"الضمان الصحي" يعتمد توحيد نماذج الإفصاح في شركات التأمين

أصدر مجلس الضمان الصحي التعاوني، النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين، والذي يهدف إلى تعزيز إجراءات حماية حقوق المؤمّن عليهم؛ من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية، والمساهمة في تحديد سعر عادل وغير مبالغ فيه لوثيقة التأمين؛ بناء على دراسة الخبير الاكتواري ووفقاً للمخاطر الصحية المحتملة.


وقال الأمين العام للمجلس محمد بن سليمان الحسين: إن المجلس من خلال أدائه لمهامه الرقابية والإشرافية على قطاع التأمين الصحي لاحظ وجود اختلاف في نموذج الإفصاح الطبي بالحالة الصحية للمؤمّن عليه ما بين شركات التأمين الصحي؛ بل إن بعضها لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي، والتي تتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط وداء السكري، وهذا لا يتناسب إطلاقاً مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة، كما تم رصد قيام بعض شركات التأمين الصحي بطلب نموذج إفصاح طبي جماعي باسم المنشأة وتعبئته من قبل صاحب العمل دون الرجوع للمؤمن عليه؛ مما يؤدي إلى رفض شركة التأمين تغطية الحالة الصحية للمؤمّن عليهم بحجة عدم الإفصاح عن حالة المؤمن عليه.


ولفت الحسين إلى أن الأمانة العامة قامت بتشكيل فريق من الجهات ذات الاختصاص من داخل الأمانة وخارجها؛ لدراسة هذه الظاهرة؛ للخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد يُعَبّأ من قبل كل مؤمن عليه في حال طلبت الشركة معلومات عن الحالة الصحية؛ موضحاً أن نموذج الإفصاح يتضمن الأمراض الجوهرية فقط مثل: (الأورام الحميدة، السرطان، أمراض المناعة الذاتية أو التصلب، أمراض القلب، الفشل الكلوي، الالتهاب الكبدي الوبائي الفيروسي) والتي لها تأثير مباشر في عملية احتساب قيمة القسط التأميني؛ مبيناً أن الهدف من إقرار هذا النموذج في المقام الأول هو مصلحة المؤمّن عليه؛ شريطة قيامه بتعبئة النموذج بنفسه بشكل واضح وصحيح؛ من أجل الحصول على رعاية صحية تلبي احتياجاته وتتماشى مع منافع واشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.


وأكد أن شركات التأمين ملزمة بالتغطية التأمينية وفقاً للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة والتي تُقَدّم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية وبحد أقصى 500 ألف ريال لكل مستفيد عن سنة الوثيقة؛ من بينها: (الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية، والإجراءات الوقائية كالتطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، إضافة إلى الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات الجراحية، وكذلك معالجة أمراض الأسنان واللثة؛ ما عدا التقويم والأطقم الصناعية).


ودعا "الحسين" جميع المؤمّن عليهم إلى الاستفادة من قنوات الاتصال الخاصة بأمانة المجلس؛ للردّ على كل الاستفسارات المتعلقة بنظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة، بالإضافة إلى تلقي الملاحظات والشكاوى؛ وذلك من خلال مركز الاتصال الموحد رقم 920001177 والبوابة الإلكترونيةwww.cchi.gov.sa، إضافة إلى الهاتف الثابت رقم: 2021300/011 وكذلك منصات التواصل الاجتماعي على "تويتر" و"فيسبوك"، و"لنكد إن" على العنوان cchiksa نقلًا عن صحيفة سبق.