اضطراب الكرب ( الشدة ) بعد الرض

نقاط أساسية :
* نحو 1 من 10 نساء و 1 من 20 رجل يحدث لديهم اضطراب الكرب بعد الرض في فترة ما من الحياة
* الأشخاص الذين تعرضوا للاغتصاب و الجنود و اللاجئين الفارين من الحرب أو التعذيب أو " التطهير العرقي ، لديهم خطورة عالية للإصابة باضطراب الكرب بعد الرض
* نحو 80 % من المرضى المصابين بهذا الاضطراب لديهم اضطراب نفسي مزامن
* وضع التشخيص أمر هام لأن هذا الاضطراب قابل للعلاج
إضاءة سريرية :
تذكر أن تفكر باضطراب الكرب بعد الرض لدى:
- أي شخص تعرض لحادث رضي و لكن بصورة خاصة من لديهم عوامل خطورة لهذا الاضطراب، كالعزلة الاجتماعية أو ضغوط الحياة الأخرى في وقت الحادث أو رض شديد
- أي شخص لديه اضطراب نفسي ( كالاكتئاب أو إساءة استخدام المواد) لأن اضطراب الكرب بعد الرض عادة ما يتواجد مع اضطراب نفسي ثانٍ.
تشخيص اضطراب الكرب بعد الرض ما هو ؟
اضطراب الكرب بعد الرض هو اضطراب قلق يحدث بعد التعرض لحادث انطوى على تهديد فعلي بالموت أو أذية خطيرة ، أو تهديد للسلامة الجسدية للذات أو للآخرين 0 بالنسبة لتصنيف الdsm يجب أن يكون الشخص أيضاً قد مر بخوف شديد أو انعدام الحيلة أو الذعر حين حصول الحادث0 يجب أن تستمر الأعراض لمدة شهر على الأقل و أن تسبب ضائقة بارزة من الناحية السريرية أو اختلالاً في الوظيفة الاجتماعية أو المهنية أو مجالات أخر هامة من الأداء الوظيفي0 يغدو اضطراب الكرب بعد الرض الحاد مزمناً إذا ما استمر لأكثر من ثلاثة أشهر0 تبدأ الأعراض بعد فترة قصيرة من الرض و لكن قد يكون البدء متأخراً إذا بدأت بعد ستة أشهر على الأقل0 تتضمن الأعراض:
- أفكار مقتحمة intrusive و مسببة للضيق و أحلام عن الحادث
- خدر انفعالي ، حيث يشعر الشخص بأنه منفصل(منسلخ) عن الآخرين
- الاستثارة
- فرط التنبه أو الاحتراس
- سلوك تجنبي ، مثلاً تجنب الكلام عن الحادث.
يمكن أن يُثار :
. تعرض الشخص المباشر للحادث ، كأن يتعرض للسلب أو الاغتصاب أو
. أن يكون شاهد عيان على الحادث، كأن يكو ن المريض قد شاهد سلباً أو اغتصاباً أو
. الإطلاع على حادث رضي يؤثر على أحد أفراد العائلة أو شريك ، مثلاً اكتشاف الزوج أن زوجته قد تعرضت للاغتصاب.
قد تظهر الأعراض بعد الحادث مباشرة ، أو قد تأخذ عدة أشهر لكي تظهر0 لدى نحو ثلث المرضى تأخذ الأعراض سيراً مدى الحياة0
من يصاب به ؟
نحو 1 من 10 نساء و 1 من 20 رجل يصابون باضطراب الكرب بعد الرض في وقت ما من حياتهم0
أي شخص يتعرض لحادث رضي يكون في محل خطورة0 بشكل خاص هناك عامل خطورة مرتفع بعد الاغتصاب و عند الجنود و عند اللاجئين الفارين من الحرب أو من التطهير العرقي0 على سبيل المثال نحو نصف الذين اغتصبوا يحدث لديهم اضطراب الكرب بعد الرض ، مقارنة مع 1 من 10 ممن تعرضوا لحادث اصطدام سيارة0
الذين يعملون في خدمات الطوارئ لديهم أيضاً خطورة، و كذلك المرضى الذين يفقدون بصورة غير متوقعة أحد أعزائهم0
يمكن تقسيم عوامل الخطورة الأخرى إلى فئتين:
عوامل الخطورة الموجودة قبل الحادث و هي :
. قصة اضطرابات نفسية سابقة أو تعسف في الطفولة childhood abuse0
. عوامل شخصية ( كالعصاب neuroticism)
. قصة عائلية لاضطرابات نفسية
عوامل الخطورة المرافقة للرض و في أعقابه :
. رض شديد
. غياب الدعم الاجتماعي
. شدات حياتية أخرى وقت الرض0
إن العوامل المرافقة للرض و عقابيله منبئات أفضل على الاضطراب من العوامل المرافقة للوظيفة الاجتماعية و النفسية قبل الحادث0
كيف أشخص ؟
- القصة
يُبنى التشخيص على قصة المريض ، لكن ذلك قد يكون صعباً للأسباب التالية:
1. أحد مظاهر الاضطراب هو أن المريض يتجنب مناقشة خبرته التي مر بها
2. أحياناً نجد، كأطباء، صعوبة في سؤال المريض عن خبرته0 فقد نخشى من " فتح علبة من الديدان"
3. عادة يتواجد اضطراب الكرب بعد الرض مع اضطراب نفسي ثاني يكون أكثر جاهزية للتشخيص
4. قد تقلد أعراض اضطراب الكرب بعد الرض أعراض الاضطرابات الأخرى، كالاكتئاب أو القلق0
هذا يعني أن ما يلي جدير بالتفكير " هل يمكن أن يكون لدى هذا المريض اضطراب كرب بعد الرض؟ " لدى أي شخص عنده عوامل خطورة0 هؤلاء المرضى هم:
. أي شخص تعرض لحادث رضي ( و يشمل ذلك من تعرضوا للحادث بصورة غير مباشرة)
. أي شخص حضر العيادة و لديه اضطراب نفسي بما في ذلك إساءة استخدام المواد
. أي شخص يقدم أعراض "شدة" كالأرق أو الاستثارة0
ثمة ستة معايير لوضع التشخيص :
1. التعرض لحادث رضي شديد و الاستجابة له بخوف شديد أو بانعدام الحيلة ، أو بالذعر
2. إعادة اختبار (عيش) الحادث بصورة مستمرة ( مثلاً ارتجاعات زمنية flashbacks أو أحلام معاودة مسببة للضيق أو استدعاء للذكريات أو الضيق الشديد عند تذكير الشخص بالحادث )
3. التجنب ( مثلاً ، قد يتجنب المريض الأنشطة أو الأماكن أو الناس الذين يحرضون ذكريات الرض) و الخدر الانفعالي ( مثلاً شعور الشخص بأنه منفصل أو بعيد عن الآخرين )
4. الإثارة الفيزيولوجية ( مثل فرط التنبه ، أو مشكلات في النوم أو الاستثارة أو سورات غضب )
5. استمرار الأعراض على الأقل لمدة شهر
6. أدت الأعراض إلى ضائقة أو اختلال في الأداء الوظيفي0 تتضمن المشكلات الشائعة صعوبة في العلاقات أو التقيد و الاستمرار في عمل0
يكون العرض حاداً إذا ما استمرت الأعراض لمدة أقل من ثلاثة أشهر ، و مزمناً إذا استمرت لمدة ثلاثة أشهر أو أكثر 0 قد يحدث لدى بعض المصابين باضطراب كرب مزمن و شديد أفكار زورانية و أهلاسات سمعية0
هناك اضطراب ذي صلة و هو اضطراب الكرب الحاد، و الذي يحدث خلال الأشهر الأولى من الحادث الرضي0 و يتطلب التشخيص وجود الأعراض لمدة يومين على الأقل0 إن مرضى اضطراب الكرب الحاد لديهم خطورة تطوير اضطراب كرب بعد الرض لاحق0
هناك العديد من أدوات غربلة اضطراب الكرب بعد الرض لدى المرضى ذوي الخطورة في الرعاية الأولية0 أحد الأمثلة على مثل هذه الأدوات هو منخل اضطراب الكرب بعد الرض في الرعاية الأوليةprimary care post-traumatic stress disorder screen :
تسأل المريض هل مررت في حياتك بتجربة كانت مرعبة جداً أو مسببة للكدر و الضيق بحيث أنك في الشهر الأخير :
1. كان لديك كوابيس عنها أو فكرت بها حيث لم تشاء ذلك ؟
2. حاولت جاهداً عدم التفكير بها أو غيرت سبيلك لتجنب المواقف التي تذكرك بها؟
3. كنت بشكل دائم حذراً أو محترساً أو سهل الإجفال؟
تعتبر الإجابة " بنعم " على أي سؤالين أو على الثالث لوحده إيجابية للغربلة0
رغم أن بعض الاستجواب المباشر ضروري لوضع التشخيص ، فإن سبر الأعراض بلطف يبني رابطاً يحتاجه المريض ليكون مستعداً قريباً لتقديم المعلومات عن ضائقته0 إن المقاربة غير المنتقدة و التعبير عن التفهم ( التشاعر) empathy و الاهتمام قد تكون مساعدة0
العلاج :
إن علاج اضطراب الكرب بعد الرض معقد و ذلك بسبب الطيف الواسع للأعراض و المظاهر النفسية البيولوجية المعقدة0 يعتمد العلاج على ثلاث عناصر هي : تثقيف المريض و العلاج الدوائي و العلاج النفسي0 تقريباً كل مريض يمكن أن يستفيد من التثقيف الذي يبدأ حالما يوضع التشخيص0
إذا كانت الأعراض شديدة جداً بحيث تمنع العلاج المتمحور على الرض، فإن الخطوة التالية هي العلاج الدوائي0 فقد تبين أن المعالجة الدوائية و المعالجة النفسية تخفف المجموعات العرضية الثلاثة للاضطراب و هي : إعادة عيش التجربة و التجنب و فرط التيقظ0
العلاج الدوائي :
الأدوية ذات المفعول السيروتونيني ssris :
أظهرت الدراسات بشكل متسق بأن سوء تنظيم السيروتونين يمكن أن يؤدي إلى التجنب و فرط التيقظ و أعراض أخرى مرافقة0 و لدى اﻟ ssris الطيف الأوسع من الفعالية – على اعتبار أنها قادرة على إنقاص المجموعات العرضية الثلاث للاضطراب 0 ثمة مراجعة للكوكران chochrane و كذلك الجمعية الأمريكية للأطباء النفسيين تحدثا عن فوائد من تناول السيرترالين sertraline و الباروكسيتين paroxetine 0 كما أن الميرتازابين mirtazapine و الأميتريبتيلين amitriptyline و الفينيلزين phenelzine كانت أفضل بشكل واضح من الغفل 0 إضافة الأولانزابين olanzapine إلى مضاد الاكتئاب أظهرت أفضلية على إضافة الغفل من أجل تضخيم علاج الاضطراب المزمن الذين لم يستجيبوا بشكل كامل لمضاد الاكتئاب بمفرده 0 فضلاً عن ذلك فإن هذه الأدوية تستخدم لمعالجة العديد من الاضطرابات التي غالباً ما ترافق الاضطراب0 و للترازودون trazodone بجرعة 50 – 200 ملغ خواص ال ssris و تأثير حاصر للسيروتونين0 فهو يعاكس الأرق الذي تحدثه ال ssris و يضخم من تأثيراتها المضادة للاكتئاب، و يعزز النوم من خلال خواصه المهدئة و يكبح نوم حركات العين السريعة ، و بالتالي ينقص الكوابيس التي تترافق مع اضطراب الكرب بعد الرض0
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tricyclic antidepressants :
تأثير ثلاثيات الحلقة في التخفيف من أعراض الاضطراب مختلطة و مشوشة0 ففي دراسات عديدة ، نتج عن استخدامها إنقاص متواضع لأعراض إعادة عيش التجربة و لم يكن هناك تقريباً تأثير على التجنب أو الإثارة0 المرضى المعالجون بثلاثيات الحلقة لم يظهروا تحسناً أفضل من الذين يعالجون بال ssris و بالتالي فقد حلت الأخيرة محل ثلاثيات الحلقة في العلاج الدوائي لاضطراب الكرب بعد الرض0
الأدوية المضادة للمفعول الأدريناليني : antiadrenergic agents
لأن فرط الفعالية الذاتية قد يكون مشكلة عند مرضى ال ptsd فإن هذه الأدوية قد تكون فعالة0 لدينا بشكل خاص ثلاثة أدوية هي : clonidine( catapres ) ، propranolol ( inderal ) ، guanfacine ( tenex ) ، و هي تخفض بنجاح الكوابيس و فرط التيقظ و ارتكاسات الإجفال و سورات الغضب0 معظم المرضى يستجيبون لجرعة 0.2 ملغ ثلاث مرات يومياً ابتداء من جرعة 0.1 ملغ عند النوم0
يجب قياس ضغط الدم بشكل دوري عند استخدام هذا الدواء لفترة طويلة0
البنزوديازيبينات : benzodiazepines
رغم استخدام البنزوديازيبينات بشكل واسع ، فإنه لم تثبت فعاليتها على الأعراض الأساسية لل ptsd و ذلك في الدراسات المضبوطة0 فهذه الأدوية فعالة في القلق و الأرق و الاستثارة ، و لكن يجب استخدامها بحذر بسبب التواتر العالي للاعتماد على المواد المصاحب لل ptsd 0 و ينبغي أن نطلع المريض على مخاطر و منافع هذه الأدوية بما في ذلك الاعتماد و السحب بعد إيقافها المفاجئ 0
العلاج النفسي : psychotherapy
تستخدم الأدوية لتخفيف معظم الأعراض المسببة للضيق، الأمر الذي يسمح للمريض بالتركيز على العلاج النفسي0 و أي علاج دوائي ينبغي أن يكون جزءا من عملية علاجية نفسية0 إن إيلاء الاهتمام لمجال واسع من القضايا بما في ذلك التأثيرات على الأسرة و التثقيف بالاضطراب و الخيارات العلاجية ، أمر بالغ الأهمية0
إن هدف العلاج هو كسر نموذج الانهزام الذاتي بإعادة تفحص الحادث الرضي و استجابة المريض له0 إن التثقيف بالاضطراب و التعرف على الإشارات أو المواقف التي تثير الأعراض مسألة قيمة جداً0 تحسين آليات التدبر coping mechanisms لدى المريض كتقنيات الاسترخاء ، يمكن أيضاً أن تعزز علاقاته مع الآخرين0
يمكن أن يكون ﻠل ptsd تأثيرات مدمرة على الأسرة ، و بالتالي نحتاج لعلاج الأسرة0 المعالجة الاستعرافية- السلوكية و التدريب على التمنيع من الكرب ( نزع التحسس المنهجي ) ، تساعد في التغلب على إعادة عيش التجربة و أعراض التجنب0
المعالجات النفسية المتمحورة على الرض :
المعالجة بالتعريض :
. مواجهة متكررة للذكريات الرضية ، غالباً من خلال سرد تفصيلي للخبرات الرضية
. التعريض المتكرر للمواقف المتجنبة و تلك التي تثير الخوف و هي حالياً آمنة و لكن ترافقت مع الرض
المعالجة الاستعرافية المتمحورة على الرض :
. تعديل حالات سوء التفسير التي تقود إلى فرط تقدير الخطر الراهن
. تعديل اعتقادات أخرى مرتبطة بالخبرة الرضية
. و بسلوك الشخص أثناء الرض ( مثلاً الشعور بالذنب و العار )0
فكرة عن المعالجة الاستعرافية ( المعرفية ) :
تشير الدراسات المسحية إلى أن الذكريات غير المرغوب بها والاقتحامية و الممضة وأعراض أخرى لاضطراب الكرب ما بعد الرض (تجنب التذكرات و فرط الإثارة / الخدر ) ، شائعة مباشرة بعد الحوادث الرضية 0 خلال الأشهر القليلة التالية يشفى الكثير من الناس ولكن عند مجموعة فرعية يغدو اضطراب الكرب ما بعد الرض مزمناً وهذه المجموعة الفرعية هي التي تأتي عادة لطلب المعالجة 0 تشير الدراسة إلى أن اضطراب الكرب بعد الرض يترافق مع تقدير الحادث الرضي و/ أو عقابيله بطريقة ستنتج إحساساً بتهديد راهن خطر لوجهة نظر الشخص عن نفسه وعن العالم والأمثلة موضحة في الجدول0 هناك أيضاً دليل على أن اضطراب الكرب ما بعد الرض يميل إلى أن يترافق مع ذاكرة متشظية عن الحادث الرضي وأن الشفاء يترافق مع تطوير رواية أكثر تماسكاً وانسجاماً0