مرض جريفز (مرض الدرق الجحوظى)

هو المرض الاشهر من بين امراض الغدة الدرقية و ذلك لتاثيره المعروف على مظهر العينين و ينسب اسمه الى الطبيب الامريكى روبرت جريفز و الذى ربط للمرة الاولى بين تضخم الغدة الدرقية و جحوظ العين و ذلك فى عام 1835 ميلادية
التعريف بالمرض: هو مرض ينتج عن تكوين الجهاز المناعى لاجسام مضادة لها تاثير مطابق للهرمون المنشط (المحفز) للغدة الدرقية مما يؤدى الى زيادة التغذية الدموية و حجم و افراز هرمون الغدة الدرقية و فى حوالى 40 بالمائة من المرضى جحوظ للعين و فى اقل من واحد بالمائة تورم بالساقين.




حجم المشكلة

يصيب مرض جريفز اقل من واحد بالمائة من عامة الناس (حوالى واحد من كل مائتين شخص يعانى من هذا المرض)
يشكل مرض جريفز غالبية مرضى زيادة نشاط الغدة الدرقية حيث يمثل حوالى من 50 الى 80 بالمائة من اجمالى المرضى
تصاب السيدات بمرض جريفز حوالى من خمس الى عشر مرات اكثر من الرجال
بالرغم من ان المرض ممكن ان يحدث فى اى مرحلة سنية الا ان اكثر المرضى يصابون بهذا المرض ما بين 40 الى 60 عاما من العمر
تشكل الوراثة حوالى 80 بالمائة من العوامل المؤدية للاصابة بالمرض بينما تمثل البيئة المحيطة بالمريض النسبة الباقية.
كيف تحدث امراض المناعة الذاتية

ينتج الجسم الخلايا المناعية (الليمفاوية) من النخاع العظمى و تكون غير مكتملة النمو و الوظيفة ثم تنتقل الى الغدة التيموثية حيث يتم كمال نموها و اعدادها (تدريبها) على القيام بوظيفتها.
تقوم الغدة التيموثية بتدريب الخلايا المناعية عن طريق عرض خلايا الجسم "الذاتية" عليها حتى تتعرف عليها على انها ذاتية و بالتالى تستطيع التمييز بينها و بين الخلايا الغريبة او الغير ذاتية.
و بالتالى عند اكتمال نموها لا تتعرض الخلايا المناعية لخلايا الجسم الذاتية بالاذى او الهجوم فى حين انها تمتلك القدرة على الهجوم و قتل الخلايا الغريبة (الغير ذاتية).
و تصنف الغدة التيموثية الخلايا المناعية الى صنفين
الخلايا المناعية غير ذاتية النشاط: خلايا مناعية تعرفت جيدا الى الخلايا الذاتية على انها خلايا صديقة و لم تهاجمها و تلك الخلايا تسمح باكتمال نموها و خروجها للقيام بوظيفتها فى العقد الليمفاوية و مجرى الدم.
الخلايا المناعية ذاتية النشاط: خلايا مناعية فشلت فى التعرف على الخلايا الذاتية على انها خلايا صديقة و حاولت الهجوم عليها و تلك الخلايا تقضى عليها و لا تسمح بخروجها للقيام بوظيفتها فى العقد الليمفاوية و مجرى الدم.
و تعرف هذة العملية بالانتقاء المركزى و قد اوجدها الله سبحانه و تعالى لمنع حدوث امراض المناعة الذاتية.
قد تنجح بعض هذه الخلايا من الافلات من عملية الانتقاء المركزى و تهرب من الغدة التيموثية الى العقد الليمفاوية و مجرى الدم و هنا ياتى دور خط الدفاع الثانى و هى خلايا يمكن ان نطلق عليها خلايا الرقابة المناعية.
و تعمل هذة الخلايا على قتل او ايقاف نشاط الخلايا المناعية التى تحاول الهجوم على الخلايا الذاتية و تعرف هذه العملية بالانتقاء الطرفى و ذلك لانها تتم فى العقد الليمفاوية و مجرى الدم.





فشل عمليتى الانتقاء المركزى و الطرفى بسبب العوامل الوراثية و بعض العوامل البيئية هو ما يؤدى الى السماح للخلايا المناعية ذاتية النشاط من الهجوم على واحد او اكثر من انسجة الجسم و التسبب فى حدوث امراض المناعة الذاتية.
و تنقسم امراض المناعة الذاتية الى
امراض مناعية نتيجة نشاط مناعى ذاتى ضد خلايا تنتمى الى انسجة عديدة بالجسم مثل مرض الذئبة الحمراء و التى يهاجم فيه الجهاز المناعى انوية الخلايا و الحمض النووى فى جميع انسجة الجسم تقريبا.
امراض مناعية نتيجة نشاط مناعى ذاتى ضد خلايا عضو واحد بالجسم و يعتبر مرض جريفز احد ابرز الامثلة لمثل هذه النوعية.
تنظيم افراز هرمون الغدة الدرقية

تقوم الغدة النخامية بنظيم افراز هرمونات الغدة الدرقية عن طريق ما يسمى بعملية التغذية الرجعية
حيث تفرز الغدة النخامية الهرمون المنشط للدرقية (الدرق) و الذى يعمل على
ü زيادة حجم و عدد الخلايا المنتجة لهرمونات الغدة الدرقية و بالتالى زيادة حجم الغدة الدرقية
ü زيادة التغذية الدموية للغدة الدرقية لتتناسب مع نشاط الغدة
ü زيادة نشاط الخلايا المنتجة لهرمونات الغدة الدرقية و افراز هرمونات الغدة الدرقية
ثم تقوم هرمونات الغدة الدرقية بعمل تغذية رجعية على مستوى الغدة النخامية لتنظيم مستوى الهرمون المنشط للدرق على النحو الاتى

فى الظروف الطبيعية, اذا قل مستوى هرمونات الغدة الدرقية (نسبيا) بالنسبة لاحتياجات الجسم, فان الغدة النخامية تستشعر هذا النقص النسبى و تستجيب لذلك عن طريق زيادة افراز الهرمون المنشط للدرق (فى الحدود الطبيعية لافراز الهرمون المنشط للدرق "0.1 الى 4 ميكرو وحدة\مل") و الذى يرفع مستوى هرمونات الغدة الدرقية للمستوى المناسب لاحتياجات الجسم.
فى الظروف الطبيعية, اذا ارتفع مستوى هرمونات الغدة الدرقية (نسبيا) بالنسبة لاحتياجات الجسم, فان الغدة النخامية تستشعر هذا االارتفاع النسبى و تستجيب لذلك عن طريق تقليل افراز الهرمون المنشط للدرق (فى الحدود الطبيعية لافراز الهرمون المنشط للدرق "0.1 الى 4 ميكرو وحدة\مل") و الذى يخفض مستوى هرمونات الغدة الدرقية للمستوى المناسب لاحتياجات الجسم.

ما يحدث فى مرض جريفز

يكون الجهاز المناعى اجسام مضادة موجهة ضد مستقبلات الهرمون المنشط للدرق و تقوم بعمل مطابق لعمل الهرمون المنشط للدرق فتؤدى الى زيادة التغذية الدموية و حجم الغدة الدرقية و افراز هرمونات الغدة الدرقية و بالتالى عن طريق التتغذية الرجعية تستشعر الغدة النخامية هذه الزيادة و تستجيب لذلك عن طريق تقليل افراز الهرمون المنشط للدرق لمستويات اقل من المستويات الطبيعية "اقل من 0.1 ميكرو وحدة\مل" و مع ذلك تستمر هرمونات الغدة الدرقية فى الزيادة نتيجة تحفيز مستقبلات الهرمون المنشط للدرق عن طريق الاجسام المضادة و التى لاتخضع للتغذية الرجعية لانها لا تفرز من الغدة النخامية و انما من الجهاز المناعى.




الاعراض و العلامات المرضية: و تنقسم الى
v تضخم (كبر حجم) الغدة الدرقية
v اعراض و علامات زيادة افراز هرمون الغدة الدرقية
v مرض العين
v مرض الجلد

تضخم (كبر حجم) الغدة الدرقية

و يحدث فى حوالى 90 بالمائة من المرضى اقل من 50 عاما من العمر بينما يحدث فى 75 بالمائة فقط من المرضى الاكبر سنا و يتميز بانه تضخم عام للفصين و البرزخ الواصل بينهما




اعراض و علامات زيادة افراز هرمون الغدة الدرقية
1. تسارع ضربات القلب: و قد تكون ضربات القلب منتظمة و فى بعض الاحيان غير منتظمة (رفرفة اذينية). الرفرفة الاذينية تصيب حوالى 20 بالمائة من المرضى فوق 50 عاما من العمر و لكنها نادرة الحدوث تحت هذا السن. الرفرفة الاذينية المزمنة قد تسبب تكوين جلطات داخل القلب مما قد يسبب حدوث سكتات دماغية.
2. عدم تحمل حرارة الجو و التخفف من الثياب و عدم الحاجة للاغطية عند النوم حتى فى الجو البارد و ذلك نتيجة لزيادة التمثيل الغذائى و زيادة صرف الطاقة فى انتاج كميات كبيرة من الحرارة الزائدة عن حاجة الجسم.
3. التوتر و القلق و العصبية الزائدة او الاكتئاب فى كبار السن.
4. فقدان الوزن بالرغم من زيادة الشهية و زيادة تناول الطعام و ذلك بسبب زيادة معدل التمثيل الغذائى اليومى.
5. الارق و قلة النوم
6. التعرق: زيادة افراز العرق من الغدد العرقية و ذلك نتيجة زيادة نشاط العصب السمبثاوى و هو الجزء من الجهاز العصبى الذاتى المسئول عن تنظيم افراز العرق و كذلك لتسهيل فقدان الحرارة الزائدة عن الحد التى ينتجها الجسم نتيجة لزيادة افراز هرمون الغدة الدرقية.
7. اسهال او زيادة عدد مرات التبرز
8. رعشة بالاطراف
9. ارتفاع ضغط الدم الانقباضى الى اكثر من 140 مم زئبق
10.ارتفاع مستوى الجلوكوز بالدم
11.هشاشة العظام المبكرة مما قد يعرض المريض لخطر الاصابة بالكسور المرضية
12.ضعف بالعضلات بالذات عضلات الفخذ و العضد.
13.اضطراب او عدم انتظام الطمث (الدورة الشهرية)
14.تضخم او كبر حجم الثدى عند الرجال و ضعف الانتصاب

مرض العين

يعد مرض العين من المظاهر المميزة و الحصرية لمرض جريفز و تحدث فى حوالى 40% من المصابين بهذا المرض
o ارتداد الجفن الاعلى فى 80% من المرضى
o جحوظ احد او كلا العينين فى 60% من المرضى
o تورم و التهاب وتليف العضلات المحركة لكرة العين مع ازدواج الرؤية فى حوالى 43% من المرضى
o الم بالعين فى حوالى 30% من المرضى
o ضمور العصب البصرى فى حوالى 6% من المرضى
o فقدان الرؤية فى اقل من 2% من المرضى
شدة و نشاط مرض العين لا يعتمد كثيرا على درجة افراز هرمونات الغدة الدرقية و لا يمثل علاج زيادة افراز هرمونات الغدة الدرقية اكثر من 10% من علاج مرض العين.







مرض الجلد

ايضا يعد مرض الجلد من المظاهر المميزة و الحصرية لمرض جريفز و تحدث فى حوالى 1% من المصابين بهذا المرض و يظهر فى صورة تورم غير قابل للانضغاط للساقين.



التشخيص
o الهرمون المنشط للدرق: (TSH) اقل من الحد الادنى للقيمة الطبيعية, اقل من 0.1 ميكرو وحدة\مل
o ارتفاع مستويات هرمونات الغدة الدرقية
o وجود مرض العين او مرض الجلد
o وجود الاجسام المضادة (المنشطة) ضد مستقبلات الهرمون المنشط للدرق TRAb's))
o مسح ذرى للغدة الدرقية: و يستخدم فى بعض الاحيان للتمييز بين مرض جريفز و التهاب الغدة الدرقية و يتميز فى مرض جريفز بزيادة عامة للنشاط الاشعاعى بالغدة الدرقية.


العلاج

العلاج الدوائى

يوجد نوعان من الاقراص تستخدم لعلاج زيادة افراز هرمونات الغدة الدرقية
كاربيمازول و بروبايل ثيو يوراسيل, و يعتبر الكاربيمازول العلاج رقم واحد للاسباب التالية
1) كاربيمازول اقوى من الثيو يوراثيل بحوالى عشرة مرات و لذلك تتراوح الجرعات المستخدمة لعلاج المرضى للكاربيمازول بين 5 الى 60 مجم بينما تتراوح جرعات الثيويوراسيل بين50 الى 600 مجم يوميا
2) الكاربيمازول طويل المفعول و لذلك يمكن تناول الجرعة اليومية الكاملة مرة واحدة يوميا فى حين ان الثيويوراسيل قصير المفعول و يجب توزيع الجرعة اليومية على 2-3 جرعات على مدار اليوم
3) الكاربيمازول ارخص سعرا و اسرع مفعولا من الثيويوراسيل و كذلك اكثر امانا.
يتميز الثيويوراسيل عن الكاربيمازول بكونه اكثر امانا اثناء الحمل و لذلك يستخدم اثناء الشهور الاولى من الحمل بدلا من الكاربيمازول.
مدة العلاج تتراوح بين 12 الى 18 شهرا
يصل حوالى 30 الى 40 بالمائة الى حالة من التعافى و يعنى ذلك ايقاف العلاج و عدم تجدد نشاط المرض لمدة عام كامل و مع ذلك قد يعانى حوالى 40 الى 60 بالمائة من تجدد نشاط المرض لاحقا و يحدث ذلك مع المرضى الذين يعانون من ارتفاع شديد فى هرمونات الغدة الدرقية او تضخم شديد بالغدة الدرقية او ارتفاع شديد بالاجسام المضادة المنشطة للدرق.


العلاج باليود المشع

v يتم تناول اليود المشع عن طريق الفم ثم يتركز اكثر من 80 بالمائة من اليود داخل انسجة الغدة الدرقية و تطلق جسيمات بيتا الاشعاعية و التى تدمر الخلايا المنتجة لهرمونات الغدة الدرقية تؤدى لحدوث نقص بافراز هرمون الغدة الدرقية
v يتم ايقاف العلاج الدوائى من 3 الى 7 ايام قبل جرعة اليود المشع
v تكلفة اليود المشع اقل بكثير من تكلفة العلاج الجراحى
v الجرعة الاولى من اليود المشع تكون فعالة فى 80 بالمائة من المرضى و فقط 20 بالمائة من المرضى قد يحتاجون جرعات لاحقة من اليود المشع
v يحظر استخدام اليود المشع اثناء الحمل و الرضاعة كما يجب استخدام وسيلة لمنع الحمل لمدة عام كامل بعد تناول اليود المشع
v يجب المحافظة على مسافة على الاقل متر بين المريض و المحيطين به لمدة 10 ايام بالنسبة للبالغين و لمدة 14 يوم بالنسبة للاطفال
v قد يعطى جرعات متوسطة من الكورتيزون قبل اليود المشع و لمدة 3 شهور بعد الجرعة لمنع زيادة او حدوث مرض العين فى حالات مرض جريفز


العلاج الجراحى

و يتم اللجوء للجراحة فى المواقف التالية

v حدوث اعراض جانبية من العلاج الدوائى تستلزم عدم الاستمرار فى العلاج
v رفض العلاج الدوائى و العلاج باليود المشع
v تضخم شديد بالغدة الدرقية
v الرغبة فى علاج سريع و حاسم لزيادة افراز الغدة الدرقية
v الشك فى وجود ورم غير حميد بالغدة الدرقية

نتائج الجراحة تعتمد اولا و اخيرا على مدى خبرة و مهارة الجراح