"البوابة نيوز" تنشر أهم ملامح قانون التأمين الصحي الشامل.. تقديم خدمات صحية ذات جودة.. نظام تكافلي اجتماعي إلزامي يغطي الجميع

تنشر البوابة نيوز أهم ملامح قانون التأمين الصحي الشامل إيمانا منها بحق المواطن المصري في معرفة القوانين التي تهمه ويتعامل معها في أهم ما تتعلق بها حياته وهي الصحة.
أهم ملامح قانون التأمين الصحى الإجتماعى الشامل:
نظام تكافلي اجتماعي إلزامي يغطى جميع المواطنين وتكفل الدولة غير القادرين.
فصل تمويل نظام الضمان الصحي عن تقديم الخدمات الصحية.
قانون موحد يتلافي عيوب القوانين الحالية.
مرونة حزمة الخدمات المقدمة والتي لا تقل بأية حال من الأحوال عن الخدمات المقدمة حاليًا.
تقديم خدمات صحية ذات جودة عالية.
وحدة التغطية هي الأسرة وليس الفرد كما في النظام الحالي.
إتاحة ودعم حرية المؤمن عليه في الاختيار بين أي من مقدمي الخدمة الصحية، سواء من القطاع الحكومي أو غير الحكومي، المُدرجين في شبكة الضمان الصحي الشامل.
ضمان الإستدامة المالية لتمويل الخدمات الصحية التأمينية عن طريق مراجعة المركز الإكتواري بشكل دوري وإجراء أية تعديلات لأزمة بما يضمن إستدامة التمويل.
قانون يطبق على مجالات الخدمات الصحية التأمينية ولا يطبق على خدمات الصحة العامة والوقائية أو الخدمات الصحية الخاصة بتغطية الكوارث الطبيعية والأوبئة وما يماثلها من خدمات تلتزم بها سائر أجهزة الدولة.
** ويتكون مشروع القانون الجديد من (38) مادة مقسمة إلى خمسة فصول:
 الفصل الأول: نطاق تطبيق أحكام القانون
 الفصل الثانى: إدارة النظام
 الفصل الثالث: التمويل
 الفصل الرابع: العقوبات
 الفصل الخامس: أحكام عامة
الفصل الأول:
نطاق تطبيق أحكام القانون
(المادة 1)
تعرف المادة المصطلحات التالية المذكورة بالقانون:
الهيئة والمؤمن عليه وصاحب العمل والمصاب إصابة عمل والمريض وأجر الاشتراك والحد الأدنى للأجور والخبير الاكتواري والخدمات الوقائية والخدمات العلاجية والخدمات التأهيلية والكوارث الطبيعية والأوبئة ووحدات الرعاية الأساسية وصحة الأسرة ومراكز الرعاية الصحية الأساسية والمستشفيات والمراكز المتخصصة وطبيب الأسرة وغيرالقادرين: الأسر التي يتم تحديدها بمعرفة وزارة التضامن الاجتماعى.
(المادة 2)
- التأمين الصحي الاجتماعي الشامل نظام إلزامي يقوم على التكافل الاجتماعي وتغطي مظلته جميع المواطنين المشتركين داخل جمهورية مصر العربية وتتحمل الدولة أعباءه عن غير القادرين.
- تكون الأسرة هي وحدة التغطية التأمينية الرئيسية داخل النظام. وتطبق أحكامه تدريجيا على المحافظات بما يضمن التمويل الدائم للنظام وبمراعاة توازنه الاكتواري.
- يدار هذا النظام عبر آلية فصل التمويل عن تقديم الخدمة.
(المادة 3)
يتم في هذه المادة تحديد حزمة الخدمات التي يقدمها التأمين الصحي الاجتماعي الشامل للمريض أو المصاب المشترك بالنظام داخل جمهورية مصر العربية سواء كانت خدمات علاجية أو تأهيلية أو أبحاث وذلك من خلال ما يلي:
1. طبيب الأسرة في جهات العلاج المحددة.
2. الأخصائى والاستشاري بما في ذلك ما يتعلق بطب وجراحة الفم والأسنان.
3. الرعاية الطبية المنزلية عند الاقتضاء.
4. العلاج والإقامة بالمستشفي أو المصحة أو المركز المتخصص وإجراء العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى.
5. الفحص بالتصوير الطبي والبحوث المعملية وغيرها من الفحوص الطبية وما في حكمها.
6. الخدمات التأهيلية والأجهزة التعويضية طبقًا للقوائم الأساسية التي تصدر عن اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة.
7. تحرير الوصفات الطبية وصرف الأدوية اللازمة للعلاج طبقًا للقوائم الأساسية والتكميلية التي تصدر عن اللجان العلمية المتخصصة بالهيئة وكذا عمل التقارير الطبية اللازمة.
8. الكشف الطبي الابتدائي والدوري لكل مرشح للعمل للتحقق من لياقته الصحية والنفسية.
9. حزمة الخدمات التأمينية لكافة الأمراض بما فيها الكوارث الصحية الشخصية:
يجب ألا تقل الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية عن الخدمات المقدمة حاليًا لمنتفعي الهيئة العامة للتأمين الصحي يوم صدور هذا القانون.
وللهيئة بناء على عرض اللجان المختصة إضافة خدمات أخرى إلى الخدمات المشار إليها، وذلك بمراعاة الحفاظ على التوازن المالي والاكتواري للنظام.
10. العلاج بالخارج لمن يستحيل علاجه من خلال الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية وله علاج بالخارج بناء على تقرير يصدر من لجنة مختصة بهذا الشأن تشكل بمعرفة هيئة التأمين الصحى الإجتماعى الشامل، وتوضح اللائحة التنفيذية إجراءاتها وضوابطها.
الفصل الثانى:
إدارة النظام
(المادة 4)
تنشأ هيئة تسمى هيئة التأمين الصحى الإجتماعى الشامل تتولى إدارة وتمويل نظام التأمين الصحي الاجتماعي الشامل وتكون لها الشخصية الاعتبارية والموازنة المستقلة، تحت الإشراف العام لرئيس مجلس الوزراء. (1)
(المادة 5)
تنص المادة على إنشاء مجلس إدارة للهيئة وتحدد اختصاصاته.
(المادة 6)
يمثل رئيس مجلس الإدارة الهيئة أمام القضاء وفي صلتها بالغير.
(المادة 7)
ينشأ بالهيئة صندوق تمويلي مركزي يسمى صندوق التأمين الصحي الاجتماعي الشامل ويتولى إدارته مجلس إدارة الهيئة.
يقوم هذا الصندوق بتمويل خدمات التأمين الصحي الاجتماعي الشامل بنفسه أو عن طريق فروعه الإقليمية من خلال أموال الصندوق المركزي، وتحدد المادة اختصاصات الصندوق في تجميع الموارد التمويلية ووضع القواعد المالية للصرف من أموال الصندوق وأعمال الرقابة المالية الداخلية والمتابعة.
ولا يتم تنفيذ قرارات الصندوق بغير اعتمادها من مجلس إدارة الهيئة ويجوز إنشاء إدارات فرعية للصندوق تحت إشراف فروع الهيئة.
(المادة 8)
تنشأ هيئة عامة تسمى "هيئة الرعاية الصحية" يكون لها الشخصية الاعتبارية المستقلة وتشمل كل منافذ تقديم الخدمة التابعة لهيئة التأمين الصحى الحالية والتابعة لوزارة الصحة والمؤسسة العلاجية، وهيئة المستشفيات التعليمية والمراكز الطبية المتخصصة والمستشفيات الجامعية، والمستشفيات الحكومية الأخرى ويتم ذلك تدريجيًا بعد تأهيلها وفقًا لمعايير الجودة والاعتماد.
ويصدر قرار الشمول من الوزير المختص بالصحة، واعتبار الهيئة أداة الدولة الرئيسية في ضبط وتنظيم تقديم الخدمات الصحية التأمينية، ويجوز شمول أية مستشفيات أخرى وفقًا لنفس المعايير المحددة للجودة والاعتماد والمعايير التي تحددها هيئة التأمين الصحي الاجتماعي الشامل على النحو المفصل في اللائحة التنفيذية للقانون ويكون للهيئة فروع في أنحاء الجمهورية تقوم بنفس دور الهيئة.
(المادة 9)
تُقدَم خدمات التأمين الصحي الاجتماعي الشامل عن طريق التعاقد مع أي من مقدمي خدمات الرعاية الصحية والأنظمة العلاجية التي تشملها هيئة الرعاية الصحية، أو أي جهات أخرى ترغب في التعاقد مع هيئة التأمين الصحى الإجتماعى الشامل وفقا لنظم التعاقد والأسعار التي تقرها الهيئة، دون التقيد بأحكام قوانين المناقصات والمزايدات الحكومية المعمول بها، ووفقًا لمعايير الجودة التي تحددها الجهة المختصة بجودة الخدمات الصحية ووفقا للقواعد المالية المنظمة.
(المادة 10)
للهيئة الحق في متابعة المشترك في أي من جهات تقديم الخدمة الصحية، ولها الحق كذلك في استبعاد مُقدم الخدمة من سجلات مقدمي الخدمة المؤهلين لديها في حالة ثبوت تقصيره أو إخلاله بمستوى الرعاية الطبية المُتفق عليه طبقًا للمادة (9) من هذا القانون.
وتكون الهيئة مسئولة عن متابعة علاج المصاب أو المشترك إلى أن يشفى أو يثبت عجزه وللمؤمن عليه الحق في اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة لتقديم الخدمة طبقا لمستويات الإحالة المحددة في القانون ولائحته التنفيذية والنطاق الجغرافي.
وتنظم اللائحة التنفيذية ضوابط استرداد النفقات طبقا لأسعار الهيئة في حالة لجوء المؤمن عليه إلى جهة علاجية غير متعاقدة مع الهيئة.
(المادة 11)
تتولى هيئة الرعاية الصحية إجراء فحص طبي ابتدائي لكل مرشح للعمل للتحق من لياقته صحيًا ونفسيًا للقيام بهذا العمل، وذلك قبل تسلمه العمل، ويراعى في إجراء الفحص الطبى طبيعة العمل ونوع المرض المعرض له المرشح للعمل.
كما تقوم هيئة الرعاية الصحية بفحص المؤمن عليهم المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المشار إليها دوريًا على النحو الوارد باللائحة التنفيذية وتكون هي الجهة المسئولة عن تحديد المعرضين للإصابة بأحد الأمراض المهنية، وذلك مقابل الرسم الذي تحدده هيئة التامين الصحي الاجتماعي الشامل عن كل مؤمن عليه تقوم بفحصه ويتحمل صاحب العمل بقيمة هذا الرسم ويلتزم بسداده لهيئة التأمين الصحي الاجتماعي الشامل خلال عشرة أيام من تاريخ مطالبتها به.
كما تتولى هيئة الرعاية الصحية إصدار شهادات العجز الناتج عن الإصابة بأحد الأمراض العضوية ونسبته، وكذلك شهادات العجز الناتج عن الإصابة بأحد الأمراض المهنية أو إصابات العمل الأخرى ونسبتها.
(المادة 12)
تنشأ هيئة قومية مستقلة تسمي "الهيئة المصرية للجودة الشاملة" لتنظيم ومراقبة وتطبيق جودة الخدمات الصحية في وحدات تقديم الرعاية الصحية ويصدر قرار باختصاصاتها ونظام العمل بها من رئيس الجمهورية، تكون لها الشخصية الاعتبارية، وترتكز على وضع التشريعات المنشأة للأسس والمعايير والمواصفات والإشتراطات اللازمة لتحقيق الجودة، وبما تتطلبه من إشهار وترخيص واعتماد وترشيد للأداء والتكاليف، وتحقيق السلوكيات المحفزة لأداء الخدمة المرُضية للمنتفع بالخدمة، والمولدة للأدلة الإرشادية للمهنيين والفنيين والمرضى.
وتقوم بالتحكيم في المنازعات التي تنشأ من أطراف الخدمة. (1)
الفصل الثالث:
التمويل
(المادة 13)
يمول نظام التأمين الصحي الاجتماعي الشامل مما يأتي:
أولا: حصة المؤمن عليهم والمعالين: الإشتراكات التي يؤديها المؤمن عليهم الخاضعون لهذا التأمين عن أنفسهم وفقًا للنسب المذكورة بالجدول، وفي حالة الجمع بين أكثر من صفة يلتزم المؤمن عليه بقيم الإشتراكات لكل ما يتحصل عليه من دخله، يلتزم رب الأسرة بالسداد عن الزوجة غير العاملة ومن يعيش في كنفه ويستمر الإشتراك عن الأبناء حتى إلتحاق أحدهم بعمل أو زواج الإناث. (1)
الفئة الاشتراك المعالون
العاملون المؤمن عليهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعي رقم 79 لسنة 1975 1% من أجر الاشتراك 2% عن الزوجة غير العاملة، 0.5% عن كل ابن معال
أصحاب الأعمال ومن في حكمهم الخاضعون لقانون التأمين الاجتماعي رقم 108 لسنة 1976 4% من صافى الدخل وفقا للإقرار الضريبي 2% عن الزوجة غير العاملة، 0.5% عن كل ابن معال
أعضاء النقابات المهنية 4% من صافى الدخل وفقا للإقرار الضريبي 2% عن الزوجة غير العاملة، 0.5% عن كل ابن معال.
المصريون العاملون بالخارج غير الخاضعين للمادة 30 من هذا القانون 4% من صافى الدخل 2% عن الزوجة غير العاملة، 0.5% عن كل ابن معال
العمالة الخاضعون لقانون نظام التأمين الاجتماعي الشامل الصادر بالقانون رقم 112 لسنة 1980 4% من الحد الأدنى للأجور 2% عن الزوجة غير العاملة، 0.5% عن كل ابن معال
الأرامل والمستحقون للمعاشات 1% من قيمةالمعاش الشهري
أصحاب المعاشات 1% من قيمة المعاش الشهري.
ثانيا: حصة أصحاب الأعمال والهيئة القومية للتأمين الاجتماعى (1): يلتزم أصحاب الأعمال المحددين بقوانين التأمينات الاجتماعية بأداء حصة إشتراكات العاملين لديهم بواقع 3% شهريًا من أجر الإشتراك للعامل المؤمن عليه وفقًا لأحكام قانون التأمين الصحي الاجتماعي الشامل المشار إليه نظير خدمات تأمين المرض والعلاج بخلاف الإشتراك عن إصابة العمل (2) طبقًا للجدول التالي:
قيمة الاشتراك الفئة
3% نظير خدمات تأمين المرض والعلاج من إجمالي أجر الاشتراك للعاملين المؤمن عليهم وفقًا لأحكام القانون 79 لسنة 1975 شهريًا بخلاف 1% النسبة المخصصة لعلاج إصابات العمل. حصة
أصحاب الأعمال
3% من قيمة المعاش الشهري لأصحاب المعاشات والمستحقين للمعاش بمعرفة الهيئة القومية للتأمين الاجتماعي. حصة
أصحاب المعاشات والمستحقين للمعاش
ثالثا: المساهمات التي يؤديها المؤمن عليهم عند تلقى الخدمة خارج الإقامة بالمستشفيات
الخدمة الطبية قيمة المساهمة
الكشف الطبي طبيب الأسرة 3 جنيهات
الأخصائي 5 جنيهات
الاستشاري 10 جنيهات
الزيارة المنزلية 30 جنيهًا
الدواء 20% من إجمالى القيمة بحد أقصى 50 جنيها
الأشعات وكافة أنواع التصوير الطبي 10% من القيمة بحد أقصى 200 جنيه
التحاليل الطبية والمعملية 5% من القيمة بحد أقصى 100 جنيه
حيث يعفى من دفع قيمة المساهمات غير القادرين الذين تتحمل الخزانة العامة قيمة اشتراكهم وكذلك أصحاب المعاشات والمستحقين للمعاشات وذوي الأمراض المزمنة طبقًا للتحديد الصادر من الوزير المختص بالصحة، وفي حالة دخول المستشفيات لا يتحمل المؤمن عليه أية مساهمات.
** وتزداد القيم الرقمية سنويًا بنسبة تعادل معدل العلاوة الدورية السنوية الصادر عن الجهة المختصة.
رابعًا: عائد استثمار أموال الهيئة.
خامسًا: حصة الخزانة العامة عن غير القادرين.
قيمة الاشتراك* الفئة
4% من الحد الأدنى للأجور العائل
2% من الحد الأدنى للأجور الزوجة غير العاملة
0.5% من الحد الأدنى للأجور عن كل ابن الأبناء المعالين
0.5% من الحد الأدنى للأجور نزلاء المؤسسات التابعة للشئون الاجتماعية
0.5% من الحد الأدنى للأجور الأطفال بلا مأوى من غير نزلاء مؤسسات الشئون الاجتماعية
سادسًا: مصادر أخرى للدخل:
- الإعانات والتبرعات والهبات التي تقدم لهيئة التأمين الصحي الاجتماعي الشامل.
- تواصل الخزانة دعم الخدمة التأمينية للطلاب بواقع 12 جنيه لكل طالب سنويًا.
- تورد النقابات المهنية وما يماثلها من منظمات التي لديها أنظمة خاصة لعلاج أعضائها سنويا قيمة ما كانت تتحمله من جانبها لعلاج أعضائها، في السنة السابقة للتطبيق الجغرافي.
- يتم تحصيل مبالغ لتمويل اشتراكات ومساهمات غير القادرين من المواطنين في صورة ضرائب تخصيصية. (انظر الجدول رقم (5) المرفق بالصفحة التالية).
- يحق لسلطة التشريع فرض ضرائب أخرى مخصصة للصحة كلما استدعت الظروف.
- ولا يجوز للسلطة التنفيذية تعديل أي من بنود تلك المادة دون الرجوع إلى سلطة التشريع.
- ويصدر بتنظيم تحصيل تلك الموارد قرار تنفيذي من رئيس مجلس الوزراء لصالح صندوق الهيئة.
** مصادر أخرى للدخل:
الوعاء الضريبى مقدار الضريبة
علبة سجائر مباعة بالسوق المحلي سواء كانت محلية أو أجنبية الإنتاج. 15% من قيمة كل علبة.
مشتقات التبغ غير السجائر 15% من قيمة كل وحدة مباعة.
طن أسمنت أو طن حديد مستصنع مباع بالسوق المحلية سواء كان محليا أو أجنبي الإنتاج. 5% من قيمة كل طن.
عند استخراج أو تجديد تراخيص مراكز العلاج والعيادات الطبية والمستشفيات والصيدليات. مبلغ ألف جنيه.
الرسوم المحصلة عن مرور كل مركبة على الطرق السريعة الخاضعة لنظام تحصيل الرسوم. 20% من قيمة الرسوم.
حصيلة الغرامات والأموال المصادرة المحكوم بها في جرائم الصحة، بنص قانون العقوبات. 90% من حصيلة الغرامات والأموال المصادرة.
تذاكر دور الترفيه. 3% من بيع التذاكر.
الخمور المخمرة أو المقطرة. 15% من قيمة كل وحدة مباعة.
إيرادات أندية القمار والسبق المرخص بها. 5% من مجمل الإيرادات.
قيمة الضريبة على حيازة أو ملكية أراضي الزراعية لأكثر من خمسة أفدنة. 5% من قيمة الضريبة.
قيمة الضريبة العقارية المجتمعية. 5% من قيمة الضريبة.
قيمة كل كيلوجرام مباع من الكيمياويات الزراعية أو من المبيدات الحشرية. 3% من قيمة كل كيلو جرام مباع.
حصيلة صناديق الخدمات بالمحافظات. نسبة 10% من حصيلة الصناديق.
رسم عن كل ليلة سياحية اثنين دولار أمريكي يتحمله السائح.
أية ضريبة مبيعات إضافية لما يستجد فرضه مستقبلًا. نسبة 2% إضافية.
عند استخراج رخصة القيادة لأول مرة وعند تجديدها كل مرة. 10% عند استخراج الرخصة.
عند استخراج أو عند التجديد السنوي لرخصة تسيير السيارات التي تزيد سعتها اللترية على 2 لتر. 10% عند الاستخراج أو عند التجديد السنوي.
(المادة 14)
حددت المادة كيفية تحصيل المستحقات وزمن التحصيل وجهات التحصيل للفئات التالية:
المدة جهة الملتزمة بالسداد الفئة
شهريًا صاحب العمل العاملون المؤمن عليهم الخاضعون لقوانين التأمينات الاجتماعية وأصحاب المعاشات
شهريًا الهيئة القومية للتأمين الاجتماعية
استقطاع قيمة الإشتراك من معاش المؤمن عليه أصحاب المعاشات
الهيئة القومية للتأمين الاجتماعية المتعطلين عن العمل
ربع سنوي
الدفع من شهر يناير حتى شهر مارس العاملون لدى أنفسهم والمهنيون والحرفيون من غير ذوي المرتبات غير المنتظمة ورب الأسرة غير الخاضع لقوانين التأمين الاجتماعي (1) العاملون لدى أنفسهم والمهنيون والحرفيون من غير ذوي المرتبات غير المنتظمة وزوجاتهم وأبنائهم المؤمن عليهم غير الخاضعين لقوانين التأمين الاجتماعي.
ربع سنوي الجمعيات الزراعية العاملون بالزراعة والزوجة غير العاملة والأبناء.
(المادة 15)
حددت المادة الغرامات المستحقة في حالة تأخر الملتزم بسداد الاشتراكات عن أداء الاشتراكات في المواعيد المحددة.
حيث يلتزم بأداء مبلغ إضافي سنوي عن مدة التأخير من تاريخ وجوب الأداء حتى نهاية شهر السداد، ويحسب المبلغ الإضافي بنسبة تساوى سعر الخصم المعلن من البنك المركزي في الشهر الذي يتعين سداد المبالغ فيه مضافً إليه 2%.
(المادة 16)
تلتزم الجهات المنصوص عليها في المادة ( 14) من هذا القانون بتوريد اشتراكات المؤمن عليهم وأصحاب الأعمال المشار إليها في المادة ( 13)، على أن تكون هيئة التأمين الصحى الاجتماعى الشامل هي الجهة التي يصب فيها ما تم تحصيله من اشتراكات المؤمن عليهم وأصحاب الأعمال خلال 30 يوما من تحصيلها وذلك بعد استقطاع نسبة مما تم تحصيله كحافز للعاملين بالجهات التي تتولي تحصيل الاشتراكات، وذلك على التفصيل الوارد في اللائحة التنفيذية.
ولا يدخل هذا الحافز في أجر إشتراك التأمين الصحي. (1)
(المادة 17)
للهيئة استخدام الوسائل اللازمة لتحصيل الاشتراكات ومستحقاتها المالية الأخرى، وغيرها من الحقوق المقررة في هذا القانون.
وتلتزم جميع البنوك في جمهورية مصر العربية والهيئة العامة لبنك ناصر الاجتماعي وهيئة البريد والهيئة العامة لبنك التنمية والائتمان الزراعي والبنوك التابعة له وغيرها من الجهات، بتحصيل وسداد أية مستحقات تحيلها لها الهيئة، وتحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون القواعد المنظمة لهذه الأمور.
(المادة 18)
حددت المادة فحص المركز المالي لنظام التأمين الصحي مرة على الأقل كل خمس سنوات بواسطة خبير أو أكثر من الخبراء الاكتواريين المتخصصين؛ وفي حالة وجود فائض اكتواري يتم تكوين احتياطيات، وفي حالة وجود عجز يظهر الخبير الاكتواري أسبابه وطريقة تلافيه ويتم العرض على مجلس الشعب للنظر في تعديل قيمة الاشتراكات والمساهمات ومصادر التمويل الأخرى.
(المادة 19)
يجوز للهيئة أن تودع أموالها في حساب خاص ضمن حساب الخزانة الموحد ويستحق عليها عائد سنوي يساوي متوسط العائد على الأوراق المالية الحكومية ولا يكون الصرف منها إلا بموافقة مجلس إدارة الهيئة.
الفصل الرابع:
العقوبات
(المادة 20)
المخالفة القانونية مقدار العقوبة
من أعطى بسوء نية بيانات غير صحيحة أو امتنع عن إعطاء البيانات المنصوص عليها في هذا القانون أو في اللوائح أو القرارات المنفذة له إذا ترتب على ذلك الحصول على أموال من الهيئة بغير حق. يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز ثلاثة أشهر وبغرامة لا تقل عن ألفي جنيه ولا تجاوز عشرة آلاف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين.
من منع العاملين بالهيئة ممن لهم صفة الضبطية القضائية، من دخول محل العمل أو لم يمكنهم من الاطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات والأوراق التي يتطلبها تنفيذ هذا القانون أو تعمد -عن طريق إعطاء بيانات خاطئة- عدم الوفاء بمستحقات الهيئة.
(المادة 21)
المخالفة القانونية مقدار العقوبة
كل عامل في الهيئة أو أحد المتعاقدين معها من الأطباء والصيادلة أو غيرهم سهل للمشترك أو لغيره ممن تتولى الهيئة تقديم الرعاية الطبية إليه، الحصول على أدوية أو خدمات أو أجهزة تعويضية بغير حق أو لا تتطلب الأصول الطبية صرفها له، وفق ما تراه اللجان المتخصصة في ذلك بناء على البروتوكولات الطبية. يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنة وبغرامة لا تقل عن خمسين ألف جنيه ولا تجاوز خمسة وسبعين ألف جنيه وتحكم المحكمة بمصادرة الأدوية أو الأجهزة التعويضية لصالح هيئة التأمين الصحى الإجتماعى الشامل.
كل من صرفت له أدوية أو أجهزة تعويضية ثم تصرف فيها إلى غيره بمقابل، وكذلك المتصرف إليه وكل من توسط في ذلك إذا كان يعلم بأنها قد صرفت بناء على نظام التأمين الصحي الاجتماعي الشامل كما تتم المصادرة بحكم قضائي.
(المادة 22)
المخالفة القانونية مقدار العقوبة
كل مقدم لخدمات الرعاية الصحية أو منتفع أو عامل في الهيئة تعمد تقديم مطالبات غير حقيقة أو مطالبات عن خدمات لم يتم تقديمها، أو سمح لغير المشتركين بالنظام بالحصول على خدمات بغير وجه حق. يعاقب بالحبس مدة لا تقل عن سنة وبغرامة لا تقل عن مائة ألف جنيه ولا تجاوز مائتي ألف جنيه.
(المادة 23)
المخالفة القانونية مقدار العقوبة
كل من موظفي الهيئة أو مقدمي الخدمة ساعد صاحب العمل أو المشترك على التهرب من الوفاء بالتزاماته المقررة في هذا القانون. (1) يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز ستة أشهر وبغرامة لا تقل عن عشرة آلاف جنيه ولا تجاوز خمسين ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين.
(المادة 24)
المخالفة القانونية مقدار العقوبة
المسئول أو الموظف المختص في الجهات المنصوص عليها في المادتين (13) و(30) من هذا القانون الذي لم يقم بتوريد اشتراكات المؤمن عليهم وأصحاب الأعمال المشار إليها في المادة (12) لهيئة التأمين الصحي الاجتماعي الشامل خلال 30 يوما من تحصيلها. يعاقب بغرامة لا تقل عن عشرين ألف جنيه ولا تجاوز خمسين ألف جنيه.
الشخص المسئول بالجهات المشار إليها بالمادة (16) من هذا القانون الذي يمتنع عن صرف أو تحصيل المستحقات التي تحيلها الهيئة.
(المادة 25)
المخالفة القانونية مقدار العقوبة
الموظف المختص في الجهات العامة أو القطاع العام وقطاع الأعمال العام أو صاحب العمل من القطاع الخاص والمسئول لديه الذي لم يقم بالاشتراك في الهيئة عن أي من العاملين التابعين لجهته الخاضعين لأحكام هذا القانون، أو لم يقم بالاشتراك بأجورهم الحقيقية. يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز سنة وبغرامة لا تقل عن خمسة آلاف جنيه ولا تجاوز خمسين ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين.
الموظف المختص في الجهات العامة أو القطاع العام وقطاع الأعمال العام أو صاحب العمل من القطاع الخاص أو المسئول لديه الذي يُحمل المؤمن عليهم أي نصيب من نفقات التأمين الصحي الاجتماعي الشامل لم يُنص عليها في هذا القانون يعاقب بالحبس مدة لا تجاوز سنة وبغرامة لا تقل عن خمسة آلاف جنيه ولا تجاوز 50 ألف جنيه أو بإحدى هاتين العقوبتين وتحكم المحكمة من تلقاء نفسها بإلزامه بأن يرد للمؤمن عليهم قيمة ما تحملوه من هذه النفقات.
(المادة 26)
تئول إلى هيئة التأمين الصحى الإجتماعى الشامل جميع المبالغ المحكوم بها في الجرائم المنصوص عليها في هذا القانون.
الفصل الخامس:
أحكام عامة
(المادة 27)
تلتزم جميع الجهات بإمداد الهيئة بالبيانات والمعلومات اللازمة لمباشرة نشاطها.
(المادة 28)
يلزم القانون من أراد الانتفاع بالنظام الاشتراك فيه وسداد الاشتراكات دفعة واحدة أو بالتقسيط (فيما عدا حالات الطوارئ). (1)
ولا يسرى هذا الشرط على المؤمن عليهم من العاملين بالجهاز الإداري للدولة ووحدات الإدارة المحلية والهيئات العامة والعاملين بالقطاع العام وقطاع الأعمال العام وأصحاب المعاشات.
(المادة 29)
تنشئ الهيئة قاعدة بيانات كاملة وشاملة للمنتفعين بالنظام ويتم تحديثها دوريا.
وتلتزم جميع الجهات المعنية بتطبيق أحكام هذا القانون بإمداد الهيئة بكافة البيانات والمعلومات اللازمة وإتاحة شبكات المعلومات الخاصة بها للهيئة.
(المادة 30)
يوقف سريان أحكام هذا التأمين الصحي الاجتماعي الشامل خلال مدة التجنيد الإلزامي والاستبقاء والاستدعاء بالقوات المسلحة.
(المادة 31)
يتحمل المؤمن عليه حصته وحصة صاحب العمل عن مدد الإعارات الداخلية أو الخارجية، والأجازات الخاصة أو الدراسية، التي لا يصرف عنها أجر ويقوم بتوريدها مباشرة لهيئة التأمين الصحى الإجتماعى الشامل (عدا الأجازات الخاصة برعاية الطفل والبعثات والأجازات الدراسية والمهام العلمية الممنوحة والإعارات لوحدات الجهاز الإداري).
(المادة 32)
يؤكد القانون على ضمان كامل مستحقات الهيئة لدى المنشآت وفقا للقانون المدنى.
(المادة 33)
تعفى جميع أموال الهيئة والصندوق التابع لها الثابتة والمنقولة وجميع عملياتها الاستثمارية وعوائدها أيًا كان نوعها من جميع الضرائب والرسوم بما في ذلك الضريبة العامة على المبيعات، كما تعفى العمليات التي تباشرها الهيئة من الخضوع لأحكام القوانين الخاصة بالإشراف والرقابة على هيئات وشركات التأمين.
(المادة 34)
حددت المادة كيفية التعامل مع أحوال التقادم وقطع مدته وكيفية أداء المبالغ المُستحقة للهيئة.
(المادة 35)
حددت المادة من له صفة الضبطية القضائية من العاملين بالهيئة لضبط الجرائم المتعلقة بالنشاط وإمدادهم بسلطات التفتيش والمتابعة لضمان جودة النشاط.
(المادة 36)
تعفى من الرسوم القضائية في جميع درجات التقاضي الدعاوى المتعلقة بتنفيذ أحكام هذا القانون التي ترفع من الهيئة أو من المؤمن عليهم. وللمحكمة المختصة شمول الحكم في هذه الدعاوي بالنفاذ المعجَل وبلا كفالة.
(المادة 37)
يكون للمبالغ المستحقة للهيئة بمقتضى أحكام هذا القانون امتياز- قبل الضرائب والجمارك- على جميع أموال المدين من منقول وعقار- وتستوفى هذه المبالغ قبل المصروفات القضائية، وللهيئة سلطة تحصيلها بطريق الحجز الإداري ولا يجوز أن تسقط تلك المستحقات بالتقادم.
(المادة 38)
يجوز لهيئة التأمين الصحى الإجتماعى الشامل تقديم خدماتها لمواطني الدول الأجنبية المقيمين أو الوافدين لجمهورية مصر العربية وفقا للوائح والاشتراطات التي تضعها الهيئة.