حالات لا تستحق تعويض المرض بقانون التأمينات والمعاشات

يعتبر قانون التأمينات والمعاشات الجديد، أحد أبرز القوانين المهمة، التى تستهدف الاعتماد على فلسفة المزايا المحددة، والتي يتم في إطارها تحديد المزايا المستحقة للمخاطبين بأحكام القانون، باستخدام طريقة التمويل الجزئي لتأمين المرض والشيخوخة، والعجز والوفاة، إلى جانب وضع حوافز تشجيعية للتأمين على العمالة غير المنتظمة.
بالتفاصيل.. حالات يجوز فيها الجمع بين المعاشين بقانون التأمينات
شروط حصول الأرملة على معاش الزوج بقانون التأمينات والمعاشات

حالات لا تستحق تعويض الأجر
وحدد القانون عددا من الحالات التى لا يستحق فيها المؤمن عليه تعويض الأجر والإصابة، حيث نصت المادة 57 من القانون على أنه: "لا يستحق تعويض الأجر وتعويض الإصابة فى الحالات الآتية:
1- إذا تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه.
2- إذا حدثت الإصابة بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب، ويعتبر فى حكم ذلك:
1- كل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر أو المخدرات.
2 - كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة فى أماكن ظاهرة في محل العمل.
وذلك كله ما لم ينشأ عن الإصابة وفاة المؤمن عليه أو تخلف عجز مستديم تزيد نسبته على 25% من العجز الكامل.

ضوابط اثبات نسب العجز
ووفقا لضوابط وإجراءات إثبات نسبة العجز للمصاب أو المريض، تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب أو المريض بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته، وللمريض أن يطلب إعادة النظر فى تقرير انتهاء العلاج أو تخلف العجز وفقا لأحكام التحكيم الطبى المنصوص عليها فى هذا القانون.
كما تلتزم جهة العلاج بالإخطار المشار إليه فى الفقرة السابقة بالنسبة لكل من صاحب العمل والهيئة، مع بيان أيام التخلف عن العلاج إن وجدت، وذلك وفقا للشروط والأوضاع التى يصدر بها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحى بالاتفاق مع رئيس الهيئة، ويكون قرار جهة العلاج بمدة الإجازة المرضية ملزما لصاحب العمل.
تعويضات ل أصحاب الأمراض المزمنة

فى حين نصت المادة 75 من القانون على أن تتولى الهيئة المعنية بالتأمين الصحي علاج المصاب أو المريض ورعايته طبيا إلى أن يشفى أو يثبت عجزه، وللهيئة الحق في ملاحظة المصاب أو المريض حيثما يجرى علاجه، ويقصد بالعلاج والرعاية الطبية ما هو منصوص عليه في المادة 47 من هذا القانون، وكذلك الرعاية الطبية والعلاج للمؤمن عليهن أثناء الحمل والولادة.
وإذا حال المرض بين المؤمن عليه وبين أداء عمله، تلتزم الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر أن تؤدي له، وطبقا للقانون، يستمر صرف التعويض طوال مدة مرضه أو حتى ثبوت العجز الكامل أو حدوث الوفاة بحيث لا تجاوز مدة 180 يوما في السنة الميلادية الواحدة.
وباستثناء من الأحكام المتقدمة، يمنح المريض بأحد الأمراض المزمنة تعويضا يعادل أجر الاشتراك طوال مدة مرضه إلى أن يشفى أو تستقر حالته استقرارا يمكنه من العودة إلى مباشرة عمله.