"التأمين الصحي الشامل".. 3 هيئات تشرف على تنفيذه.. نظام إلزامي.. ووحدة تغطيته الأسرة وليس الفرد.. له حق الضبطية القضائية

وافق مجلس النواب، خلال جلسته العامة، أمس الأحد، برئاسة الدكتور على عبد العال رئيس المجلس، على مشروع قانون التأمين الصحي الاجتماعي الشامل، بحضور كل من وزير المالية الدكتور عمرو الجارحي، ووزير الصحة الدكتور أحمد عماد.
وترصد صحيفة "أهل مصر" أبرز ما جاء في مشروع القانون الجديد الذي يعتبر نظامًا إلزاميًا يقوم على التكافل الاجتماعي وتغطي مظلته جميع المواطنين المشتركين في النظام.
ويشمل النظام مجموعة الخدمات الصحية التأمينية لكافة الأمراض التي تقدم للمؤمن عليهم داخل الجمهورية سواء "علاجية، تأهيلية، فحوصات طبيبة أو معملية".
يشرف على تطبيق القانون 3 هيئات تمثلت في الهيئة العامة للتأمين الصحي، والهيئة العامة للرعاية الصحية، والهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية، كما أن وحدة التغطية تعتمد على الأسرة وليس الفرد.
الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي الشامل
إنشاء هيئة عامة اقتصادية تسمى "الهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي الشامل" تكون لها شخصية اعتبارية وموازنة مستقلة، تحت الإشراف العام لرئيس مجلس الوزراء، ومقرها القاهرة، ويجوز إنشاء فروع لها بالمحافظات، وتتولى إدارة وتمويل النظام، وتكون أموال المشتركين بها أمولًا خاصة، تستثمر استثمارا آمنا وفقا لاستراتيجية تحددها قواعد اللائحة التنفيذية.
مجلس إدارة الهيئة يتكون من 15 عضوًا، ومدة المجلس 4 سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة، ويجتمع على الأقل كل شهر بدعوى من رئيسه أو وزير الصحة بناء على طلب ثلثي أعضائه، وتكون اجتماعاته صحيحة بحضور الأغلبية، وتصدر قراراته بأغلبية الحاضرين وفي حال التساوي يرجح الجانب الذي منه الرئيس، ويبلغ رئيس المجلس القرارات إلى وزير الصحة.
تنشأ بالهيئة لجنة دائمة تختص بتسعير قائمة الخدمات الطبية التي يتم التعاقد على شرائها، على أن يكون ربع عدد أعضائها على الأقل من الخبراء المستقلين عن الهيئة والمتخصصين في تسعير الخدمات الطبية، وربع عدد الأعضاء من ممثلي مقدمي الخدمة في القطاع الخاص.
يحق للمؤمن عليه اختيار جهات العلاج من بين الجهات المتعاقدة مع الهيئة لتقديم الخدمات وفقا لمستويات الإحالة المتحددة في القانون.
في حال لجوء المؤمن عليه في حالات الطوارئ إلى جهة علاجية غير متعاقدة مع الهيئة، تنظم اللائحة التنفيذية ضوابط استرداد النفقات طبقا للائحة الأسعار المطبقة.
في حالة إصابة المؤمن عليه أثناء العمل، تلتزم جهة العمل بإبلاغ الهيئة بوقوع الإصابة فور حدوثها، ولا يحول انتهاء خدمة المصاب لأي سبب دون استمرار علاجه من إصابته، وإذا كان العامل المصاب منتدبا أو معارا أو في إجازة للعمل بالخارج، فإذا انتهت مدة إعارته أو ندبه وكان لا يزال في حاجة إلى العلاج، فعلى الهيئة أو صاحب العمل أن يحيله إلى جهة العلاج المحددة له لاستكمال علاجه.
تصدر الهيئة شهادة العجز الناتج عن الإصابة بأحد الأمراض العضوية ونسبته، وشهادة العجز الناتج عن الإصابة بأحد الأمراض المهنية أو إضابات العمل الأخرى ونسبته، وتلتزم الهيئة بإخطار المصاب بانتهاء العلاج، وبالعجز الذي تخلف لديه إن وجد، وللمصاب أن يتظلم أمام لجان التحكيم الطبي المنصو عليها بقوانين التأمينات الاجتماعية، وتلتزم الهيئة بإخطار كل من صاحب العمل والهيئة القومية للتأمين الاجتماعي بذلك، مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجد.
تلتزم الهيئة بتقديم تقارير آداء عن الموقف المالي قوائم مالية نصف سنوية إلى مجلس الوزراء ومجلس النواب بعد إقرارها من مجلس الإدارة، وتنشر هذه القوائم مرة كل عام.
الهيئة العامة للرعاية الصحية
إنساء هيئة عامة خدمية تسمى "الهيئة العامة للرعاية الصحية" تكون لها شخصية اعتبارية وموازنة مستقلة، وتحت الإشراف العام لوزير الصحة، ويصدر بنظام العمل بها وتحديد اختصاصتها قرار من رئيس مجلس الوزراء، وتكون أداة في ضبط وتنظيم تقديم الخدمات الصحية التأمينية.
تتشكل الهيئة من 11 عضوًا، وتكون مدته 4 سنوات قابلة للتجديد، ويجتمع كل شهر بدعوة من رئيسه أو وزير الصحة، بناء على طلب ثلثي أعضائه، وتكون اجتماعاته صحيحة بحضور الأغلبية، وتصدر قراراته بأغلبية الحاضرين وفي حال التساوي يرجح الجانب الذي منه الرئيس، ويبلغ رئيس المجلس القرارات إلى وزير الصحة.
يحق للهيئة إنشاء المستشفيات ووحدات الرعاية الصحية، واستئجار المستشفيات أو غيرها من المؤسسات العلاجية، وإنشاء كيانات لأبنية الرعاية الصحية أو إدارتها، وإنشاء كيانات لإدارة خدمة الرعاية الصحية والعلاجية بكافة المستويات، وتوفير الكوادر الطبية والفنية والإدارية، وتوفير الأدوية والمستلزمات الطبية اللازمة لتقديم الرعاية.
الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية
تُنشأ هيئة عامة خدمية تسمى "الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية" تكون لها شخصية اعتبارية وموازنة مستقلة، وتهدف إلى ضمان جودة الخدامت الصحية والتحسين المستمر وضبط وتنظيم تقديم الخدمات الصحية والتأمينية.
تتشكل الهيئة من 9 أعضاء، وتستمر لمدة 4 سنوات قابلة للتجديد مرة واحدة، ويشترط فيمن يختار لعضويتها ألا يتعارض مصالح وأهداف الهيئة، وأن يكون متفرغًا، يحق للهيئة تقاضي مقابل عن التراخيص التي تصدرها والخدمات التي تقدمها للغير.
تُنشأ لجنة مركزية تختص بتسوية المنازعات التي تُنشأ بسبب تطبيق أحكام هذا القانون وتدخل ضمن اختصاصاتها، ولا يجوز اللجوء إلى القضاء قبل العرض على هذه اللجنة، على أن يتم البت في النزاع خلال مدة لا تتجاوز 3 أشهر.
مصادر تمويل الهيئة
تمول الهيئة 9 جهات "حصة المؤمن عليهم والمعالين، حصة أصحاب الأعمال، المساهمين، عائد استثمار أموال الهيئة، التزام الخزانة العامة عن غير القادرين، مقابل الخدمات الأخرى التي تقدمها، المنح الخارجية الداخلية والقروض، مصادر أخرى".
الالتزامات
1- بالنسبة للمؤمن عليهم الخاضعين لقانون التأمينات الاجتماعية وأصحاب المعاشات
• يلتزم صاحب العمل بسداد الاشتراكات المستحقة عليه شهريا للهيئة القومية للتأمين، ويشمل الحصة التي يلتزم بها والحصة التي يلتزم باستقطاعها من أجر المؤمن عليه.
• تلتزم الهيئة القومية باستقطاع قيمة اشتراك التأمين الصحي من صاحب المعاش والمستحق عند استحقاق المعاش الشهري.
• تلتزم الهيئة القومية بسداد قيمة اشتراك التأمين من المتعطلين عن العمل المستحقين لتعويض البطالة.
• تلتز الهيئة بتحصيل اشتراكات التأمين من الجهات المختلفة الخاضعة لقوانين التأمينات مع اشتراكات التأمينات
2- بالنسبة للمؤمن عليهم غير الخاضعين لقانون التأمينات الاجتماعية
• يلتزم العامل لدى نفسه والمهني والحرفي من غير ذوي المرتبات المنتظمة، ورب الأسرة غير الخاضع للتأمين، بسداد اشتراكه واشتراك الزوجة غير العاملة أو التي ليس لديها دخل ثابت ومن يعيش في كنفه، على دفعات ربع سنوية للهيئة، وفي حالة وفاة الأب يلتزم صاحب الولاية بسداد الاشتراكات من أموال الصغير مالم يكن داخلا ضمن الفئات غير القادرة.
• تلتزم الجمعيات الزراعية بتحصيل اشتراكات التأمين من المؤمن عليهم العاملين بالزراعة ومن يعولونهم على دفعات ربع سنوية.
في حال تأخر الملتزم بسداد الاشتراكات في المواعيد، يلتزم بأداء مبلغ إضافي سنوي عن مدة التأخير من تاريخ وجوب الأداء حتى نهاية شهر السداد.
تعفى جميع أموال الهيئات الثلاث للمنشأة وجميع عملياتها الاستثمارية وعوائدها من جميع الضرائب والرسوم بما في ذلك ضريبة القيمة المضافة، وتعفى عملياتها من الخضوع لأحكام القوانين الخاصة بالإشراف والرقابة على هيئات وشركات التأمين، وتعفى الاستثمارات والبطاقات والعقود والمخالصات والشهادات والمطبوعات وجميع المحررات.
تُثبت صفة الضبطية القضائية للعاملين بالهيئة الذين يصدر بتحديدهم قرار من وزير العدل بالاتفاق مع رئيس مجلس إدارة الهيئة بالنسبة للجرائم المنصوص عليها، ولهم حق دخول أماكن تقديم الخدمات وتفتيشها وفحص ما بها والاطلاع على السجلات والدفاتر والمستندات.