مثبتات المزاج (علاج الاضطراب الوجداني)

علاج الاضطراب الوجداني
أدوية الاضطراب الوجداني
آلية العمل:
الفالبرويت (Valproate) هو حمض دهني بسيط التفرع وآلية عمله معقدة وغير مفهومة بشكل كامل .. فهو يثبط الأيض الهدمي للجابا (GABA) ويقلل تحويل حمض الأراكيدونيك وينشط مسار الكينيز (Kinase) مما يغير مطاوعة التشابكات العصبية ويؤثر على الإشارات العصبية داخل الخلية كما يؤدي لزيادة (BDNF) وتقليل (Kinase C) .
وركزت الأبحاث الحديثة على قدرة الفالبرويت على التأثير على العديد من الجينات التي لها علاقة بتنظيم عملية النسخ وتعديل هيكل الخلية واستقرار الأيونات، وهناك آليات أخرى مقترحة لعمل هذا الدواء وتشمل استنفاذ الإنوسيتول والآثار غير المباشرة على مسارات أخرى غير GABA من خلال تثبيط قنوات الصوديوم..
وهناك أبحاث تشير لإمكانية استخدام الفالبرويت كعلاج مساعد في أنواع عديدة من السرطانات وآلية العمل هنا هى تثبيط أحد الإنزيمات وهو (Histone deacetylase) .
التركيبات:
يتوفر الدواء في المملكة المتحدة على هيئة ثلاث تركيبات: فالبرويت الصوديوم وحمض الفالبرويك (المستخدمين في علاج الصرع) والفالبرويت الذي يحتوي على نصف كمية الصوديوم (المستخدم في علاج الهوس الحاد) وكلاً من الفالبرويت الذي يحتوي على كمية الصوديوم كاملة أو نصفها يتم تحويلهما لحمض الفالبرويك خلال عملية الأيض.. وهذا هو المركب المسئول عن النشاط الدوائي للتركيبات الثلاثة..
وتستخدم الدراسات الإكلينيكية لعلاج الاضطرابات الوجدانية التركيبات الثلاثة إلا أن الغالبية العظمى منها استخدمت الفالبرويت المحتوي على نصف كمية الصوديوم.. أما في الولايات المتحدة فيستخدم حمض الفالبرويك بشكل كبير في علاج الاضطراب الوجداني.. وفي المملكة المتحدة يتم استخدام الفالبرويت الذي يحتوي على نصف كمية الصوديوم.
ويجب أن نتذكر أن جرعات الدواء الذي يحتوي على كمية الصوديوم كاملة والذي يحتوي على نصف كمية الصوديوم لا تكن جرعاتها متساوية حيث نحتاج جرعة أعلى بقليل (حوالي 10%) عند استخدام التركيبة التي تحتوي على كمية الصوديوم كاملة.
ولا توجد فروقات واضحة في الفاعلية بين التركيبات الثلاثة وهناك دراسة كبيرة أجريت في أمريكا وجدت أن المرضى الذين أخذوا التركيبة التي تحتوي على نصف كمية الصوديوم كانت إقامتهم أطول بمقدار الثلث من المرضى الذين أخذوا حمض الفالبرويك وعلينا ملاحظة أن فالبرويت الصوديوم ذات المفعول المتحكم (Epilim chrono) يمكن إعطاؤها للمريض كجرعة واحدة يوميًا أما التركيبات الأخرى فيجب إعطاؤها مرتين على الأقل يوميًا.
دواعي الاستعمال:
أوضحت الدراسات (RCTS) أن الفالبرويت فعال في علاج الهوس ويصل معدل الاستجابة إلى 50%، NNT إلى 2 – 4 – و قد وجدت إحدى الدراسات أن الليثيوم أكثر فاعلية في علاج الهوس.. ولكن دراسة أكبر اشتملت على 300 مريض لمدة 12 أسبوع وجدت أن فاعليتهما متساوية في علاج الهوس الحاد.. وقد يكون الفالبرويت فعال في علاج المرضى الذين لم يستجيبوا لليثيوم..
وفي دراسة صغيرة اشتملت على 36 مريض لم يستجيبوا لليثيوم أو لم يكونوا قادرين تحمله كان معدل الانخفاض في مقياس الهوس الخاص ب Young 54% في المجموعة التي استخدمت فالبرويت و 5% في المجموعة التي استخدمت الدواء المموه.. وقد يكون أقل فاعلية من الأولانزابين كدواء مساعد لليثيوم في حالات الهوس الحاد.
كما أوضحت دراسات أخرى أن الفالبرويت قد يكون لديه نسبة فاعلية في حالات الاكتئاب ثنائي القطب إلا أن المزيد من الأبحاث يجب إجراؤها للتأكد من ذلك حيث كان معدل attrition (الاستنزاف) مرتفعًا في هذه الدراسات (وهى خاصية لكل دراسات الاضطراب الوجداني).
وبالرغم من أن الدراسات توضح أن الفالبرويت له دور في الوقاية من الاضطراب الوجداني إلا أن المعلومات من RCT قليلة لإثبات ذلك..
وقد وجدت Bowden et al (أحد الدراسات) أنه لا يوجد فرق بين الليثيوم والفالبرويت والدواء المموه في قياس النتائج الأولية والوقت لحدوث نوبة مزاجية بالرغم من أن الفالبرويت تفوق على الليثيوم والدواء المموه في بعض قياسات النتائج الثانوية.. ويمكن نقد هذه الدراسة بأنها اشتملت على مرضى لم يكونوا معتلين بشكل كاف ولم يدم مرضهم لفترة كافية (عام).. وهناك RCT استمرت 47 أسبوع وجدت أنه لا يوجد فرق في معدلات الانتكاسة بين الفالبرويت والأولانزبين.. ولم يستخدم الدواء المموه في هذه الدراسة وكان معدل attrition مرتفعًا ولذلك يصعب تحليل النتائج.
كما أوضحت هذه الدراسة أن المرضى الذين لديهم تغير مزاجي سريع (Rapid Cycling) لديهم استجابة مبكرة للفالبرويت عن الأولانزابين ولكن هذه الميزة لم تكن ثابتة أما أعراض الهوس في المرضى الذين لم يكن لديهم تقلب مزاجي سريع فتحسنت عند استخدام الأولانزابين لمدة عام.. وهناك دراسة أخرى استمرت 20 شهر للمقارنة بين الفالبرويت والليثيوم في مرضى تقلب المزاج السريع كانت معدلات الانتكاسة و attrition مرتفعة ولم يتم إيجاد فارق واضح بين فاعلية الدوائين.
وتوصي NICE باستخدام الفالبرويت في علاج النوبات الحادة من الهوس (الاختيار الأول) مع إضافة مضاد للاكتئاب لعلاج النوبات الحادة من الاكتئاب وللوقاية أيضًا.
ويستخدم الفالبرويت أحيانًا لعلاج السلوكيات العنيفة على اختلاف أسبابها وقد أخفقت إحدى الدراسات الصغيرة (عددها 16 مريض) في اكتشاف أى مميزات لإضافة الفالبرويت على الريسبيريدون (بدلاً من استخدام الريسبيريدون بمفرده) وذلك بهدف تقليل عدوانية مرضى الفصام..
ودراسة أخرى وجدت أن مرضى الفصام والاضطراب الوجداني في المنشآت الآمنة يقل تهيجهم مع استخدام الفالبرويت.. وهناك دراسة صغيرة تثبت فاعلية الفالبرويت في حالات اضطرابات القلق العام.
مستوى الدواء في البلازما:
تفاعلات حركية الدواء للفالبرويت معقدة ولا يتم قياس مستوى الدواء في البلازما بشكل دوري كما هو الحال مع الليثيوم أو الكاربامازيبين..
وهناك ترابط خطي أو تناسب بين مستوى الدواء في البلازما والاستجابة في حالات الهوس الحاد حيث يلاحظ أنه عندما يكون مستوى الدواء أقل من 55 مجم/ لتر لا يكونه أكثر تأثيرًا من الدواء المموه، أما عندما يكون مستوى الدواء في البلازما أكثر من 94 مجم/ لتر فإن ذلك يؤدي لأعلى درجات الاستجابة (ويلاحظ أن ذلك هو قمة الحد المرجعي للصرع)..
ومستوى الدواء الأمثل عند الاستمرار على العلاج لا يزال غير معروف ويفضل ألا يقل عن 50 مجم/ لتر ويمكن أن يتحمل المريض تحقيق المستوى العلاجي للدواء بسرعة عن طريق استخدام نظام الجرعة التحميلية a loading dose regimen ويمكن استخدام مستوى الدواء في البلازما للكشف عن عدم امتثال المريض للدواء أو ارتفاع نسبة الدواء لدرجة السمية. وتؤخذ العينة قبل إعطاء الجرعة التالية مباشرة.
الآثار الجانبية:
يؤدي الفالبرويت لحدوث التهاب بجدار المعدة وزيادة الأمونيوم بالدم مما يؤدي للشعور بالغثيان.. وقد يحدث خمول وتشوش عند استخدام جرعة أكبر من 750 مجم في اليوم في البداية، وعند استخدام الفالبرويت مع الكلوزابين تكون زيادة الوزن كبيرة كما يسبب الفالبرويت رعشة متعلقة بالجرعة في ربع عدد المرضى تقريبًا، وفي معظم هؤلاء المرضى تكون الرعشة عند الرغبة في عمل فعل معين أو عند الوقوف Intention postural termor بينما يحدث مرض الرعاش مصحوبًا باضطرابات معرفية في نسبة صعيرة من المرضى وتزول هذه الأعراض عند توقف استخدام الدواء.
وقد يحدث أيضًا تساقط للشعر ونمو شعر جديد مجعد، تورم الأطراف، قلة عدد الصفائح الدموية، قلة عدد كرات الدم البيضاء، قلة نمو كرات الدم الحمراء، التهاب بالبنكرياس..
وقد يسبب الفالبرويت زيادة الأندروجين في النساء كما أنه يرتبط بحدوث حويصلات عديدة بالمبيض (ولكن لا يوجد دليل قوي على ذلك).. ولذلك لا ننصح باستخدام هذا الدواء للبنات والسيدات في سن الانجاب.
ويعتبر الفالبرويت مسبب قوي للتشوهات الجنينية ونادرًا ما يسبب فشل كبدي شديد ويعتبر الأطفال صغار السن الذين يتناولون العديد من مضادات التشنج أكثر خطرًا لحدوث ذلك..
وأى مريض يكون لديه ارتفاع في LFTS (شائع الحدوث في بداية العلاج).. يجب تقييمه إكلينيكيًا ويجب عمل وظائف الكبد الأخرى مثل الألبيومين والوقت اللازم للتجلط.
ومعظم الآثار الجانبية للفالبرويت تعتمد على الجرعة الدوائية (أعلى مستوى للدواء في البلازما) ويزداد معدل حدوث هذه الآثار الجانبية كما تزداد شدتها عندما يكون مستوى الدواء في البلازما أعلى من 100 مجم/ لتر..
ولا تسبب التركيبة طويلة المفعول من الصوديوم فالبرويت هذه المستويات العالية في البلازما.. كما تسببها التركيبات التقليدية.. ولذلك يتحملها المريض بشكل أفضل ويجب ملاحظة أن الدواء يتم التخلص منه عبر الكلية ويكون ذلك جزئيًا في صورة أجسام كيتونية مما يعطي نتائج إيجابية خاطئة لتحليل الكيتون في البول.
التحاليل المطلوبة قبل بداية العلاج:
* تحليل BMI – LFTS – FBC ، تقدير الوزن، (كما توصي NICE ).
متابعة المريض أثناء العلاج:
* توصي NICE بتكرار عمل LFTS – FBC بعد ستة أشهر من العلاج، كما توصي بضرورة متابعة MBI ويوصي آخرون بتكرار عمل LFTS أكثر من مرة خلال ستة أشهر من العلاج مع عمل تحليل للألبيومين وتقدير الوقت اللازم لتجلط الدم في حالة تغير مستوى الإنزيم.
إيقاف العلاج:
ليس معروفًا حتى الآن إن كان إيقاف استخدام الفالبرويت بشكل مفاجئ يؤثر بشكل سيئ على المسار الطبيعي لمرض الاضطراب الوجداني بنفس الشكل الذي يؤثر به الليثيوم على المرض..
وقد أكدت دراسة واحدة صغيرة ذلك.. وعند إيقاف استخدام الفالبرويت يجب أن يتم ذلك ببطء خلال شهر على الأقل.
الاستخدام في حالة الإناث في سنوات احتمال حدوث حمل:
من المعروف أن الفالبرويت يؤدي لتشوه الجنين وتوصي NICE باستخدام مضادات تشنج أخرى في حالات الصرع عند الإناث في سن احتمال حدوث الحمل ولا يجب استخدام هذا الدواء بشكل روتيني لعلاج الاضطراب الوجداني في هؤلاء الإناث.
ويوصي SPCS للصوديوم فالبرويت والفالبرويت المحتوي على نصف كمية الصوديوم ب :
* لا يجب بدء العلاج بهذه الأدوية في الإناث عند سن احتمال حدوث حمل بدون استشارة أخصائي أمراض عصبية أو نفسية.
* الإناث اللاتي يرغبن في الحمل وحالتهن تستدعي استخدام الفالبرويت يجب إعطاؤهن حمض الفوليك للوقاية من حدوث تشوهات بالجنين.
وغالبًا ما تكون الإناث المصابة بالهوس غير قادرات على التحكم برغباتهن الجنسية ويزداد خطر حدوث الحمل غير المخطط له ويتعدى المعدل الطبيعي له (حيث يكون 50% من حالات الحمل غير مخطط لها)..
وإن كان من الضروري استخدام الفالبرويت فيجب استخدام موانع الحمل بشكل كاف بالإضافة لاستخدام حمض الفوليك للوقاية من حدوث تشوهات الجنين.
ولا يتم تقدير قابلية الفالبرويت لإحداث تشوهات جنينية بشكل كاف ولا يتم نصح العديد من الإناث بضرورة أخذ موانع الحمل أو حمض الفوليك الوقائي.. وقد يسبب الفالبرويت خلل في الوظائف المعرفية عند الأطفال الذين تعرضوا له أثناء فترة حمل أمهاتهن.
التفاعلات مع الأدوية الأخرى:
يرتبط الفالبرويت بشكل قوي مع البروتين ويمكن أن تتم إزاحته بالأدوية الأخرى التي ترتبط بالبروتين مثل الأسبرين مما يؤدي لحدوث تسمم.. كما يثبط الأسبرين عملية الأيض للفالبرويت إذا كانت جرعة الأسبرين المستخدمة 300 مجم على الأقل.. أما الأدوية الأخرى التي ترتبط بالبروتين بشكل ضعيف مثل الوارفارين فيمكن إزاحتها بواسطة الفالبرويت مما يؤدي لارتفاع مستوى الدواء وحدوث تسمم..
وتتم عملية الأيض للفالبرويت في الكبد والأدوية التي تثبط الإنزيمات CYP يمكن أن تعمل على زيادة مستوى الفالبرويت (مثل إرثرومايسين – فلوكستين – سايميتيدين) ويعمل الفالبرويت على زيادة مستوى بعض الأدوية في البلازما وذلك تقريبًا من خلال تثبيط عملية الأيض لها مثل (مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة وخاصة كلوميبرامين – لاموتريجين – كواتيابين – وارفارين – فينوباربيتون) وقد يقلل الفالبرويت بشكل ملحوظ تركيز الأولانزابين في البلازما بآلية غير معروفة.
كما تحدث تفاعلات نتيجة لعمل الدواء أيضًا.. فتأثير الفالبرويت ضد التشنجات تتم معاكسته بالأدوية التي تقلل من الحد اللازم لحدوث التشنج (مثل مضادات الذهان) كما أن زيادة الوزن تكون بشكل زائد عند استخدام أدوية أخرى (مثل الكلوزابين والأولانزابين) مع الفالبرويت.
الليثيوم
Lithium
آلية العمل:
يتشابه الليثيوم كعنصر مع الصوديوم وطبيعة الصوديوم واشتراكه في الكثير من العمليات الحيوية داخل جسم الإنسان وقابلية الليثيوم على تغيير هذه العمليات الحيوية.. كل هذا جعل من الصعب علينا أن نتأكد من آلية عمل الليثيوم في تنظيم المزاج..
فعلي سبيل المثال هناك أدلة على أن مرضى الاضطراب الوجداني يكون لديهم نسبة أعلى من الطبيعي لتركيز الصوديوم والكالسيوم داخل الخلية وأن الليثيوم يقلل من هذه النسبة.. كما وجد أن الليثيوم يقلل من نشاط نظم الخلية المعتمدة على الصوديوم كما يعدل مسار الدوبامين والسيروتونين ويقلل نشاط Protein kinase C ويقلل من تغيير حمض الأراكيدونيك، وقد يكون لليثيوم تأثيرات حامية للجهاز العصبي.
وقد يكون ذلك من خلال تأثيره على مسارات NMDA (وقد تم إثبات ذلك من خلال دراسات تم إجراؤها خارج جسم الإنسان أو على الحيوانات).
دواعي الاستعمال:
إن الليثيوم فعال في علاج حالات الهوس المتوسطة إلى العالية في الشدة و NNT له يساوي 6.. ولكن استخدامه في هذه الحالات محدود ويرجع ذلك إلى أن الليثيوم يستغرق تقريبًا أسبوع على الأقل لتظهر استجابة لدى المريض له كما أن استخدام مضادات الذهان مع الليثيوم يزيد من معدل حدوث آثار جانبية عصبية كما يصعب أيضًا تحقيق مستويات علاجية للدواء في البلازما بسرعة وقياس نسبة الدواء تكون صعبة إن كان المريض غير متعاون.
والاستخدام الرئيسي لليثيوم هو الوقاية من الاضطراب الوجداني حيث يستطيع أن يقلل عدد مرات النوبات كما يقلل من شدتها..
وتعد فاعلية الليثيوم في منع حدوث نوبات الهوس أكبر من فاعليته في منع حدوث نوبات الاكتئاب حيث تبلغ NNT في منع نوبات الهوس 10 وفي منع نوبات الاكتئاب 14.. ولليثيوم دور أيضًا في منع حدوث الهوس البسيط الناتج من استخدام مضادات الاكتئاب.. وتوصي NICE باستخدام معدلات المزاج بشكل وقائي في الحالات الآتية:
* بعد حدوث نوبة هوس واحدة مصحوبة بخطر شديد وعواقب خطيرة.
* في حالات الإصابة بالاضطراب الوجداني (النوع الأول).. عند حدوث نوبتين حادتين أو أكثر.
* في حالات الإصابة بالاضطراب الوجداني (النوع الثاني) اضطراب وظيفي شديد.. نوبات متكررة أو وجود خطر الانتحار.
وتدعم NICE استخدام الليثيوم كمعدل مزاج في المرتبة الأولى (First line) .. وتوصي NICE أيضًا باستخدام الليثيوم مع مضادات الاكتئاب في حالات الاكتئاب أحادي القطب عندما لا يستجيب المريض لمضادات الاكتئاب.
وقد أثبتت دراسة حديثة أن الليثيوم أكثر فاعلية من الدواء المموه بمقدار ثلاثة أضعاف عند استخدامه لهذا الغرض، NNT تساوي 5 بالر غم من أن معدل الاستجابة في STAR – D كان متوسطًا.
كما يستخدم الليثيوم في علاج السلوكيات العنيفة وسلوك إيذاء النفس.. ويستخدم في منع حدوث وعلاج الذهان الناتج من استخدام الأستيرويد كما يعمل الليثيوم على رفع عدد كرات الدم البيضاء عند المرضى الذين يستخدمون الكلوزابين.
الليثيوم والانتحار
إن نسبة مرضى الاضطراب الوجداني الذين ينتحرون تقدر بحوالي 15% وقد استنتجت الدراسات الإكلينيكية أن الليثيوم يقلل من محاولات الانتحار المكتملة وغير المكتملة بنسبة 80%.. كما أثبتت دراستين كبيرتين أن المرضى الذين يتم علاجهم بالليثيوم تقل محاولتهن الانتحارية عند المرضى الذين يتم علاجهم بديفالبروكس أو أى معدلات مزاج أخرى (فالبرويت – جابا بينتين – كاربامازبين)..
وفي حالات الاكتئاب أحادي القطب يعمل الليثيوم أيضًا على تقليل معدلات الانتحار كما في حالات الاضطراب الوجداني ولكن آلية هذا التأثير غير معروفة.
مستويات الدواء في البلازما:
أثبتت دراسة حديثة لكشف العلاقة بين مستويات الدواء في البلازما واستجابة المرضى أن أقل مستوى فعال للدواء في البلازما هو 4 ميللي مول/ لتر.. والمدى المثالي يترواح بين 0.6 : 0.75 ميللي مول/ لتر، ومستويات الدواء الأعلى من 0.75 ميللي مول/ لتر تقدم حماية أعلى ضد أعراض الهوس فقط.. والتغييرات في مستوى الدواء في البلازما تزيد من معدل حدوث الانتكاسة ومستويات الدواء المثالية لمرضى الاكتئاب أحادي القطب ليست معروفة بوضوح.
ويحتاج كل من الأطفال والمراهقين إلى مستويات أعلى للدواء في البلازما وذلك حتى نتأكد أن تركيز الليثيوم في الجهاز العصبي كافي لإحداث مفعول.
والليثيوم يمتص بسرعة من خلال الجهاز الهضمي ولكن توزيعه في الجسم يستغرق فترة طويلة ويوصي بأن تؤخذ عينات الدم لتقدير مستوى الدواء في البلازما بعد تناول الدواء بفترة تتراوح بين 10 – 14 ساعة (وبشكل نموذجي 12 ساعة) عندما يكون المريض يتناول جرعة واحدة من التركيبة طويلة المفعول قبل النوم.
التركيبات:
لا توجد فوارق إكلينيكية كبيرة بالنسبة لتفاعلات حركية الدواء بين تركيبتى الليثيوم اللتان يتم وصفهما في المملكة المتحدة: برياديل Priadel وكامكوليت Camcolit ولا تتساوى الفاعلية الكيميائية لباقي التركيبات ويتم وصفها طبقًا للحالة.
* كربونات الليثيوم (أقراص 400 مجم) يحتوي القرص على 10.8 ميللي مول/ ليثيوم.
* سيتريت الليثيوم (شراب) ويتوفر في تركيزين ويعطى مرتين يوميًا:
* 5.4 ميللي مول/ 5 مل (مكافئ ل 200 مجم كربونات ليثيوم).
* 10.8 ميللي مول/ 5 مل (مكافئ ل 400 مجم كربونات ليثيوم).
ولذلك إذا لم تكن التركيبة الموصوفة واضحة للمريض فإن ذلك قد يؤدي إلى أخذ جرعات غير كافية للعلاج أو جرعات سامة.
الآثار الجانبية:
معظم الآثار الجانبية تتعلق بالجرعة (مستوى الدواء في البلازما).. وتشمل اضطراب في الجهاز الهضمي – رعشة بسيطة – زيادة في البول – زيادة العطش – وتحدث زيادة البول بشكل أكبر عندما يعطى الدواء مرتين – ويوصف البروبرانولول Propranolol في علاج الرعشة الناتجة من الليثيوم ويمكن أن يسبب الليثيوم الاحساس بطعم معدني، تورم الكاحل، زيادة الوزن.
ويمكن أن يتسبب الليثيوم في قلة قدرة الكلية على تركيز البول (البول الماسخ الكلوي) ولهذا يحدث الشعور بالعطش وتزداد كمية البول وهذا التأثير يختفي بعد استخدام الليثيوم لفترة قصيرة أو متوسطة ولكن يبقى هذا التأثير ولا يختفي بعد الاستخدام الطويل للدواء (لفترة أكثر من 15 عام)..
وقد يؤدي الليثيوم لقلة معدل قدرة الكلية على الترشيح وبالرغم من اعتبار هذا الأثر بسيط إلا أن هناك دراسة كبيرة وحديثة وجدت أن ثلث المرضى صغار السن الذين يعالجون بالليثيوم لديهم معدل ترشيح الكلى أقل من 60 مل/ دقيقة (مرض مزمن بالكلى – المرحلة الثالثة).. كما وجد أن نسبة صغيرة جدًا من المرضى يحدث لديهم التهاب كلوي بيني وترتبط مستويات الدواء الأكثر من 0.8 ميللي مول/ لتر بحدوث أضرار سامة بالكلى.
ومع الاستخدام الطويل للعلاج يرفع الليثيوم معدل حدوث قلة نشاط الغدة الدرقية والتي تزداد نسبة الإصابة بها إلى 20% في السيدات متوسطي العمر.. وتم الكشف عن وجود أجسام مضادة للغدة الدرقية في مجموعة من هؤلاء السيدات قبل بدء العلاج (لتقدير نسبة حدوث المرض بشكل أفضل)..
كما تم قياس اختبارات وظائف الغدة الدرقية بسهولة بشكل دوري خلال السنة الأولى من العلاج.. ويتم علاج قلة نشاط الغدة الدرقية بسهولة باستخدام الثيروكسين تعود وظائف الغدة الدرقية لمعدلها الطبيعي بعد إيقاف الليثيوم.. ويزيد الليثيوم أيضًا من الإصابة بزيادة نشاط الغدة جار الدرقية ويوصي البعض يقياس مستوى الكالسيوم عند استخدام الليثيوم لفترات طويلة حيث أن زيادة الكالسيوم بشكل مزمن في الدم تؤدي للإصابة (بحصوات في الكلى، هشاشة العظام، عسر الهضم، ارتفاع ضغط الدم، اضطراب في وظائف الكلى).
زيادة مستوى الليثيوم لمعدلات سامة:
تحدث الآثار السامة عندما يكون مستوى الدواء أكبر من 1.5 مللي مول/ لتر، وتشمل هذه الآثار عادة الجهاز الهضمي (فقدان الشهية – غثيان – إسهال) والجهاز العصبي (ضعف العضلات – دوخة – ترنح – رعشة شديدة – انتفاض العضلات).
وعندما يتجاوز مستوى الدواء 2 مللي مول/ لتر يحدث اضطراب في الإدراك وتحدث أيضًا نوبات والتي قد تتطور لإغماء وتؤدي للوفاة.. وعند وجود أعراض أكثر شدة يوصى بعمل إدرار أسموزي أو قلوي للبول (مع ملاحظة أنه لا يجب أبدًا استخدام الثيازايد Thiazide أو الأدوية المدرة للبول).
أما إذا تعدت مستويات الدواء 3 مللي مول/ لتر فيجب عمل غسيل للدم (haemodialysis) وجدير بالذكر أن هذه المستويات هى مجرد أداة للتوجيه ولكن تختلف قابلية الأفراد لحدوث أعراض نتيجة ارتفاع مستوى الدواء لحد السمية.
وتشمل العوامل التي تزيد من حدوث السمية حدوث تغيرات في مستوى الصوديوم أو الطريقة التي يتعامل بها الجسم مع الصوديوم، والأمثلة على ذلك تشمل (الأنظمة الغذائية غير الشائعة مثل مرض الملح المنخفض، الجفاف، التفاعلات الدوائية، بعض الأمراض العضوية غير الشائعة مثل مرض أديسون)..
ويجب إخبار المريض بأعراض حدوث السمية والعوامل الشائعة التي تؤدي لها عند بداية العلاج بالليثيوم ويجب أن تكرر تلك المعلومات كل فترة للتأكد أن المريض قد فهمها بوضوح.
الاختبارات التي يتم إجراؤها قبل بداية العلاج:
يجب فحص وظائف الكلى والغدة الدرقية والقلب قبل إعطاء الليثيوم كعلاج وعلى الأقل يتم عمل معدل ترشيح الكلى ووظائف الغدة الدرقية.. كما يوصى بعمل رسم قلب للمرضى الذين لديهم مرض بالقلب أو الشرايين أو الذين هم عرضة للإصابة بتلك الأمراض.. كما يوصى بقياس وزن المريض قبل بداية العلاج.
ويسبب الليثيوم تشوهات للأجنة ولذلك يجب أن تستخدم السيدات اللاتي في سن الحمل وسيلة يعتمد عليها لمنع الحمل.
الاختبارات التي يتم إجراؤها أثناء العلاج:
يجب قياس مستوى الدواء مرة كل 3 شهور ويتم عمل معدل ترشيح الكلى ووظائف الغدة الدرقية كل 6 شهور، ويتم عمل هذه الاختبارات بصورة متكررة أكثر في حالة المرضى الذين يتناولون أدوية تتفاعل مع الليثيوم كما يجب متابعة الوزن و (MBI) .
قطع العلاج:
إن العلاج غير المنتظم بالليثيوم قد يجعل حالة مريض الاضطراب الوجداني أسوأ.. وتحدث عودة لأعراض الهوس بشكل أكبر مما هو متوقع خلال الشهور الأولى من قطع العلاج حتى مع المرضى الذين لم تكن لديهم أعراض لفترة طويلة (حتى 5 سنوات) ولذلك يوصى بعدم بدء العلاج بالليثيوم إلا إذا كان العلاج سيستمر ثلاث سنوات على الأقل ولهذه النصيحة تأثير واضح على بداية العلاج ضد رغبة المريض (أو عندما يكون المريض معروف بأنه لا يلتزم بالعلاج) خلال فترة المرض الحادة.
ويمكن أن يقل خطر عودة الأعراض بتقليل الجرعة بشكل تدريجي خلال فترة لا تقل عن شهر مع تجنب حدوث انخفاض في مستوى الدواء بنسبة أكبر من 0.2 مللي مول/ لتر.. وعلى النقيض فقد وجدت دراسة حديثة أن المرضى الذين لم تكن لديهم أعراض لسنتين على الأقل وقاموا بتقليل جرعة الليثيوم ببطء شديد كان معدل عودة الأعراض ثلاثة أضعاف (على الأقل) أكبر من المرضى الذين استمروا في العلاج.. وبقيت اختلافات كبيرة في معدل البقاء لسنوات عديدة.. والمرضى الذين بقوا على جرعات عالية قبل قطع العلاج كانوا أكثر عرضة للانتكاسة.
وقد وجدت دراسة كبيرة في الولايات المتحدة (اعتمدت على سجلات الوصفات الطبية) أن نصف المرضى الذين يتناولون الليثيوم يتناولوا كل الجرعات الموصوفة لهم وربعهم يتناول بين 50% و 80% من الجرعات الموصوفة لهم والربع الباقي يتناول أقل من 50% من الجرعات الموصوفة لهم، وثلث المرضى يتناولون الليثيوم لفترة تقل عن 6 شهور، ومن الواضح أن عدم الملاصقة للجرعات العلاجية تقلل من فاعلية الليثيوم في الممارسة العملية..
وقد وجدت إحدى الدراسات أن هناك علاقة مباشرة بين مدى تناول الليثيوم وخطر الانتحار (فكلما زادت الوصفات كلما قل معدل الانتحار).
وبعض الدراسات الأقل إقناعًا وجدت أن أعراض الاكتئاب تظهر في مرضى الاضطراب الوجداني بعد قطع استخدام الليثيوم وهناك معلومات قليلة تتعلق بمرضى الاكتئاب أحادي القطب.
الليثيوم/ الوصف والمتابعة
دواعي الاستعمال
هوس، هوس بسيط، الوقاية من الاضطراب الوجداني والاكتئاب المتكرر، يقلل من العنف والانتحارية.
الاختبارات قبل العلاج
معدل ترشيح الكلى، وظائف الغدة الدرقية، رسم قلب في حالة المرضى الذين لديهم مرض بالقلب أو الشرايين أو من هم عرضة للإصابة بتلك الأمراض، ويفضل قياس الوزن قبل بدء العلاج.
الوصف
نبدأ ب 400 مجم ليلاً (200 في حالة كبار السن)، نقيس مستوى الدواء في البلازما بعد 7 أيام ثم بعد 7 ايام عند كل تغيير بالجرعة حتى نصل للمستوى المطلوب (0.4 ميللي مول/ لتر) وهو المستوى الذين قد يكون فعالاً في حالة الاكتئاب أحادي القطب 0.6 - 1 ميللي مول/ لتر في حالة الاضطراب الوجداني، ومستويات أعلى قليلاً عند صعوبة علاج الهوس.
يجب أخذ عينات الدم بعد 12 ساعة من آخر جرعة.
وعند وصف تركيبات الشراب يجب أن نحدد بوضوح التركيز المطلوب.
المتابعة
مستوى الدم في البلازما يتم إجراؤه كل 3 شهور، أما معدل ترشيح الكلى ووظائف الغدة الدرقية فكل 6 شهور، ويتم عمل هذه الاختبارات بشكل متكرر بصورة أكبر إذا كان المريض يتناول أدوية أخرى تتفاعل مع الليثيوم، كما يجب قياس الوزن و BMI .
وقف الدواء
يتم تقليل الدواء ببطء خلال شهر على الأقل.
يجب تجنب تقليل مستوى الدواء في البلازما بأكثر من 0.2 ميللي مول/ لتر.
التفاعلات مع الأدوية الأخرى:
إن مؤشر الليثيوم العلاجي محدود نسبيًا ولذلك فإن حدوث السمية بالليثيوم عالي النسبة نتيجة التفاعلات مع الأدوية الأخرى، ومعظم التفاعلات الهامة إكلينيكيًا هى تلك التي تحدث مع الأدوية التي تؤثر على تعامل الكلى مع الصوديوم.
مثبطات ACE :
تستطيع هذه الأدوية:
1. تقليل العطش مما قد يؤدي إلى جفاف بسيط.
2. زيادة فقد الصوديوم عن طريق الكلى مما يؤدي لزيادة امتصاص الصوديوم مرة أخرى عن طريق الكلى وهذا يزيد من مستوى الليثيوم في البلازما.. وقد تصل قوة هذا التأثير لحدوث زيادة في مستوى الليثيوم بمقدار أربعة أضعاف، ولكى يحدث هذا التأثير فإنه قد يأخذ عدة أسابيع.. وأكثر المرضى عرضة لحدوث هذا الأثر هم المصابون بفشل في عضلة القلب – جفاف – خلل في وظائف الكلى (وربما يكون ذلك بسبب حدوث تغييرات في توازن أو التعامل مع السوائل).. وفي حالة كبار السن فإن مثبطات ACE تزيد من خطر دخولهم للمستشفى بسبب حدوث سمية شديدة بالليثيوم بمقدار سبعة أضعاف.. وقد تتسبب مثبطات ACE في حدوث فشل كلوي ولهذا إن تم إعطاؤها مع الليثيوم فإنه يجب عمل معدل ترشيح الكلى وقياس مستوى الليثيوم في البلازما بشكل متكرر.
الأدوية الآتي أسماؤها من مثبطات ACE :
كابتوبريل Captopril – سيلازابريل Cilazapril – إينالابريل Enalapril - فوسينوبريل Fosinopril – إيميدابريل Imidapril – ليزينزبريل Lisinopril – موكسيبريل Moexipril – تراندلابريل Trandolapril .
كما يجب مراعاة الحذر مع مضادات مستقبلات الأنجيوتينسين 11 مثل:
كانيسارتان Candesartan – إبروسارتان Eprosartan – إربيسارتان Irbesartan – لوسارتان Losartan – أولميسارتان Olmesartan – تيلميسارتان Telmisartan – فالسارتان Valsartan .
مدرات البول:
تقلل هذه الأدوية من تخلص الكلى من الليثيوم.. ويحدث هذا الأثر خاصة مع ثيازايد Thiazide حيث يزداد مستوى الليثيوم خلال عشرة أيام من تناول الثيازايد، وهذه الزيادة لا يمكن التنبؤ بها حيث تتراوح من 25% إلى 400%، وهذه الأدوية هى مدرات للبول بها ثيازايد أو مركبات مشابهة مثل: بندروفلوميثيازايد Bendroflumethiazide – كلورتاليدون Chlotalidone – سايكلوبينثيازايد Cyclopenthiazide – إندابامايد Indapamide – ميتولازون Metolazone – زيبامايد Xipamide .
وبالرغم من وجود تقارير عن حدوث سمية بالليثيوم نتيجة استخدام مدرات البول إلا أن الكثير من المرضى يتناولون مدرات البول مع الليثيوم دون حدوث مشاكل واضحة.. ويزداد خطر التفاعل بين مدرات البول والليثيوم خلال الشهر الأول من استخدام مدرات البول، ويجب متابعة مستوى الليثيوم في البلازما بشكل متكرر خلال هذه الفترة.
وتزيد مدرات البول من فقدان الصوديوم وإعادة امتصاصه بواسطة الكلى وقد ينصح المرضى الذين يتناولون مدرات البول أن يقللوا تناولهم للملح لأن زيادته قد تشارك في حدوث السمية.
ومن مدرات البول: بيوميتانايد Bumetanide – فيوروسيمايد Furosemide – توراسيمايد Torasemide .
مضادات الالتهاب (NSAIDs) :
تثبط مضادات الالتهاب تصنيع البروستاجلاندينز الكلوية مما يقلل من اندفاع الدم للكلى ويزيد امتصاص الصوديوم، وبالتالي يزداد مستوى الليثيوم.. ومستوى هذه الزيادة لا يمكن التنبؤ بها في أى مريض.
وتفيد التقارير أنها تتراوح من 10% إلى 400%، كما تختلف الفترة المطلوبة لحدوث هذا الأثر من أيام قليلة لعدة شهور.. ويزداد الخطر في المرضى الذين لديهم خلل في وظائف الكلى، ضيق في الشريان الكلوي، فشل في عضلة القلب، جفاف، نظام غذائي يحنوي على نسبة أملاح قليلة..
وهناك العديد من التقارير التي يتم إجراؤها حول التفاعل بين الليثيوم ومثبطات cox- 2 .
ويمكن الجمع بين مضادات الالتهاب (أو مثبطات cox – 2 ) والليثيوم على أن:
1. يتناول المريض مضادات الالتهاب بشكل منتظم وليس عند الحاجة.
2. أن يتم قياس مستوى الليثيوم في البلازما بشكل متكرر.
ويتم تناول بعض مضادات الالتهاب بدون استشارة الطبيب ولذلك فإن من المهم توعية المرضى باحتمالية حدوث تفاعل بينها وبين الليثيوم.
ومن مضادات الالتهاب:
Aceclofenac – acemetacin – celecoxib – dexibuprofen – dexketofrofen – diclofenac – diflunisal – etodolac – etoricoxib – fenbufen – fenoprofen – flurbiprofen – ibuprofen – indometacin – ketoprofen – lumiracoxib – mefenamic acid – meloxicam – nabumetone – naproxen – piroxicam – sulindac – tenoxicam – tiaprofenic.
الكاربامازيبين:
تندر التقارير عن حدوث السمية عند استخدام الكاربامازيبين مع الليثيوم.. ومعظم التقارير قديمة وكانت جرعات الليثيوم المستخدمة عالية.. ولكن يجب ملاحظة أن الكاربامازيبين يسبب قلة الصوديوم في الدم مما يؤدي لاحتباس الليثيوم وحدوث السمية، كما تندر التقارير عن حدوث السمية مع مثبطات السيروتونين الانتقائية والتي تسبب أيضًا قلة الصوديوم في الدم.
الليثيوم: التفاعلات الدوائية
الدواء
مدى التأثير
المدة المطلوبة لحدوث التأثير
معلومات إضافية
مثبطات ACE
●غير متوقع.
●زيادة 4 أضعاف لمستوى الليثيوم.
●عدة أسابيع.
●تزادا نسبة دخول كبار السن للمستشفيات إلى 7 أضعاف بسبب حدوث السمية.
●قد تؤدي مضادات مستقبلات الأنجيوتينسين 11 لنفس التفاعلات.
الثيازايد
●غير متوقع.
●زيادة 4 أضعاف لمستوى الليثيوم.
●عادة يظهر خلال العشرة أيام الأولى.
●مدرات البول الأخرى أكثر أمانًا.
●يظهر أى تأثير خلال الشهر الأول.
مضادات الالتهاب
●غير متوقع.
●من 10% إلى زيادة مستوى الليثيوم لأكثر من 4 أضعاف.
●تتراوح من أيام قليلة لأشهر عدة.
●يكثر استخدام مضادات الالتهاب عند الحاجة وبدون استشارة الطبيب.
●تحمل مثبطات cox- 2 نفس الأثر.
الكاربامازيبين
Carbamazepine
آلية العمل:
يقوم الكاربامازيبين بتعطيل قنوات الصوديوم على قوة التيار وبالتالي يثبط النشاط العصبي المتتالي، كما يقلل من تقلب الدوبامين والنورأدرينالين ويشبه التركيب الكيميائي للكاربامازيبين مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.
أما الأوكس كاربازيبين Oxcarbazepine فيقوم بتعطيل قنوات الصوديوم وزيادة نقل البوتاسيوم وتعديل قنوات الكالسيوم النشطة ذات قوة التيار العالية.
التركيبات:
يتوفر الكاربامازيبين في صورة شراب وأقراص يمكن مضغها تطلق الجرعة بشكل فوري أو بشكل محكوم والتركيبات التقليدية يجب إعطاؤها للمريض مرتين أو ثلاث يوميًا، والتركيبات التي تطلق الجرعة بشكل محكوم يمكن إعطاؤها مرة أو مرتين يوميًا وقلة حدوث التذبذب في مستويات السيرم تحسن تحمل المريض للدواء، وهذه التركيبات لها فاعلية كيميائية قليلة ويمكن زيادة الجرعة بنسبة 10 – 15%
دواعي الاستعمال:
يستخدم الكاربامازيبين كمضاد للتشنجات في علاج نوبات الصرع الكبيرة والنوبات البؤرية كما يستخدم في علاج ألم العصب الخامس.. وفي المملكة المتحدة يتم استخدامه في علاج الاضطراب الوجداني عندما لا يستجيب المريض لليثيوم.
وبالنسبة لعلاج الهوس فقد وجدت دراستان باستخدام التركيبة ذات المفعول طويل المدى أن الكاربامازيبين فعال في علاج الهوس وبلغت استجابة المرضى ضعف استجابتهم للدواء المموه، إلا أن تحمل المرضى للدواء لم يكن بنسبة عالية فقد كثر حدوث الدوخة والكسل والغثيان، كما وجدت دراسة أخرى أن فاعلية الكاربامازيبين بمفرده تتساوى مع فاعليته مضافًا إليه الأولانزابين.. ولا توصي NICE باستخدام الكاربامازيبين كعلاج أولي في حالات الهوس.
ووجدت بعض الدراسات أن الكاربامازيبين بمفرده فعال في علاج الاكتئاب ثنائي القطب وقد يفيد استخدامه في حالات الاكتئاب أحادي القطب سواء بمفرده أو بإضافته للأدوية الأخرى.. (الأدلة على ذلك ضعيفة)
ويعتبر الكاربامازيبين أقل فاعلية في الوقاية من الاضطراب الوجداني من الليثيوم حيث وجدت العديد من الدراسات المنشورة أن الاستجابة تكون قليلة كما يزداد عدد المرضى الذين تركوا الدواء، ومعظم الحالات التي يفشل علاجها بالليثيوم يكون ذلك خلال الثلاثة شهور الأولى من العلاج أما عودة الأعراض المرضية مع استخدام الكاربامازيبين فتحدث بنسبة 40% لكل عام.
كما يعتبر الليثيوم أفضل من الكاربامازيبين في تقليل السلوك الانتحاري ولكن هذا لم يثبت بشكل كاف.. وتعتبر NICE الكاربامازيبين الدواء الثالث الذي يستخدم في الوقاية من الاضطراب الوجداني.. وقد وجدت دراستان صغيرتان أن الأوكس كاربازيبين له دور وقائي عند استخدامه مع ضابطات المزاج الأخرى.
وهناك أدلة تشير إلى إمكانية استخدام الكاربامازيبين في علاج أعراض سحب الكحول، ولكن الجرعات العالية من الدواء في بداية العلاج لا يتحملها المريض بشكل جيد، ويتم استخدام الكاربامازيبين في علاج السلوكيات العنيفة لدى مرضى الفصام ولكن المعلومات اللازمة لإثبات ذلك ضعيفة وآلية العمل غير معروفة، وهناك أيضًا بعض التقارير التي توضح فاعلية الكاربامازيبين في علاج العديد من الأمراض النفسية مثل نوبات الهلع واضطراب الشخصية الحدية ونوبات فقدان السيطرة Episodic dyscontrol syndrome
مستويات الدواء في البلازما:
عند استخدام الكاربامازيبين كمضاد للتشنجات يراعى أن يكون المدى العلاجي من 4 – 12 مجم/ لتر ولكن الأدلة التي تدعم ذلك ليست قوية، وعند علاج الاضطراب الوجداني يجب ألا تقل الجرعة عن 600 مجم يوميًا وأن يكون مستوى الدواء في البلازما 7 مجم/ لتر على الأقل بالرغم من عدم وجود ما يدعم ذلك.. وتزداد الآثار الجانبية عندما يزيد مستوى الدواء في البلازما عن 12 مجم/ لتر.
وتختلف مستويات الدواء في البلازما بشكل ملحوظ فيما بين الجرعات الدوائية ولهذا فإنه من المهم أن يتم أخذ العينة عندما تكون مستويات الدواء منخفضة عند أى مريض وأنسب طريقة لقياس مستوى الدواء هى أخذ العينة قبل الجرعة الأولى في اليوم.
وبنشط الكاربامازيبين إنزيمات الكبد مما ينشط عملية الأيض له وللأدوية الأخرى أيضًا وتكون فترة نصف العمر حوالي 30 ساعة وتقل لتصل إلى 12 ساعة تقريبًا مع الاستخدام الطويل للعلاج ولهذا فإنه يجب قياس مستوى الدواء بعد مرور أسبوعين إلى أربعة أسابيع عند زيادة الجرعة حتى نتأكد أن الدواء يصل للمستوى المرجو.
ومعظم التجارب الإكلينيكية المنشورة والتي توضح فاعلية الكاربامازيبين كضابط – أو كمثبت للمزاج، تستخدم جرعات أعلى بكثير (800 – 1200 مجم/ اليوم) من تلك التي يتم استخدامها في الممارسة العملية بالمملكة المتحدة.
الآثار الجانبية:
وتشمل الشعور بدوخة – زغللة – رؤية مزدوجة – ترنح – غثيان – صداع.. ويمكن تجنب هذه الآثار أحيانًا عند البدء بجرعة صغيرة وزيادتها بشكل بطئ/ كما يفيد تجنب ارتفاع مستوى الدواء بدرجة عالية عن طريق تقسيم الجرعة خلال اليوم أو استخدام التركيبات التي بها تحكم في إطلاق الدواء وقد يحدث أيضًا جفاف بالحلق – تورم بالأطراف – قلة الصوديوم في الدم – خلل في الوظائف الجنسية نتيجة قلة التستوسيترون (هرمون الذكورة) – وفي حوالي 3% من المرضى يحدث طفح جلدي ويندر حدوث تقشر جلدي.
وتحدد الجينات قابلية المرضى لحدوث الأعراض الجانبية ويوصى بعمل اختبارات جينية للمرضى ذوي الأصل الصيني (Han Chinese or Thai) قبل بداية العلاج.. ومن المعروف أن الكاربامازيبين يسبب تشوه للأجنة.
وغالبًا يسبب الدواء قلة عدد كرات الدم البيضاء ويصاب مريض في كل 20000 بفقد الكريات المحببة أو/و فقر الدم اللاتكويني وتعلو أيضًا ALP ، GGT ونادرًا ما يجب الانتباه إذا زاد GGT بمقدار الضعف أو ثلاثة أضعاف.. ونادرًا ما تحدث حساسية مفرطة تشمل أعضاء عديدة وتظهر في صورة التهابات جلدية – قلة في عدد كرات الدم البيضاء كما تصبح اختبارات وظائف الكبد غير طبيعية، وهناك بعض حالات الوفاة المنشورة ولا توجد فترة زمنية محددة يجب مرورها لحدوث هذه الآثار.
الاختبارات التي يوصى بعملها قبل بداية العلاج:
U,ES – FBC – اختبارات وظائف الكبد – قياس الوزن.
عند متابعة العلاج:
توصي NICE بعمل U,ES – FBC – اختبارات وظائف الكبد بعد 6 شهور كما يتم قياس الوزن.
قطع استخدام العلاج:
ليس معروفًا إن كان قطع استخدام الكاربامازيبين بشكل مفاجئ له نفس الأثر السئ على المسار الطبيعي للاضطراب الوجداني مثل قطع استخدام الليثيوم بشكل مفاجئ.
وفي دراسة شملت 6 مرضى أصيب واحد بالاكتئاب بعد شهرين من قطع استخدام العلاج وفي دراسة أخرى شملت 4 مرضى عادت أعراض الاضطراب الوجداني لثلاثة منهم خلال ثلاثة أشهر من قطع استخدام العلاج.. ولحين الحصول على معلومات أخرى فإنه يوصى (إن كان لازمًا) بقطع استخدام الكاربامازيبين ببطء.
الاستخدام عند النساء في عمر الإنجاب:
كما ذكرنا فإن الكاربامازيبين يسبب تشوه الأجنة.. والنساء اللاتي لديهن نوبات من الهوس غالبًا لا يستطعن كبح رغباتهن وتزداد نسبة حدوث الحمل غير المخطط له لتتعدى نسبتها في النساء الطبيعيات (حيث تكون نسبة حدوث الحمل غير المخطط له 50%) وعندما لا يمكن إيقاف الكاربامازيبين فإنه يجب استخدام مانع حمل قوي (مع ملاحظة التفاعلات الدوائية بين الكاربامازيبين وموانع الحمل) كما يجب إعطاء حمض الفوليك للوقاية.
التفاعلات مع الأدوية الأخرى:
ينشط الكاربامازيبين إنزيمات الكبد المعروفة باسم P450 وتتم عملية الأيض له عن طريق CYP3A4 وقد تقل مستويات البلازما لبعض الأدوية مثل (معظم مضادات الاكتئاب – معظم مضادات الذهان – البنزوديازيبين – بعض مثبطات الكولين إستيريز – الميثادون – الثيروكسين – الثيوفيللين – الإستروجين والإستيرويدات الأخرى)وهذا يؤدي لفشل العلاج.. والنساء اللاتي يحتجن موانع للحمل يجب أن يأخذن تركيبة تحتوي على الأقل 50 ميكروجرام Mg إستروجين أو يستخدمن موانع للحمل غير هرمونية، أما الأدوية التي تثبط CYP3A4 فتزيد من مستوى الكاربامازيبين في البلازما مما قد يؤدي لحدوث سمية مثل سيميتدين Cimetideine – ديلتيازيم Diltiazem – فيراباميل Verapamil – إريثرومايسين Erythromycin وبعض مثبطات استرجاع السيروتونين.
وتحدث أيضًا تفاعلات نتيجة لفعل الدواء حيث تقل فاعلية الكاربامازيبين كمضاد للتشنجات مع استخدام الأدوية التي تقلل الحد الأدنى لحدوث نوبات صرعية (مثل مضادات الذهان ومضادات الاكتئاب).. وتزداد قابلية الكاربامازيبين لإحداث نقص في عدد كرات الدم البيضاء باستخدام الأدوية التي لها قابلية لتثبيط النخاع الشوكي مثل الكلوزابين كما يزداد خطر حدوث قلة الصوديوم في الدم باستخدام الأدوية التي تقلل الصوديوم مثل مدرات البول.. ويندر حدوث سمية الأعصاب عند استخدام الكاربامازيبين مع الليثيوم، ولأن تركيب الكاربامازيبين يشبه تركيب مضادات الاكئتاب ثلاثية الحلقة فنظريًا لا يجب إعطاؤه خلال أسبوعين من إيقاف استخدام مثبطات مؤكسد أحادي الأمين.
الكاربامازيبين: الوصف والمتابعة:
دواعي الاستعمال:
الهوس (ليس كاختيار أولي) – الاكتئاب ثنائي القطب (الأدلة ضعيفة) – الاكتئاب أحادي القطب (الأدلة ضعيفة) – الوقاية من الاضطراب الوجداني (الاختيار الثالث بعد مضادات الذهان والفالبرويت) – عند سحب الكحول (وقد لا يتحمله المريض بشكل جيد) – والدواء مرخص لعلاج الاضطراب الوجداني عندما لا يستجيب المريض لليثيوم.
الاختبارات التي يتم إجراؤها قبل بداية العلاج:
U,ES – FBC – LFTs - وظائف الكبد – قياس الوزن.
وصف الدواء:
قم بزيادة الجرعة تدريجيًا مع ملاحظة استجابة المريض والأعراض الجانبية للدواء.. ابدأ ب 100 – 200 مجم bd / اليوم حتى نصل ل 400 مجم bd / اليوم (وبعض المرضى سيحتاجون جرعات أعلى).
لاحظ أن التركيبة ذات إطلاق الجرعة بشكل معدل (تجريتول ريتارد) يمكن إعطاؤها مرة أو مرتين يوميًا وتصاحبها تذبذبات اقل في مستوى الدواء في البلازما ويتحملها المريض بشكل أفضل.
تستخدم مستويات الدواء في البلازما للتأكد من استخدام الجرعة الكافية ولقياس مدى انتظام المريض في تناول العلاج ويجب أخذ عينة الدم قبل تناول الجرعة التالية مباشرة ويعمل الكاربامازيبين على تنشيط عملية الأيض الخاصة به وعند استخدام مستويات البلازما يجب تكرارها بعد شهرين عند زيادة الجرعة.
المتابعة:
قم بعمل U,ES – FBC – وظائف كبد بعد 6 شهور – قياس الوزن.
إيقاف العلاج: يتم ذلك ببطء خلال شهر على الأقل.
جدول يوضح المتابعة العضوية لمرضى الاضطراب الوجداني (معتمدًا على إرشادات NICE ):

الاختبار
القياس لكل مريض
متابعات إضافية لأدوية محددة
في بداية العلاج
سنويًا
مضادات الذهان
الليثيوم
الفالبريت
الكاربامازيبين
وظائف الغدة الدرقية
نعم
نعم

في البداية وكل 6 شهور و يزداد تكرار المتابعة إذا ساءت الحالة


وظائف الكبد
نعم
نعم


في البداية وبعد 6 شهور
في البداية وبعد 6 شهور
وظائف الكلى
نعم
نعم

في البداية وكل 6 شهور و يزداد تكرار المتابعة إذا ساءت الحالة أو بدأ المريض في استخدام أدوية تتفاعل مع الليثيوم

يتم عمل قياس اليوريا والمنحلات الكهربائية electrolytes كل 6 شهور
عدد دم كامل
نعم
نعم

فقط إن كانت هناك دواعي إكلينيكية
في البداية و بعد 6 شهور
في البداية وبعد 6 شهور
مستوى السكر في الدم
نعم
نعم
في البداية ثم كل 4 – 6 شهور (بعد شهر عند استخدام اولآنزابين)



مستوى الدهون
نعم
عند زيادة السن عن 40 سنة
في البداية وبعد 3 شهور وتزداد المتابعة إن كانت المستويات مرتفعة.



ضغط الدم
نعم
نعم




نسبة البرولاكتين
في حالة الأطفال والمراهقين فقط

في البداية وإذا ظهرت أعراض زيادة البرولاكتين



رسم القلب
إذا كانت هناك دواعي من التاريخ المرضي أو الصورة الإكلينيكية للمريض

في البداية وإن تواجد خطر للإصابة أو وجدت إصابة فعلية بأمراض قلبية (أو نعطي الهالوبيردول)
في البداية إن كان هناك خطر للإصابة أو وجدت إصابة فعلية بأمراض قلبية


الوزن/ الطول
نعم
نعم
في البداية ثم لمدة 3 شهور ثم ثلاث مرات شهريًا للسنة الأولى
في البداية ثم إذا حدث زيادة في وزن المريض بشكل سريع.
بعد أسبوع من بداية العلاج ثم بعد أسبوع من تغيير الجرعة حتى يستقر المستوى الدوائي ثم كل 3 شهور
في البداية وعند مرور 3 شهور، 6 شهور
تستخدم للتأكد من كفاية الجرعة أو/ و انتظام المريض على العلاج
في البداية ثم بعد مرور 6 شهور.
بعد أسبوعين من بداية العلاج وبعد أسبوعين من تغيير الجرعة ثم كل 6 شهور







المرضى الذين يتناولون اللاموتريجين قم بعمل فحوصات سنوية لكن لا توجد حاجة لأداء اختبارات معينة.
علاج نوبات الهوس الحادة والهوس البسيط:
إن حجر الأساس في علاج الهوس والهوس البسيط هو العلاج الدوائي وكلا من مضادات الذهان وضابطات - مثبتات المزاج فعال في العلاج وقد تزيد الأدوية التي تسبب النوم ومضادات القلق (البنزوديازيبين) من فاعلية هذه الأدوية واختيار الدواء أمر صعب حيث لا توجد أدلة توصي باستخدام دواء معين دون الآخر اعتمادًا على فاعليته.. ويمكن الاستدلال على فاعلية الجمع بين مضادات الذهان وضابطات - مثبتات المزاج في حالة المرضى الذين يصابون بانتكاسة وهم يستخدمون ضابطات المزاج – مثبتات المزاج فقط لكن إن كان المريض لا يستخدم علاجًا ففاعلية الجمع بينهما غير واضحة.
ويوضح الشكل التالي السياسة المستخدمة في علاج الهوس والهوس البسيط وهذه التوصيات تعتمد على إرشادات UK NICE – BAP – APA :
يتم إيقاف مضادات الاكئتاب
هل يتناول المريض أدوية مضادة للهوس؟
نعم
لا
1.إن كان المريض يتناول مضاد للذهان:
اسأل عن انتظام المريض على العلاج والجرعة الدوائية وقم بزيادة الجرعة إن لزم الأمر.. خذ في الاعتبار إضافة الليثيوم أو الفالبرويت.
2.إن كان المريض يتناول الليثيوم:
افحص مستوى الدواء في البلازما وخذ في الاعتبار زيادة الجرعة ليصل مستوى الدواء في البلازما إلى 1 – 1.2 ميللي مول/ لتر أو/ و إضافة مضاد ذهان.
3.إن كان المريض يتناول فالبرويت:
افحص مستوى الدواء في البلازما وقم بزيادة الجرعة لتصل إلى 125 مجم/ لتر إن تحملها المريض وخذ في الاعتبار إضافة مضاد ذهان.
4.إن كان المريض يتناول الليثيوم أو الفالبرويت:
وكانت أعراض الهوس شديدة قم بفحص مستوى الدواء في البلازما.. قم بإضافة مضاد ذهان.
5.إن كان المريض يتناول الكاربامازيبين:
خذ في الاعتبار إضافة مضاد ذهان (وقد نحتاج جرعات عالية).
6.في كل المرضى خذ في الاعتبار إضافة بنزوديازيبين لمدة قصيرة (لورازيبام أو كلونازيبام).
1.خذ في الاعتبار:
استخدام مضاد ذهان (إن كانت الأعراض شديدة أو يوجد اضطراب سلوكي).
2.أو استخدام الفالبرويت (لا يستخدم في حالة النساء في سن احتمال حدوث الحمل).
3.أو الليثيوم (إن كان هناك التصاق بالدواء في المستقبل)
وإن كانت استجابة المريض غير كافية قم باستخدام مضاد ذهان مع الفالبرويت أو الليثيوم.
في كل المرضى.. خذ في الاعتبار استخدام بنزوديازيبين لفترة قصيرة (لورازيبام أو كلونازيبام).
جدول يوضح الجرعات المستخدمة في علاج الهوس:
الدواء
الجرعة
الليثيوم
400مجم/ اليوم ونزيد الجرعة كل 5 – 7 أيام طبقًا لمستوى الدواء في البلازما.
الفالبرويت
عندما تحتوي التركيبة على نصف كمية الصوديوم 250 مجم 3 مرات يوميًا.. ونزيد الجرعة طبقًا لتحمل المريض ومستويات الدواء في البلازما.
وفي حالة فالبرويت الصوديوم (ذات الجرعة بطيئة الإطلاق) نعطي 500مجم/ اليوم ويتم زيادة الجرعة طبقًا لتحمل المريض ومستويات الدواء في البلازما، ويتم استخدام جرعات أعلى تسمى الجرعات التحميلية عن طريق الفم أو الحقن الوريدي وتبلغ الجرعة 20 – 30 مجم/ كجم في اليوم.
الأريبيبرازول
15مجم/ اليوم ويتم زيادة الجرعة إلى 30 مجم يوميًا حسب الحاجة.
الأولانزابين
10 مجم/ اليوم ويتم زيادة الجرعة إلى 15مجم أو 20مجم يوميًا حسب الحاجة.
الريسبيريدون
2 – 3مجم/ اليوم ويتم زيادة الجرعة إلى 6مجم يوميًا حسب الحاجة.
الكوتيابين
IR 100مجم يوميًا ويتم زيادة الجرعة إلى 800 مجم يوميًا حسب الحاجة وقد تستخدم جرعات أعلى في البداية.
XL 300 مجم يوميًا ويتم زيادتها إلى 600 مجم يوميًا في اليوم الثاني.
الهالوبيريدول
5 – 10مجم يوميًا وتزداد إلى 15مجم يوميًا حسب الحاجة.
لورازيبام
قد تصل الجرعة إلى 4 مجم يوميًا (وتستخدم بعض المراكز جرعات أعلى)
كلونازيبام
قد تصل الجرعة إلى 8مجم يوميًا.
جدول يوضح علاجات أخرى يمكن استخدامها في حالات الهوس:
العلاج
التعليقات
ألوبيرينول 600مجم يوميًا
أدى إلى تأثير علاجي واضح عند إضافته لليثيوم في دراسة شملت 120 مريض.
كلوزابين
اخيار علاجي معروف لعلاج الحالات غير المستجيبة للعلاج سواء حالات الهوس أو الاضطراب الوجداني.
دونيبيزيل (5 – 10مجم)
غالبًا ليس فعالاً.
جابابنتين (قد تصل الجرعة إلى 2400مجم يوميًا)
غالبًا فاعليته ترجع لأثره المضاد للقلق ويستخدم بصورة نادرة.. قد يفيد في الوقاية.
لاموتريجين (قد تصل الجرعة إلى 200مجم يوميًا)
قد يكون فعالاً ولكن بصورة أكبر في حالات الاكتئاب ثنائي القطب.
ليفيتيراسيتام (قد تصل الجرعة إلى 4000مجم يوميًا)
غالبًا يكون فعالاً ولكن نحتاج دراسات أكثر لإثبات ذلك.
أوكس كاربازيبين (حوالي 300 – 3000مجم يوميًا)
دراسة واحدة كانت على عدد من الشباب أثبتت العكس.
فينيتوين (300 – 400مجم يوميًا)
نادرًا ما يستخدم والدراسات حوله محدودة.
ريتانسيرين (10مجم يوميًا)
تم تدعيم فاعليته باستخدام دراسة واحدة، يتحمله المريض بشكل جيد وقد يحمي من حدوث الأعراض خارج الهرمية.
تاموكسيفين (10- 140 مجم يوميًا)
غالبًا يكون فعالا وأثبتت ذلك دراستان صغيرتان والعلاقة بين الاستجابة والجرعة غير واضحة.
توبيراميت (قد تصل الجرعة إلى 300مجم يوميًا)
غالبًا ما يكون فعالاً حتى في حالات الهوس المقاومة للعلاج ويسبب فقدان الوزن.
نقص التريبتوفان
تم تدعيم فاعليته باستخدام دراسة صغيرة.
زيبراسيدون
تم تدعيم فاعليته باستخدام دراسة بها مجموعة ضابطة أخذت دواءًا مموهًا.
تم ترتيب الأدوية طبقًا للهجاء وليس الأفضلية.. قم باستشارة طبيب متخصص قبل استخدام أى دواء مذكور بالقائمة.
جدول يوضح أسعار الأدوية المستخدمة في علاج نوبات الهوس الحادة:
الدواء
سعر 30 يوم من العلاج
تعليقات
الليثيوم (برياديل)
(بريانيل)
800مجم/ اليوم
2.01 £
8 جنيه مصري
يتم إضافة تكلفة عمل مستوى الدواء في البلازما
كابامازيبين (تجريتول ريتارد)
800مجم/ اليوم
11.18 £
78 جنيه مصري
Self- induction complicates acute treatment
فالبوريت الصوديوم.
(إبيليم كرونو)
1500مجم/ اليوم
26.19 £
150 جنيه
لم يتم ترخيصه للاستخدام في علاج الهوس ولكن يمكن إعطاؤه مرة يوميًا.
فالبوريت نصف محتوى الصوديوم (ديباكوت)
1500مجم/ اليوم
24.29 £
162 جنيه
مرخص للاستخدام في علاج الهوس ويتم إعطاؤه مرتين أو ثلاث في اليوم.
أريبيبرازول (أبيليفاى)
15مجم/ اليوم
104.65 £
120 جنيه
لا يسبب التعاس ولكنه فعال.
هالوبيريدول (generic )
10مجم/ اليوم
4.31 £
9 جنيه
أكثر مضادات الذهان التقليدية استخدامًا.
أولانزابين (زيبريكسا)
15مجم/ اليوم
127.69 £
270 جنيه
أكثر مضادات الذهان غير التقليدية استخدامًا.
كوتيابين IP أو XL
(سيروكويل) 600مجم/ اليوم
170 £
1125 جنيه الأجنبي، 540 جنيه للدواء المصري
فعال خلال كل مراحل الاضطراب الوجداني
ريسبيردون (generic )
4مجم/ اليوم
30.80 £
375 جنيه للأجنبي، 90 جنيه للمصري
لا يسبب النعاس لكنه فعال.
استخدام مضادات الذهان في الاضطراب الوجداني:
لا يجب النظر لمضادات الذهان على أنها تملك مفعولا مضادًا للذهان فقط فالعديد منها لديها خصائص أخرى فهى قد تسبب النعاس أو تكون مضادة للقلق والهوس وللاكتئاب.
وبعض مضادات الذهان لديها كل هذه الخصائص (الكوتيابين، أولانزابين) ويتم استخدام مضادات الذهان في حالات الاضطراب الوجداني لعلاج جميع نواحي الحالة.
ويتم استخدام مضادات الذهان التقليدية في علاج الهوس منذ زمن طويل وقد دعمت العديد من الدراسات فاعليتها في علاج الهوس البسيط والهوس.. وإضافة ضابط مزاج – مثبت مزاج يزيد من فاعلية مضادات الذهان.. ويتم استخدام مضادات الذهان في علاج حالات الهوس على المدى الطويل وربما كان دورها وقائيًا ولكن لا توجد أدلة قوية لتدعيم ذلك، وملاحظة أن مضادات الذهان التقليدية قد تؤدي لحدوث اكتئاب وضعف الحركة المتأخر عند مرضى الاضطراب الوجداني يجعل استخدامها لفترة طويلة غير محبز.
ومن بين مضادات الذهان غير التقليدية تم دراسة الأولانزابين والريسبيردون والكوتيابين والأريبيبرازول وتم ترخيصها في المملكة المتحدة لعلاج الهوس وأكثرها استخدامًا هو الأولانزابين وهو أكثر فاعلية من الدواء المموه وتتساوى فاعليته مع الفالبوريت الذي يحتوي على نصف كمية الصوديوم والليثيوم..
وكما في حالة مضادات الذهان التقليدية فإن الأولانزابين تزداد فاعليته بإضافة ضابط مزاج – مثبت مزاج (بالرغم من أن استخدام الأولانزابين، الكاربامازيبين لم يكن أفضل من استخدام الكاربامازيبين بمفرده) وتوضح المعلومات التي لدينا أن الأولانزابين له فائدة عند الاستخدام على المدى الطويل وقد يكون أكثر فاعلية من الليثيوم وهو مرخص للوقاية من الاضطراب الوجداني.
أما الكلوزابين فهو فعال في حالات الاضطراب الوجداني المقاومة للعلاج بما فيها حالات الهوس المقاومة للعلاج.. والريسبيردون أيضًا له فاعلية في علاج الهوس خاصة إن تم استخدامه مع ضابط مزاج – مثبت مزاج.. والمعلومات حول الكوتيابين متوفرة وتندر المعلومات عن اميسلبرايد و زوتيبين.
والأريبيبرازول فعال في علاج الهوس وربما بدرجة أعلى من الهاليبردول وهو أيضًا فعال عند إضافته لدواء آخر وعند الرغبة في الوقاية على المدى الطويل.
الاكتئاب ثنائي القطب:
هو اضطراب شائع ومضعف للمريض ويختلف عن الاكتئاب أحادي القطب في الشدة والمسار وعودة الأعراض والاستجابة للعلاج.
وعند المقارنة بين الاكتئاب ثنائي القطب وأحادي القطب نجد أن الاكتئاب ثنائي القطب بدايته أسرع، نوباته متكررة، أكثر حدة، أقل مدة، وتزداد معدلات حدوث الأعراض العصبية العكسية مثل كثرة الأكل وكثرة النوم.. حوالي 15% من مرضى الاكتئاب ثنائي القطب يفكرون بالانتحار.. واحيانًا ما يفعلونه، وهذه النسبة تعكس مدى شدة وتكرار النوبات الاكتئابية.. ويؤدي هذا النوع من الاكتئاب إلى أعباء اجتماعية واقتصادية بدرجة أكبر من نوبات الهوس والاكتئاب أحادي القطب.
وهناك جدل حول علاج الاكتئاب ثنائي القطب لسببين.. الأول هو عدم وجود تجارب مؤكدة حتى وقت قريب، والثاني هو أن الحالة تتطلب أن نأخذ في الاعتبار نتائج العلاج على المدى الطويل وليس فقط الاستجابة لعلاج النوبات المتفرقة.. حيث تتوفر معلومات حول الآثار العلاجية للأدوية أثناء وجود النوبة المرضية ولكن تقل معرفتنا بالآثار العلاجية أو الجانبية لاستخدام الأدوية على المدى الطويل.
وفي المملكة المتحدة توصي NICE باستخدام مثبط استرجاع السيروتونين (بالإضافة لدواء مضاد للهوس).. الكوتيابين (على افتراض أنه لم يتم استخدام مضاد ذهان منذ البداية) وكاختيار ثاني يمكن استخدام مرتازابين أو فينلافاكسين أو أن نضيف الكوتيابين – الأولانزابين – الليثيوم لمضاد الاكتئاب.
جدول يوضح الاختيارات العلاجية القائمة في حالات الاكتئاب ثنائي القطب:
الدواء
التعليقات
الليثيوم
قد يكون فعالاً في علاج الاكتئاب ثنائي القطب ولكن الأدلة على ذلك تختلط بالدراسات التي تضم التحويل المفاجئ للدواء المموه.
هناك أدلة على أن الليثيوم يمنع عودة أعراض الاكتئاب ولكن آثاره على منع عودة أعراض الهوس لها صدى أكبر وتوجد أدلة قوية على أنه يقلل الانتحارية في حالات الاضطراب الوجداني.
الليثيوم ومضادات الاكتئاب
مضادات الاكتئاب تستخدم بشكل كبير في حالات الاكتئاب ثنائي القطب خاصة في تلك النوبات الشديدة التي تحدث مع استخدام ضابطات المزاج – مثبتات المزاج، وتبدو مضادات الاكتئاب فعالة بالرغم من وجود خطر حدوث تقلب مزاجي سريع أو تحويل أعراض المريض للهوس.. وقد أوضحت دراسات حديثة أن ضابطات المزاج – مثبتات المزاج بمفردها تتساوى فاعليتها بفاعلية مضادات الاكتئاب مع ضابطات المزاج – مثبتات المزاج.
ويتم تجنب مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة ومثبطات مؤكسد أحادي الأمين ويوصى باستخدام مثبطات استرجاع السيروتونين كما تم استخدام الفينلافاكسين والبيوبروبيون (أمفبيوتامون) ويتسبب الفينلافاكسين في تحويل أعراض المريض للهوس.. وهناك أدلة ضعيفة لإثبات فاعلية مضادات الاكتئاب عندما تكون مستويات الليثيوم في الدم في البلازما أقل من 0.8 ميللي مول/ لتر.
وهناك جدل حول استمرارية العلاج بمضادات الاكتئاب عند اختفاء الأعراض بغرض الوقاية من عودة الأعراض.
لاموتريجين
له فاعلية في علاج والوقاية من الاكتئاب ثنائي القطب.. ولا يسبب حدوث تقلب مزاجي سريع أو تحويل الأعراض للهوس.. وتتساوى فاعليته بفاعلية سيتالوبرام ويتسبب في زيادة الوزن بشكل أقل من الليثيوم.. وبشكل عام فإن فاعلية اللاموتريجين عند إضافته لليثيوم أو كبديل لليثيوم في حالة الحمل.
ومن مضاعفات العلاج حدوث طفح جلدي وهو مرتبط بسرعة زيادة الجرعة وضرورة زيادة الجرعة ببطء يحد من استخدام الدواء إكلينيكيًا.. وهناك أيضًا تساؤل حول الجرعة حيث أن 50مجم يوميًا لها فاعلية ولكن 200مجم يوميًا أفضل.
وفي الولايات المتحدة تم استخدام جرعات تصل إلى 1200مجم يوميًا (متوسط الجرعة حوالي 250مجم يوميًا).
أولانزابين ولاموتريجين
هذا الدمج بين الدوائين (سيمبياكس Symbyax ) له فاعلية أكبر من الدواء المموه والأولانزابين بمفرده في علاج الاكتئاب ثنائي القطب.. والجرعة الفعالة هى 6 و 25مجم أو 12 و 50مجم يوميًا (5/20مجم و 10/40مجم) وقد تكون أكثر فاعلية من اللاموتريجين وهناك بعض الأدلة على الفاعلية الوقائية.
كوتيابين
أوضحت دراستان كبيرتان الفاعلية الواضحة للكوتيابين بجرعة تبلغ 300مجم و 600مجم يوميًا (كعلاج أحادي) في علاج الاكتئاب ثنائي القطب النوع الأول والنوع الثاني.. كما ظهرت للكوتيابين فاعلية كمضاد لأعراض القلق وكما هو متوقع فإن الكوتيابين لا يسبب تحويل الأعراض للهوس.. والدراسات طويلة المدى مشجعة للغاية ويمنع الكوتيابين عودة أعراض الاكتئاب والهوس.. وربما يكون الكوتيابين هو الاختيار الدوائي الأفضل في حالات الاكتئاب ثنائي القطب.
اضطراب تقلب المزاج السريع Rapid cycling
يعرف على أنه ذلك الاضطراب الوجداني الذي تحدث فيه أربع أو أكثر نوبات من الهوس (الهوس البسيط) أو الاكتئاب خلال سنة واحدة.. ويكون هذا الاضطراب أقل استجابة للعلاج من الاضطراب الوجداني الذي ليس به تقلب سريع للمزاج كما أنه يشتمل على اعتلال اكتئابي شديد إلى حد ما.. وزيادة التفكير أو حدوث الانتحار ويوضح الجدول الآتي استراتيجية علاج هذا الاضطراب اعتمادًا على معلومات محدودة ومقارنات مباشرة قليلة بين الأدوية.. وهذه الاستراتيجية تتماشى مع إرشادات NICE التابعة للمملكة المتحدة والتي تقترح استخدام الليثيوم مع الفالبوريت كاختيار أولي واستخدام الليثيوم بمفردة (وهو اختيار غريب إلى حد ما) كاختيار ثان للعلاج.
ومن الناحية العملية فإن الاستجابة للعلاج تكون فطرية أحيانًا.. فأحيانًا ما تكون استجابة الأفراد لدواء واحد فقط أو اثنين كبيرة، وتختفي الأعراض تلقائيًا أو باستخدام العلاج في ثلث مرضى اضطراب تقلب المزاج السريع.. ويمكن أن نأخذ في الحسبان الوسائل غير الدوائية.
الخطوة
العلاج المقترح
الخطوة الأولى
قم بسحب مضادات الاكتئاب.
الخطوة الثانية
قيم العوامل التي يمكن أن تؤدي لحدوث النوبة مثل (الكحول – خلل وظائف الغدة الدرقية – عوامل الضغط الخارجية).
الخطوة الثالثة
قم بزيادة جرعة ضابط المزاج – مثبت المزاج للحد الأقصى المسموح به.
قم بدمج ضابطات المزاج – مثبتات المزاج مثل (الليثيوم والفالبوريت) وقد يكون الليثيوم فعال بشكل أقل ولكن هذا غير مؤكد.
الخطوة الرابعة
خذ في الاعتبار الاختيارات العلاجية الأخرى (دائمًا ما تكون مساعدة للعلاج):
_طبقًا للترتيب الأبجدي):
أريبيبرزول (15 – 30مجم يوميًا)
كلوزابين (باستخدام الجرعات المعتادة)
لاموتريجين (وصولاً إلى 225مجم يوميًا.
ليفيتيراسيتام (وصولاً إلى 2000مجم يوميًا)
نيموديبين (180مجم يوميًا)
أولانزابين (باستخدام الجرعات المعتادة)
كوتيابين (300 – 600مجم يوميًا)
ريسبيريدون (وصولاً إلى 6مجم يوميًا)
ثيروكسين (150 – 400ميكروجرام يوميًا)
توبيراميت (وصولاً إلى 300 مجم يوميًا)
اختيار الدواء يتوقف على المريض حيث أن المعلومات التي تفيد في اختيار الدواء طبقًا للفاعلية قليلة وربما يملك الكوتيابين أفضل الدلائل المدعمة لاعتباره الاختيار الدوائي الأفضل في هذه المرحلة.
الوقاية في حالة الاضطراب الوجداني:
توصي NICE باستخدام ضابط مزاج – مثبت مزاج بغرض وقائي في الحالات الآتية:
* بعد نوبة هوس واحدة كانت مصحوبة بمخاطر كبيرة وعواقب ضارة أو في حالة الاضطراب الوجداني النوع الأول بعد حدوث نوبتين أو أكثر.. أو في حالة الاضطراب الوجداني النوع الثاني إن كان هناك اضطراب شديد في النشاط الوظيفي – نوبات متكررة – احتمالية قوية لحدوث الانتحار.
* يجب ملاحظة أن الأعراض التي تتبقى عند المريض بعد النوبة الحادة هى مؤشر قوي لعودة الأعراض ومعظم الأدلة تشير لفاعلية الليثيوم بينما الكاربامازيبين له فاعلية أقل وفاعلية الفالبوريت على المدى الطويل غير مؤكدة بالرغم من أنه يحمي من عودة الأعراض الخاصة بالاكتئاب أو الهوس.. وما يتميز به الليثيوم هو أن لديه تأثير مقبول ضد الانتحار ولكنه مقارنة بضابطات المزاج الأخرى فإن الليثيوم لديه عاقبة سيئة عند إيقاف استخدامه بشكل مفاجئ.. كما يتم استخدام مضادات الذهان التقليدية ولها صدى بأنها فعالة بالرغم من ضعف الأدلة التي تثبت ذلك.. وهناك أدلة على فاعلية مضادات الذهان الحديثة خاصة أولانزابين، كوتيابين، أريبيبرازول.. ولم يتم اختبار إن كانت فاعلية مضادات الذهان التقليدية أقل من مضادات الذهان الحديثة أو أن مضادات الذهان الحديثة مصحوبة بآثار جانبية أقل.
وتوصي NICE :
* باستخدام الليثيوم – أولانزابين أو الفالبوريت كاختيار أولي للوقاية (يمكن إضافة الكوتيابين لهذه القائمة).
* استمرار العلاج لسنتين على الأقل (ولمدة أطول في المرضى الأكثر عرضة للمرض).
* مضادات الاكتئاب (وتفضل مثبطات استرجاع السيروتونين) يمكن استخدامها مع ضابطات المزاج لعلاج النوبات الحادة من الاكتئاب ولكن لا يجب استخدامها بشكل روتيني للوقاية.
* يمكن علاج الاكتئاب المزمن أو المتكرر باستخدام مثبطات استرجاع السيروتونين أو العلاج المعرفي السلوكي مع ضابط للمزاج أو الكوتيابين أو اللاموتريجين.
* بالدمج بين الليثيوم والفالبوريت للوقاية في حالات تقلب المزاج السريع.
مع ملاحظة أن الفالبوريت يسبب تشوهات للجنين ولا يجب أن تستخدمه النساء في فترة الإنجاب.
يلاحظ أن نسبة كبيرة من المرضى المصابين بالاضطراب الوجداني يصعب علاجهم بشكل كاف باستخدام ضابط مزاج – مثبت مزاج واحد ولذلك يكثر الدمج بين ضابطات المزاج أو بين ضابطات المزاج ومضادات الذهان.. كما تدعم الأدلة أنه إن كان الدمج بين الأدوية فعالاً في علاج نوبة الهوس فإن نفس الدمج سيوفر وقاية مثلى. واستخدام أدوية متعددة يجب أن تقارن فائدته بالآثار الجانبية الناتجة عنه.. والدمج بين اثنين من الليثيوم، أولانزابين، الفالبوريت توصي به NICE بينما يعتبر الكاربامازيبين الاختيار الدوائي الثالث.
ويفيد استخدام اللاموتريجين في حالات الاضطر اب الوجداني النوع الثاني ويبدو أنه يحمي من عودة أعراض الاكتئاب ويجب تقدير وجهة نظر المريض عن الخطر المقبول لحدوث عودة المرض في مقابل حدوث الآثار الجانبية بشكل مقبول.