الرد من اطباء جريدة البداية -----ابنتنا من المغرب ارسلت تسأل اريد حلا حالتك ابنتنا الكريمة من احالات التى تحتاج الى جراحة لانقاص الوزن نظرا لان سنك مازال صغيرا بالاضافة الى ان وزنك المثالى مفروض من 60الى 65كجم وتعتبر حالتك من حالات السمنة المرضيه يجب التأكد اولا من ان الغدد الصماء تعمل بشكل جيد ---واذا تأكدت من ذلك ارشح لك عملية رباط او تحزيم المعده ومع ذلك هشرح لك كل العمليات الجراحية وكيفية اجرائها ودورها فى انقاص الوزن إن مفتاح نقص الوزن هو تغيير ميزان الطاقة فميزان الطاقة هو العلاقة بين الوارد إلى الجسم من الطاقة عن طريق الغذاء وبين حاجة الجسم اليومية من هذه الطاقة . فالطاقة الزائدة يتم اختزانها في الجسم على شكل شحم بانتظار الأوامر لحرقها وتحويلها إلى طاقة عند الحاجة إليها . إن إنقاص الوارد الغذائي مع زيادة الفعالية الفيزيائية للجسم هي الأساس في إنقاص الوزن آلية عمل جراحة البدانة في إنقاص الوزن لكل نوع من العمليات الجراحية آلية خاصة بها في إنقاص الوزن إلا أنه وبشكل عام فإن هذه العمليات تعتمد على إحدى هذه الآليات : – جراحة تعتمد في مبدئها على إنقاص الوارد الغذائي – جراحة تعتمد على نقص الوارد الغذائي مع إحداث نوع من سوء امتصاص للغذاء المأخوذ – جراحة تعتمد على إحداث سوء امتصاص للوارد الغذائي
الجراحة التي تعتمد على إنقاص الوارد الغذائي حلقة المعدة gastric banding تعتمد في مبدئها على إنقاص كمية الطعام المأخوذ في كل وجبة , وتجعل المريض يشعر بالشبع سريعا” ولفترة طويلة . في هذه العملية يقوم الجراح بوضع حلقة طرية حول الجزء العلوي من المعدة مما يجعل المعدة بشكل الساعة الرملية وتبقى هنالك فوهة ضيقة بين الجيب العلوي الصغير وبقية المعدة للسماح بمرور السوائل والطعام , فأثناء تناول الطعام يتجمع الطعام بسرعة في الجيب العلوي الصغير ويمر ببطء إلى الجزء السفلي من المعدة , وهكذا فإن الجيب الصغير يحتاج إلى كمية قليلة فقط من الطعام ليمتلئ وتقوم المستقبلات الموجودة في القسم العلوي من المعدة بنقل إشارات الشبع إلى الدماغ وهكذا يشعر المريض بالشبع باكرا” ولفترة طويلة . في هذا النوع من الجراحة لا يكون هنالك تغيير في تشريح السبيل الهضمي وبذلك تكون هذه العملية عكوسة حيث يمكن في أي وقت إزالة الحلقة والعودة إلى نقطة البداية . يجب التأكيد على إتباع تعليمات الطبيب بعد الجراحة لأن المتابعة السيئة قد تؤدي إلى توسع الجيب والعودة لكسب الوزن . إن حلقة المعدة ليست شفاءا” سحريا” للبدانة إنها تقدم الخطوة الأولى فقط ونعرض الآن فيماً توضيحياً عن حلقة المعدة : how gastric banding surgery is carried out قطع المعدة الطولاني بشكل الكم vertical sleeve gastrectomy وهي طريقة حديثة في جراحة البدانة كانت تستخدم سابقة كمرحلة أولى من عمليات تحويل الأمعاء عند مرضى الأوزان الكبيرة جدا” مع آفات مرضية مرافقة على أن تجرى المرحلة الثانية بعد 12-18 شهر , وتستخدم أيضا” بصفتها مرحلة إنقاص الوارد في عمليات التحويلة البنكرياسية الصفراوية , إلا أنه حاليا” تبين فائدتها الكبيرة كعملية مستقلة سهلة الإجراء نسبيا” . كيف تجرى عملية الكم ؟ تجرى هذه العملية تحت التخدير العام وباستخدام تقنية الجراحة التنظيرية , ويتم فيها إزالة 80- 85 % من حجم المعدة باستخدام ما يدعى الستابلر
وبهذه الطريقة يتم تحويل المعدة إلى أنبوب طولاني يشبه الموزة أو الكم . ومن الأمور الهامة الواجب معرفتها أنه في هذا النوع من العمليات لا يوجد أي تداخل على الأمعاء الدقيقة حيث تبقى سليمة دون قطع أو تحويل . تجرى هذه الجراحة تنظيريا” خلال فترة 30-60 دقيقة ولهذا الوقت القصير أهميته عند مرضى الإصابات القلبية أو الرئوية الشديدة . آلية عمل جراحة الكم في إنقاص الوزن : هنالك آليتان لإنقاص الوزن في هذا النوع من الجراحات : 1- يتم في هذه العملية تصغير كبير في حجم المعدة مما يؤدي إلى نقص كبير في حجم الطعام المتناول في الوجبة الواحدة والذي تستطيع المعدة استقباله , مع التذكير بأن هذا النوع من الجراحات لا يحدث فيها سوء امتصاص للطعام المتناول . 2- تسبب هذه الجراحة نقصا” في الشهية بسبب نقص في كمية هرمون الجوع grelin الذي تفرزه المعدة من جزئها العلوي وهو الجزء الذي يتم استئصاله أثناء الجراحة . ما هو مقدار نقص الوزن الحاصل بعد هذه الجراحة ؟ أظهرت العديد من الدراسات نتائج ممتازة في نقص الوزن خلال السنوات الثلاث الأولى بعد الجراحة , فالمرضى ذوي ال bmi العالي جدا” ( اكبر من 60 ) يكون نقص الوزن عندهم 40-50 % من الوزن الزائد خلال السنتين الأوليتين بعد الجراحة , أما مرضى ال bmi الأقل من 50 فيبلغ معدل نقص الوزن لديهم 60-80% من الوزن الزائد . مخاطر عملية الكم : تبلغ نسبة الخطورة 5-10% وهي نسبة أقل من خطورة جراحة تحويل المعدة وذلك يعود إلى عدم إجراء أي تداخل على الأمعاء الدقيقة وكذلك بسبب قصر وقت الجراحة . وتشمل اختلاطات جراحة الكم التسريب من حواف القطع والصمات الرئوية والجلطات في الساقين والنزف وتضيق الكم . هل جراحة الكم خيار جيد لي : يجب على المريض في البداية معرفة مخاطر وفوائد كل نوع من العمليات على حدا وفيما يلي استطبابات إجراء جراحة الكم : 1- bmi أكبر من 60 2- مشاكل مرضية مرافقة شديدة ( قلبية , رئوية , كبدية ) 3- داء الأمعاء الالتهابي ( داء كرون ) 4- تقدم العمر 5- الحاجة لاستمرار تناول أدوية خاصة ( مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية , أدوية زرع الأعضاء ) 6- المرضى الواجب عليهم مراقبة المعدة . 7- الضخامة الكبدية الشديدة والتي تظهر عند البدء بالجراحة . 8- التصاقات شديدة بالأمعاء .
ونعرض الآن فيلماً عن عملية الكم : gastric sleeve surgery طي المعدة gastric plication بحثا” عن طريقة أكثر أمانا” وأقل اختلاطا” لجراحة البدانة تم تطبيق جراحة طي المعدة gastric placation . يعتبر طي المعدة gastric placation الطريقة الواعدة والأحدث في جراحة البدانة وتعتمد في إنقاصها للوزن على نقص الوارد الغذائي بإنقاصها حجم المعدة لكن دون الحاجة لاستخدام أية أدوات طبية كالستابلر أو الحلقة ودون الحاجة لقص جزء من المعدة . لقد أظهرت الدراسات المبدئية أن طي المعدة طريقة امنة وفعالة في إنقاص الوزن والمأخذ الوحيد على هذه الطريقة افتقارها للدراسات طويلة الأمد . ما هي جراحة طي المعدة ؟ تشبه جراحة طي المعدة جراحة التكميم أو ال sleeve ولكن لا يتم فيها قطع لأي جزء من المعدة فقط يتم طي المعدة للداخل على نفسها على عدة طبقات لإنقاص حجم المعدة . كيف تجرى عملية طي المعدة ؟ تجرى عملية طي المعدة بالجراحة التنظيرية بإحداث أربعة ثقوب في جدار البطن يتم من خلالها إجراء طي المعدة حيث يقوم الجراح بطي داخلي للإنحناء الكبير للمعدة للداخل على عدة طبقات بحيث يتم إنقاص حوالي 70% من حجم المعدة. الوقت المتوقع لإجراء هذه الجراحة 1-2 ساعة ويبقى المريض في المشفى 1-2 يوم حتى يستطيع تحمل إدخال السوائل فمويا” من دون إقياءات . وفيما يلي فيلما” توضيحيا” لعملية طي المعدة gastric plication ما هي مخاطر جراحة طي المعدة ؟ هنالك العديد من الإختلاطات لجراحة طي المعدة لكن نسبتها قليلة جدا” وتشمل الإنتان والنزف وتسريب محتويات المعدة من مكان قطب خياطة المعدة لكنها اختلاطات نادرة وتعتبر الإقياءات ما بعد الجراحة العرض الأكثر شيوعا” لكنه غالبا” ما يكون مؤقتا” ويزول خلال أسبوع بعد الجراحة . من هو المريض المنتخب لجراحة طي المعدة ؟ ينصح بعملية طي المعدة كعملية جراحة بدانة فقط للمرضى الذين يوافقون تماما” على تغيير نمط غذائهم وممارسة الرياضة كجزء من حياتهم المستقبلية . ما هي فوائد جراحة طي المعدة ؟ 1- لا نضع أدوات طبية كالحلقة أو الستابلرات ولا نجري قطع لأي جزء من المعدة . 2- لها نتائج مبدئية جيدة مقارنة بالطرق الأخرى لجراحة البدانة . 3- لا تسبب سوء امتصاص ( كعملية تحويلة المعدة أو ال bypass ) . 4- لا تحتاج لزراعة أدوات طبية ( كجراحة الحلقة ) . 5- لا يتم فيها قطع جزء من المعدة ( كعملية التكميم أو ال sleeve ) . 6- يمكن بسهولة إعادة المعدة إلى شكلها الطبيعي فهي عملية عكوسة . 7- فخاطرها قليلة والشفاء منها سريع . 8- أقل كلفة من مثيلاتها . الجراحة التي تعتمد على إنقاص الوارد الغذائي وعلى إحداث سوء امتصاص تحويل المعدة gastric bypass في هذا النوع من الجراحات : – تنقص كمية الوارد الغذائي – تحدث سوء امتصاص للطعام المأخوذ – يحدث نوع من عدم التحمل للأغذية الواجب على المريض الامتناع عنها كالسكر المركز والدسميتم في هذه العملية خلق جيب معدة صغير بحيث أن المريض يشعر مباشرة بعد تناول كمية قليلة من الطعام بالشبع وهكذا يشعر المريض بامتلاء المعدة سريعا” وبذلك يتناول كمية قليلة من الطعام فقط . يتم وصل جيب المعدة الصغير إلى الصائم مباشرة عبر فتحة صغيرة تسمح للطعام بالمرور من الجيب المعدي إلى الصائم ببطء ولذلك يشعر المريض بالشبع لفترة طويلة .
بما أن الطعام يتجاوز العفج فإن كمية قليلة فقط من المواد الغذائية يتم امتصاصها , ويستطيع الجراح تغيير طول القطعة المعوية بحيث يحصل على قدر أكبر من سوء الامتصاص . إن نتائج هذا النوع من العمليات أفضل بكثير من سابقتها فمعدل نزول الوزن حوالي 77% من الوزن الزائد وبعد 10-14 سنة من الجراحة يكون معدل نزول الوزن 60% من الوزن الزائد يجب معرفة أن هذه العمليات غير قابلة للعكس ففيها تغيير لتشريح الجهاز الهضمي و نسبة الإختلاطات فيها أعلى من سابقتها مع التأكيد على ضرورة تعويض الفيتامينات والمعادن بسبب سوء الامتصاص الذي يؤدي إلى عوز هذه العناصر . وهنا نعرض فيلماً عن تحويلة المعدة : bypass 1 مخاطر عملية تحويل المعدة : تعتبر عملية تحويل المعدة من الجراحات الكبيرة والتي تحمل معها العديد من المخاطر ويجب التأكيد على أنه وبسبب التطور الذي حصل في هذا النوع من الجراحات والخبرة التي اكتسبها الجراح بسبب شيوع هذه العمليات أدى ذلك إلى تراجع كبير في نسبة حدوث المشاكل بحيث أصبحت مخاطر هذه العملية كغيرها من الجراحات , إلا أنه من الواجب على المريض معرفة ما يلي : إن مخاطر جراحة البدانة تزداد في الحالات التالية : 1- عدم قدرة المريض على المشي ولو لمسافة قصيرة بعد الجراحة إذ أن ذلك سيزيد من نسبة حدوث الجلطات في الساقين ومن المشاكل الرئوية ومن حدوث قرحات الاضطجاع . 2- الأطفال في مرحلة النمو . 3- الكهول بعمر يزيد عن ال 65 سنة أولا” – مخاطر ناجمة عن التخدير : 1- تحسس دوائي لمود التخدير . 2- مشاكل تنفسية . ثانيا” – مخاطر ناجمة عن الجراحة بشكل عام : 1- جلطات في الساقين . 2- التهابات تشمل الجرح أو الرئتين أو المثانة أو الكلية . 3- النزف . ثالثا” – مخاطر تظهر أثناء الجراحة أو بعدها مباشرة : 1- أذية المعدة أو الأمعاء الدقيقة أو أي عضو آخر أثناء إجراء العمل الجراحي 2- تسريب المفاغرة . رابعا” – مشاكل تظهر لاحقا” بعد الجراحة : 1- تضيق الفوهة الواصلة بين الخزان والصائم وتحتاج إلى جراحة ثانية . 2- توسع كبير في حجم جيب المعدة ويحتاج إلى جراحة ثانية . 3- فقر دم ناجم عن نقص تناول الحديد أو فيتامين b12 . 4- نقص مستوى الكلس الناجم عن عدم تناوله بشكل كاف مما يؤدي إلى تلين العظام ومشاكل أخرى . 5- تشكل الحصيات المرارية . 6- التهاب في المعدة أو الحرقة أو القرحة المعدية . 7- سوء التغذية . 8- اقياءات ناجمة عن تناول كمية من الطعام أكبر مما يستوعبه جيب المعدة . 9- متلازمة الإغراق : وتنجم عن مرور الطعام بسرعة من جيب المعدة إلى الصائم 10- الفتق الإندحاقي ويحدث بنسبة أكبر إذا أجريت الجراحة بالطريقة المفتوحة وليست التنظيرية . 11- حصيات الكلية . الجراحة التي تعتمد على إحداث سوء امتصاص في هذا النمط من العمليات يتم : – تصغير حجم المعدة وبالتالي إنقاص حجم الوارد الغذائي – إحداث سوء امتصاص ففي هذه العملية يتم تصغير المعدة إلا أن الجيب المتشكل يكون أكبر من سابقه بحث يكون حجمه 200-400 مل , ويتم أيضا” تغيير في تشريح الأمعاء الدقيقة حيث يتم تحويل العصارة الصفراوية البنكرياسية بحيث تلتقي مع الطعام المأخذ في نهاية النصف الثاني من الأمعاء الدقيقة تقريبا” ( على بعد 50 سم من الدسام الدقاقي الأعوري ) التحويلة البنكرياسية الصفراوية biliopancreatic diversion يتم في هذا النوع من العمليات تصغير حجم المعدة وذلك لإنقاص حجم الوارد الغذائي وإنقاص كمية الحمض المفرزة من المعدة ويتم كذلك شطر الأمعاء الدقيقة إلى بحيث يتم وصل أحد الشطرين (السفلي) إلى جيب المعدة ويدعى هذا الشطر بالعروة الهضمية التي يمر عبرها الطعام المأخوذ , أما الشطر العلوي والذي يدعى العروة الصفراوية البنكرياسية فتمر عبره المفرزات الصفراوية البنكرياسية الضرورية للهضم و وتلتقي هذه العروة مع العروة الهضمية قرب نهاية الأمعاء الدقيقة .
1- المري 2- جيب المعدة 3- العروة الهضمية 4- القناة الصفراوية 5- العروة الصفراوية البنكرياسية 6- منطقة التقاء العروتين إن لهذه العملية نتائج جيدة في إنقاص الوزن فقد لوحظ أنه بعد سنة من الجراحة يكون مقدار نقص الوزن 74% من الوزن الزائدة وبعد خمس سنوات 91% أما بالمتابعة بعد 10-14 سنة فيكون مقدرا نزول الوزن 60% من الوزن الزائد . يجب التأكيد على ضرورة تعويض الفيتامينات والمعادن , ويجب معرفة أنه في هذا النوع من الجراحات يعاني المريض من اسهالات متكررة يومية . التحويلة الصفراوية البنكرياسية مع تحويل العفج biliopancreatic diversion with doudenal switch وهي نمط معدل من عملية التحويلة الصفراوية البنكرياسية يتم فيها تحويل المعدة إلى ما يشبه الكم sleeve مع المحافظة على البواب والجزء الأول من العفج . كيف تعمل تحويلة العفج : هنالك آليتان لعمل تحويلة العفج هما : 1- إنقاص الوارد الغذائي : ويتم عن طريق إنقاص حجم المعدة حيث يتم في هذه الجراحة استئصال حوالي 85% من حجم المعدة وتصبح المعدة بشكل الكم أو الموزة .
2- إحداث سوء امتصاص : حيث لا يتم امتصاص كامل الحريرات الداخلة مع الطعام المتناول ويتم إجراء هذه المرحلة بتحويل جزء من الأمعاء حيث لا يتم في هذا الجزء التقاء الطعام الداخل إلى المعدة مع المفرزات الصفراوية البنكرياسية وبالتالي لا يحدث امتصاص للغذاء في هذه القطعة من الأمعاء التي يمر فيها الطعام .
ثم يتم وصل العروة التي تم تحويلها ( وتدعى العروة الهضمية ) مع العروة التي تمر فيها مفرزات الصفراء والبنكرياس والمسؤولة عن هضم الطعام ( وتدعى العروة الصفراوية البنكرياسية ) في القسم النهائي من الأمعاء الدقيقة .
وفيما يلي نعرض فيلما” توضيحيا” لهذه العملية التحويلة البنكرياسية الصفراوية مع تحويل العفج من هو المريض المرشح لهذا النوع من جراحات البدانة ؟ يمكن إجراء هذه العملية لأي مريض لديه بدانة مرضية مع bmi أكبر أو يساوي 40 أو إذا كان ال bmi مساويا” 35-40 مع آفة مرضية مرافقة , إلا أنه وبشكل عام لا تجرى هذه العملية إلا في حالة البدانة المرضية الشديدة حيث يكون ال bmi أكبر من 50 , وبسبب كون هذه العملية الأكثر تعقيدا” واختلاطات بين كل جراحات البدانة فيفضل عدم إجرائها عند مرضى قصور القلب أو المرضى الذين يعانون من نوب توقف التنفس أثناء النوم . مخاطر جراحة تحويلة العفج : أولا” : مخاطر تظهر أثناء الجراحة أو بعدها مباشرة : - النزف - جلطات في الساقين - الإنتان - التسريب من حواف المفاغرة ثانيا” : مخاطر تظهر لاحقا” بعد الجراحة : - سوء التغذية – تلين العظام وغيره من أمراض العظام بسبب سوء امتصاص الكالسيوم والفيتامين d . - العمى الليلي بسبب سوء امتصاص الفيتامين a . - سوء امتصاص البروتين مما يؤدي إلى سوء التغذية . - الإسهال المزمن - يكون امتصاص مركبات الكربوهيدرات جيدا” في هذا النمط من الجراحات وهذا قد يؤدي في حال تناوله إلى نتائج غير جيدة في إنقاص الوزن . فوائد جراحة تحويلة العفج : 1- إن الجزء المتبقي من المعدة بعد جراحة تحويلة العفج أكبر من جيب المعدة الذي يتشكل في عملية تحويل المعدة وهذا يسمح بتناول كميات أكبر من الطعام . 2- نسبة تشكل القرحة المعدية قليلة . 3- يمكن إصلاح سوء التغذية الشديد جراحيا” . 4- يستمر نقص الوزن لفترة طويلة وتكون نسبة عودة اكتساب الوزن قليلة 5- نسبة حدوث متلازمة الإغراق قليلة . 6- نسبة الشفاء التام من الأمراض المرافقة كارتفاع ضغط الدم أو غيره تكون أكبر من غيرها من جراحات البدانة .
