواء .
_ نقص كفاءة و فعالية دواء آخر مستخدم عن الحد المطلوب فلا يحدث الأثر المطلوب للدواء .
_ زيادة الأعراض الجانبية للدواء المستخدم أو للدواء الثاني نتيجة زيادة عملية الأيض في الكبد أو نقصانها .