وسائل تشخيص الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) ومضاعفاته

يؤكد الدكتور على مؤنس أن الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) يبدأ بالدور الحاد الذى غالباً ما يحدث دون الشعور بأي أعراض مرضية ويعقبه الالتهاب الكبدى المزمن فى 85% من الحالات بأدواره المختلفة.. من الساكن للنشط بدرجاته المختلفة، ومن البسيط للمتوسط للشديد..
وأشار الدكتور على إلى أن هذه الأدوار قد تكتشف بالصدفة، وقد لا تنكشف أي أعراض مرضية حتى حدوث تليف الكبد، الذى يحدث فى 25% من الحالات بدرجاته المختلفة، وقد لا يكتشف حتى تحدث مضاعفات التليف الكبدى فى 18% من الحالات من تورم القدمين والاستسقاء، والذى قد يثير الاهتمام للبحث عن السبب ليكتشف لأول مرة الفشل الكبدى الناتج عن التليف الكبدى الناتج عن الالتهاب الكبدى المزمن، الناتج عن الالتهاب الكبدى الحاد الناتج عن "نقل الدم، جراحة، أسنان أو أى مصدر من مصادر نقل العدوى".
وإذا فكرنا فى الفحص الدورى، قد نكتشف الإصابة الكبدية، وأضاف الدكتور على أنه لا ينصح الجميع بذلك، لأنه مازال طريق الشفاء منه شاقاً.. كما أن معرفته مدمرة من الناحية النفسية، ولو كان الشفاء منه أكيداً، وننصح الجميع بالفحص الدورى الشامل. على سبيل المثال... فالوسائل التشخيصية المطلوبة فى كل مرحلة كبدية سنذكرها هنا.
الالتهاب الكبدى الحاد:
يقول الدكتور على إنه يعتمد فى تشخيصه المعملى على زيادة نسبة الصفراء بالدم، وارتفاع نسبة الإنزيمات الكبدية عشرة أضعاف الطبيعى، أما الأجسام المضادة للفيروس، فلا تظهر إلا بعد مضى 4 إلى 8 أسابيع.. لذلك لابد أن تكون سلبية.. بينما نعتمد على تحليل الفيروس ذاته الذى يكون إيجابياً، من هنا نستطيع أن نشخص الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) الحاد.
الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) المزمن
وأضاف الدكتور على أنه يعتمد فى التشخيص المعملى للالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) المزمن على ارتفاع نسبة الإنزيمات الكبدية إلى خمسة أضعافها أو غالباً أقل من ذلك.. ونلاحظ أن الأجسام المضادة للفيروس إيجابية، وغالباً نكتفى بهذا القدر من التشخيص المعملى إلا أنه لو أردنا البدء بالعلاج فهنا نفضل دائماً البحث عن كمية الفيروس الموجودة بالدم.. وفى بعض الحالات فصيلة الفيروس برغم إننا نادراً ما نحتاج إليها.. ولا بد وأن نتذكر النوع الثانى من الالتهاب الكبدى الفيروسى (سى) الساكن الذى أجمع المتخصصون فى الوقت الراهن على عدم ضرورة علاجه، وفيه نجد الإنزيمات الكبدية مستقرة فى حدود الطبيعى ولمدة ستة أشهر كاملة رغم وجود الفيروس النشط بالدم، ويعرف هذا النوع من المرضى أثناء الفحص عند التبرع بالدم أو السفر للخارج أو لأى أسباب أخرى عندما نجد عند هؤلاء الأصحاء الأجسام المضادة للفيروس الكبدى (سى).
التليف الكبدى (التشمع الكبدى)
يشير د. على إلى أنه فى 25% من الحالات غالباً لا يساعدنا التشخيص المعملى فى دقة التشخيص، حيث نجد أن نسبة الصفراء تختلف من الطبيعى إلى الارتفاع حسب درجة التليف الكبدى.. وقد نجد الإنزيمات، إما طبيعية أو مرتفعة حسب مصاحبة التليف للالتهاب الكبدى المزمن النشط، وقد نجد نسبة زلال الدم تختلف من الطبيعى إلى المنخفض حسب درجة التليف الكبدى، ونجد قلة من كفاءة نسبة "بروثرومبين" الدم.
لذلك، بناء على التحاليل المعملية قد يصعب تشخيص التليف الكبدى عندما يكون فى المرحلة التى فيها نسبة الصفراء طبيعية والإنزيمات طبيعية، وقد لا يستطيع الطبيب معرفة وجود التليف من عدمه فى مراحله المبكرة.
وأضاف أنه قد يكون للموجات فوق الصوتية دور كبير فى معرفة وجود التليف الكبدى المتقدم.. بينما الحالات المتوسطة من التليف تختلف الموجات فوق الصوتية فى تشخيصها.. كما أنه من المستحيل الاعتماد على الموجات فوق الصوتية فى تشخيص حالات التليف الكبدى البسيطة.
مجمل القول إننا لا نستطيع تشخيص حالات التليف الكبدى فى مراحله الأولى إلا بعينة الكبد.. لذلك، نجد دور عينة الكبد فى التشخيص السليم للأدوار المبكرة من التليف الكبدى، ومن هنا نرى دائماً أنه ليس من الأهمية تشخيص حالات التليف الكبدى البسيط لأنه فى علاجه لا يختلف عن علاج الالتهاب الكبدى المزمن النشط.. ولكن وجوده مع الالتهاب الكبدى المزمن النشط يشير إلى قلة نجاح العلاج للالتهاب الكبدى المزمن النشط لأن كفاءة العلاج فى حالات الالتهاب الكبدى المزمن النشط أكثر نجاحاً من علاج حالات الالتهاب الكبدى المزمن النشط المصاحب بالتليف الكبدى.
تشخيص حالات الفشل الكبدى:
يقول الدكتور على مؤنس إن الفشل الكبدى يحدث فى 18% من حالات التليف الكبدى.. وغالباً نجد الفحص الإكلينيكي (السريري) من أهم الوسائل التى نعتمد عليها فى التشخيص، حيث نجد تورم القدمين والاستسقاء، وقد نجد اصفراراً بالعينين مع المظهر العام للمريض "لون جلده الداكن، واحمرار الكفين من الأطراف وليس من وسط الكف".. هنا أيضاً الفحص بالموجات الصوتية يعتبر عاملاً مساعداً مهماً فى التشخيص، حيث يمكننا مشاهدة حجم الكبد والاستسقاء مهما كانت قليلة..
أما الدور المعملى فهو مكمل حيث نجد زيادة فى نسبة الصفراء وقلة فى نسبة الزلال بالدم وقلة فى كفاءة "البروثرومبين".
تشخيص الخلل المخى الكبدى:
يشير الدكتور على إلى أن تشخيصه يعتمد على مقابلة المريض والحديث معه وملاحظة تصرفاته، فهى فعلاً المحور الأساسي لدقة التشخيص.. أما من الناحية المعملية فلا يوجد ما تعتمد عليه إلا نسبة "الأمونيا" بالدم، ولكن لا يعتمد أساساً عليها بل يعتمد على التشخيص الإكلينيكي للحالة.
سرطان الكبد:
يضيف الدكتور على أن سرطان الكبد يحدث فى 7% من حالات التليف الكبدى، ويعتمد تشخيص سرطان الكبد على الموجات فوق الصوتية، فقد نلاحظ التغيرات السرطانية مبكراً، كما يعتمد على تحليل الدم ل "ألفا فيتوبروتين" فهو مؤشر لحدوث سرطان الكبد حتى وإن لم ير بالموجات فوق الصوتية.
وأهمية تحليل "ألفا فيتوبروتين" أن النسبة إذا وصلت إلى 300 ملليجرام كانت له الأهمية التشخيصية.. حيث إنه قد يزيد على الألف ملليجرام.. كما أن النسبة التى هى أقل من 300 ملليجرام يحق متابعتها ومقارنتها بالموجات فوق الصوتية وإجراء فحوص أكثر، لذلك فاستعمال كلا الوسيلتين كافٍ لتشخيص سرطان الكبد لأننا دائماً نبتعد عن أخذ عينة كبدية فى مثل هذه الحالات، لأنه ثبت علمياً انتشار الخلايا السرطانية بعد أخذ العينة الكبدية، ولكن فى بعض الحالات القليلة قد تكون العينة الكبدية هى الوسيلة الوحيدة فى تشخيص سرطان الكبد.. وذلك عندما يكون تحليل "ألفا فيتوبروتين" طبيعياً ووجود بؤرة بالكبد محتمل أن تكون بؤرة حميدة..
فى هذه الحالة فقط نسمح بأخذ عينة من الورم ذاته، فإن أخذ من خارج مكان الورم لا يكون له أى فائدة تذكر.. لذلك يفضل أن تكون العينة الكبدية باستعمال الموجات فوق الصوتية أو حتى باستعمال الأشعة المقطعية زيادة فى تأكيد مكان أخذها من الورم ذاته وليس من خارجه.
وأضاف أن الأشعة المقطعية أكثر دقة من الموجات فوق الصوتية، خاصة أنها قد تحدد بؤرا أخرى لم تستطع الموجات فوق الصوتية تحديدها، كما إنها تساعد على تشخيص انتشار السرطان الكبدى خارج الكبد.
وقد تطورت الأشعة المقطعية بظهور أشعة مقطعية ديناميكية جديدة، يمكن بها تشخيص سرطان الكبد والتفرقة بينه وبين التجمع الدموى بالكبد.. مما يقلل من احتمال أخذ عينات كبدية من الورم ذاته..
وبهذه الوسائل يمكننا تأكيد وجود سرطان بالكبد وتفرقته من الأشياء الأخرى كالبؤرة الدموية..
المتابعة الطبية لمرضى الكبد الفيروسى (سي)
وأشار الدكتور على مؤنس إلى أن المتابعة الطبية لمرضى الكبد الفيروسى (سي) ضرورية؛ لأن لكل مرحلة مرضية تحاليلها وعلاجها وطعامها.. لذلك كان من الضرورى معرفة المرحلة الكبدية للمريض ومتابعتها بعد ذلك.. بل حتى مدة المتابعة تختلف من مرحلة لأخرى.
ونبدأ بمرضى الالتهاب الكبدى الفيروسى (سي) الحاد الذى يلزم ضرورة متابعته للتأكد من تمام الشفاء الذى يحدث فى 15% من المرضى.. وذلك بالتأكد أولاً من عودة الإنزيمات إلى الحدود الطبيعية واستمرارها على ذلك، ثم التأكد من اختفاء نشاط الفيروس كاملاً، والتأكد من ذلك مع العلم بأن الأجسام المضادة للفيروس تظل باقية مدى الحياة، ولا يوجد أي علاج لإخفائها، بل ولن يوجد علاج لذلك، ويمكن متابعة هؤلاء المرضى بعد ستة أشهر ثم بعد عام.. فإن تأكدنا من استمرار الشفاء، فلا داعى لأى متابعة أخرى.
مرضى الالتهاب الكبدى المزمن:
يقول الدكتور على إنهم، كما ذكرنا، ينقسمون إلى نوعين:
النوع الأول..
المرضى ذوو الإنزيمات الطبيعية بصفة مستمرة ويحتاجون مزيداً من متابعة الإنزيمات من 3 إلى 6 شهور؛ للتأكد من استمرارها فى الحدود الطبيعية، وإن زادت الإنزيمات أصبحنا نتعامل مع النوع الثانى من مرضى الالتهاب الكبدى المزمن، المصاحب بارتفاع الإنزيمات الكبدية..
وهذه دلالة على نشاط الفيروس أو لسبب آخر مثل استعمال دواء أدى إلى التهاب الكبد وجب الامتناع عنه.
النوع الثانى..
مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط المصاحب بارتفاع الإنزيمات الكبدية.
وهما نوعان أيضاً:
النوع الأول.. هو الذى أخذ العلاج المضاد للفيروس وتم شفاؤه تماماً.. بعودة الإنزيمات الكبدية طبيعية، واستمرت طبيعية لمدة ستة أشهر كاملة واختفاء الفيروس تماماً من الدم واستمرار اختفائه بعد ستة أشهر.
فى هذه الحالة يفضل إعادة عرض المريض كل ستة شهور لمدة عامين بمتابعة الإنزيمات الكبدية، ونشاط الفيروس.. ثم كل عام وحتى خمس سنوات أيضا بمتابعة الإنزيمات والتأكد من اختفاء نشاط الفيروس.
النوع الثانى.. مرضى الالتهاب الكبدى المزمن النشط المصاحب بارتفاع الإنزيمات الكبدية.. الذى لم يستجب للعلاج المضاد للفيروس، أو رفض أخذ العلاج المضاد للفيروس.. فلا داعى لمتابعة الإنزيمات الكبدية، وليس لها أهمية على الإطلاق.. ويمكن متابعة فقط نسبة الصفراء بالدم، والزلال، وكفاءة "البروثرومبين" بالدم وعمل الموجات فوق الصوتية وذلك كل عام.
مرض التليف الكبدى الفيروسى (سى):
يؤكد الدكتور على مؤنس على ضرورة متابعة هؤلاء المرضى فى مرحلة التليف الأولى كل عام، وذلك بالموجات فوق الصوتية، ونسبة الصفراء بالدم ونسبة زلال الدم، وكفاءة "البروثرومبين".
أما التليف الكبدى فى مرحلته الثانية أو الثالثة، فلابد للمتابعة ما بين 4 إلى 6 شهور أى 2 إلى 3 مرات بالعام تشمل هذه المتابعة: (صورة الدم، نسبة الصفراء، كفاءة البروثرومبين وزلال الدم، بالإضافة إلى تحليل "ألفا فيتوبروتين" بالدم، والموجات فوق الصوتية).. كما يفضل فى مثل هذه الحالات عمل منظار للمرىء للدلالة على وجود دوالى بالمرىء والمعدة ووصف العلاج المناسب.
أما مرضى الفشل الكبدى.. فيقول الدكتور على إنه لابد من متابعتهم كل 4 شهور، أى ثلاث مرات كل عام، بعمل تحاليل (نسبة الاصفرار، زلال الدم، كفاءة البروثرومبين، وظائف الكلى، تحليل صورة الدم، بالإضافة للموجات فوق الصوتية ومنظار المعدة؛ لمعرفة وجود دوالى المرئ أو تقرحات بالاثني عشر).
أما مرضى الخلل المخى الكبدى فيجب متابعتهم مثل متابعة مرضى الفشل الكبدى، ولكن لابد أن يدركوا تماماً قدوم الغيبوبة الكبدية وعدم التعرض لأى أعمال بها خطورة، وعدم قيادة السيارات، وعدم وجود الإمساك أو الإسهال والابتعاد أو الإقلال من اللحوم والطيور والأسماك، وكلُ حسب درجة تقبله بدون عودة الغيبوبة الكبدية.. وهؤلاء المرضى مطلوب منهم أن يكونوا بجوار المستشفيات الكبرى لإسعافهم عند الضرورة، أى أن يكونوا تحت إشراف الطبيب القريب منهم للاسترشاد به.
أما مرضى سرطان الكبد فكل يوم بعرض جديد.. لذلك لابد وأن يكونوا تحت إشراف الطبيب القريب منهم لمتابعتهم وحل مشاكلهم الطبية.
أما المرضى الذين عولجوا من أورام الكبد فلابد من المتابعة ب "الألفا فيتوبروتين" والموجات فوق الصوتية، بل والأشعة المقطعية لسرعة علاجهم عند عودة الورم مرة أخرى، وقبل استفحاله ولذلك، لابد وأن تكون المتابعة كل شهرين تقريباً.