مى فريد المدير التنفيذى ل«التأمين الصحى»: توجيهات رئاسية بتقديم تغطية صحية شاملة لجميع المصريين

لا سقف لتكاليف العلاج .. و»أسوان» تنضم لمظلة التأمين يوليو المقبل
مطروح وشمال سيناء نهاية العام تجريبياً .. والإسكندرية السنة القادمة
إطلاق منصة إلكترونية لتسعير الخدمات وإعادة التسعير سنوياً
نستهدف خفض عبء المواطن الصحى إلى الثلث .. واستدامة تمويل المنظومة حتى 2042
القطاع الخاص يساهم بربع الخدمات داخل المحافظات المُغطاة
نمتلك آليات رقابية بضبطية قضائية لحماية حقوق المرضى
أنفقنا 2.7 مليون جنيه لعلاج مريض فى عملية واحدة
تمويل ميسر للأطباء لتأهيل العيادات
منذ عام 2007 ، وهى تُمسك بالخيوط الأولى لحلم وطنى كبير .. بين أوراق مسودة قانون التأمين الصحى الشامل الأولى، وبين مكاتب الدولة ودهاليز التشريع، وقفت مى فريد، المدير التنفيذى للهيئة العامة للتأمين الصحي، تؤسس بصبر لتغيير جذرى فى علاقة المواطن بالدولة حين يمرض ويحتاج لرعاية صحية .. واليوم، وهى المسئولة عن إدارة وتمويل المنظومة، لا تزال تُمسك بالبوصلة باتجاه هدف واضح: «عدالة صحية لا تفرق بين غنى وفقير، ومواطن لا ينهكه المرض ولا يُفقره العلاج»..
اقرأ أيضًا| تفعيل خدمة القسطرة الطرفية بمستشفى الأطفال التخصصي في الأقصر
أصعب ما يواجه الإنسان أن يعجز عن علاج نفسه أو أسرته، تقولها مي، بنبرة حاسمة، وهى تستعرض مسيرة قانون لم يُكتب له أن يبقى حبرًا على ورق، بل تحول إلى منظومة تغطى ملايين المصريين، دون سقف للإنفاق، ودون استثناء فى الخدمة، وسط توجيهات رئاسية بتقديم تغطية صحية شاملة لجميع المصريين.. وفى حوار موسّع مع « الأخبار»، تحدثت عن تفاصيل الانطلاقة المرتقبة فى محافظة أسوان، وآليات تسعير ذكية تواكب التضخم الطبي، إضافة إلى جهود دمج القطاع
أطلقت الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل أول منظومة إلكترونية لتسعير الخدمات، فما آلية عمل هذه المنظومة؟ وماذا تضيف لعمل الهيئة؟
لدينا فى المنظومة الجديدة لجنة تسعير الخدمات، وهى مستقلة، وربع أعضائها من القطاع الخاص، بالإضافة إلى تمثيل كافة الجهات المسئولة عن تقديم الخدمات الطبية فى مصر، وذلك لوضع أسعار عادلة فى المنظومة ترضى كل مقدمى الخدمات الطبية وتكون عنصر جذب لهم، وإلى الآن أطلقت اللجنة 5 إصدارات أو لوائح وتعمل حاليًا على الإصدار السادس، فوصلنا حاليًا إلى أن يكون لدينا أكثر من 3500 دواء و3600 خدمة، يتم تقديمهم فى التأمين الصحى الشامل للمريض، وكل المراحل السابقة تعكس حجم الجهد المبذول، لذلك تم إطلاق المنصة الإلكترونية بهدف ميكنة عمل لجنة التسعير، بدلا أن يتم على برنامج الأكسيل، وهذه المنصة تعد الأولى فى مصر التى تشمل كل تفاصيل التسعير بهذا الشكل، وتضع كل تفاصيل الخدمات المقدمة للمريض وأدقها وتمتاز بمرونة فى إجراء أى تعديلات عليها حال حدوث تضخم طبى أو تغيير دواء محل آخر وكذلك تواكب تغير الأسعار.
اقرأ أيضًا| محافظ أسيوط يرافق سيدة إلى مستشفى الرمد ويوجه بعلاجها
تفاوت
كيف تعاملت اللجنة مع التفاوت فى الأسعار بين القطاع العام أو الحكومى والقطاع الخاص؟
لدينا لائحة أسعار موحدة نراعى فيها كل مستويات الخدمة الطبية وهناك جزء تفاوضى يتم مع مقدمى الخدمات الطبية، وفى النهاية نحكم بلائحة أسعار واحدة تنفذ على الكل سواء قطاع حكومى أو خاص، ولجنة التسعير فى عضويتها رئيس لجنة مقدمى الخدمات الطبية بالقطاع الخاص ومديرى مستشفيات خاصة، ولو كانت الأسعار غير مرضية لهم لرفضوا المشاركة فى مشروع التأمين الشامل.
لكن هناك تفاوت فى مستويات الخدمة فى القطاع الخاص، فكيف تتساوى تلك الجهات فى نفس اللائحة؟
لا يوجد تفاوت لأن شرط مشاركة القطاع الخاص فى المنظومة استيفاء الشروط والمعايير الخاصة بهيئة الاعتماد والرقابة الصحية وهى معايير موحدة على الكل سواء خاص أو حكومى مع اختلاف مستوياتها، ويمكن للمريض أن يدفع ثمن الفندقة، لكن العملية التى تجرى فى أى مستشفى تجرى بنفس المعايير، ويحق للمواطن اختيار جهة العلاج التى تناسبه سواء خاصة أو حكومية فى المحافظة التى يقطن بها أو خارجها، وفقا لما يكفله له القانون.
تكدس
البعض يرى أن توجيه بعض الحالات من المحافظات المطبق فيها التأمين الشامل إلى القاهرة يسبب تكدسا فى العاصمة مثل ما يحدث حاليا؟
المهم لدى الهيئة توافر الجهة المعتمدة التى تقدم الخدمة الطبية للمريض سواء داخل المحافظة أو خارجها ولذلك الهيئة تقوم بالتعاقد مع جهات خارج المحافظة شرط حصولها على اعتماد هيئة الرقابة الصحية، أما توفير كل الخدمات داخل المحافظة فذلك يرتبط بالتخطيط الصحي، وباطلاعنا على التجارب الدولية لا يوجد بلد فى العالم تقدم كل الخدمات الطبية فى مكان أو محافظة واحدة، لكن يمكن التنقل من محافظة إلى أخرى شرط أن يتكاملوا فى النهاية بعد اكتمال المنظومة مثل تكامل محافظات إقليم القناة.
اقرأ أيضًا| محافظ جنوب سيناء يعلن آليات جديدة لتيسير نقل مرضى الغسيل الكلوي
ما الآليات التى تضمن مجانية الخدمة للمواطن داخل المنظومة؟
المواطن يدفع الاشتراكات وبالتالى لا يدفع أى أموال أخرى لجهة العلاج، ونضمن ذلك من خلال آليات تتيح للمواطن الشكاوى وحال ذلك يتم فتح تحقيق فى ذلك الأمر، وحدثت بالفعل، حيث اشتكى أحد المرضى من دفع أموال لمركز خاص، وتم اتخاذ إجراءات فورية ضد المركز، وبالتالى يكون ذلك بناء على شكوى المواطن، والتحرك فورا بعدها، أو الشكوى لدى هيئة الاعتماد والرقابة ولدى الهيئة ناس للمتابعة على المستشفيات ولديهم ضبطية قضائية لو المريض اشتكى أثناء المرور، والمنافذ الخاصة بالهيئة لدى مقدمى الخدمة، أو يمكن الشكاوى فى الفرع أو الكول سنتر.
امتد دور الهيئة لدعم مقدمى الخدمات لطبية، إلى أى حد تسهم هذه الخطوة فى زيارة مشاركة القطاع الخاص؟
لأكثر من عام نعقد جلسات مع القطاع الخاص للاستماع إلى آرائهم والتحديات التى تواجه هذا القطاع لحلها سويًا، وبدأنا نعيد تسعير الخدمات، وكان هناك طلبات من الأطباء، بإعادة تأهيل العيادات وفقا للمعايير الخاصة بالتأمين الشامل، وحاجاتهم إلى رأس المال لتطوير العيادات، ومن ثم جاءت فكرة مبادرة البنك الأهلى لتقديم قروض للأطباء بشكل ميسر، وشهدت المبادرة إقبالًا من الأطباء، والأولوية للمحافظات المطبق فيها التأمين الشامل أو التى على وشك الانضمام للمنظومة.
تأخير
هناك بعض التأخير فى تطبيق المنظومة فى بعض المحافظات، فما السبب؟ وهل هناك إطلاق رسمى للمنظومة فى الفترة المقبلة؟
سيتم إطلاق المنظومة فى محافظة أسوان بشكل رسمى بداية يوليو المقبل، وقبل نهاية العام تنضم محافظتى مطروح وشمال سيناء المنظومة بشكل تجريبي، وتوجد دراسة لإدخال الإسكندرية فى المنظومة فى العام المقبل.
لكن هناك بعض التأخير يرجع لعدة أسباب منها بطء دخول القطاع الخاص فى المنظومة، حيث تتطلب المشاركة بين القطاعين الحكومى والخاص، وبناء عليه تم العمل على تشجيع القطاع الخاص والمجتمع المدنى للانضمام فى المنظومة، ونطمح أن يكون التحرك أسرع بكثير فى الفترة القادمة، وهناك توجيهات وتكليفات واضحة من القيادة السياسية بتسريع وتيرة المنظومة لتقديم تغطية صحية شاملة لكل المصريين.
كان هناك تحد اقتصادى تمثل فى ارتفاع الأسعار.. كيف تعاملت الهيئة مع ذلك الأمر؟
لدينا 5 إصدارات من لائحة الأسعار خلال 5 سنوات، وشهد عام 2023 زيادة 70% فى متوسط أسعار الخدمات مقارنة، بعام 2022، وشهد عام 2024 زيادة تقدر ب65% عن عام 2023، وسبب ذلك عبئًا على الهيئة لكن تأخير دخول بعض المحافظات فى المنظومة أدى إلى بناء احتياطيات، حيث إن المنظومة قائمة على دراسات إكتوراية ويتم إعادة دراسة الملاءة المالية كل 4 سنوات، وكان ذلك فى نهاية 2022 شملت انعكاسا لزيادة الأسعار.
هناك قلق من عدم القدرة على الاستدامة المالية للمنظومة خاصة مع التكاليف المرتفعة لتطبيق التأمين الشامل.. كيف تتعامل الهيئة مع هذا التحدي؟
قانون التأمين الصحى الشامل تطرق إلى الاستدامة المالية من خلال استقلالية الموارد للمنظومة فقسم مواردها إلى 3 أقسام بالتساوى الأول، من اشتراكات المواطنين مع اكتمال المنظومة والثانى من اشتراكات غير القادرين الذين تدفع عنهم الدولة هذه الاشتراكات، والثالث الموارد الأخرى والضرائب المخصصة والرسوم المرتبطة بالصحة..
وكل 4 سنوات، تجرى دراسة مالية من بيت خبرة مستقبل لتقييم المنظومة والاستدامة المالية لها وتقترح بعض الإضافات قبل الدخول فى العجز، وتم عمل دراسة فى عام 2018 ودراسة أخرى فى 2022، وفى آخر دراسة اقترح بيت الخبرة أنه بعد عدد معين من السنوات سيكون هناك زيادة بنسبة بسيطة فى الاشتراكات وكذلك الرسوم، لضمان الاستدامة المالية، وأعدت الدراسة سيناريوهات للاستدامة المالية للمنظومة حتى عام 2042، وذلك بناء على طلب رئيس الوزراء، كما أن الدراسة المقبلة ستكون فى 2026 ويتم العمل عليها.
تضارب مصالح
كيف تضمن الهيئة عدم تضارب المصالح عند التعاقد مع مؤسسات القطاع الخاص؟
ما يتم التعاقد معه من قبل هيئة التأمين الصحى الشامل، بناء على اعتماد هيئة الاعتماد والرقابة الصحية فبمجرد اعتمادها للمنشآت الصحية وفقا للمعايير المحددة، يتم التعاقد معها فورًا، كما أن المطالبات التى تقدم من مقدمى الخدمات الطبية بالقطاع الخاص تسدد بحد أقصى 30 يومًا، ومطالبات القطاع الحكومى فى غضون 60 يوما وربما تدفع مقدمًا.
كما أن الهيئة تعقد اجتماعات مع المجلس الأعلى للجامعات وهيئة الاعتماد والرقابة لتصبح مستشفيات الجامعات أكثر جاهزية ورؤية كيفية مساعدتها لاعتمادها أو اعتماد مستشفيات بداخلها.
فئات جديدة
هل هناك فئات جديدة يمكن إضافتها للفئات المستثناة من دفع الاشتراكات؟
قرار رئيس الوزراء حدد 6 فئات يتم إعفاؤها من دفع الاشتراكات، وفى البند السادس جاء فيه :»إن كل من يرى فى نفسه انه ليس ضمن ال5فئات الخمس الأولى يتقدم بطلب للجنة وتدرس اللجنة طلبه لإعفائه من الاشتراكات»، ومن ثم يوجد باب مفتوح لدراسة الطلبات وضم فئات جديدة للإعفاء من الاشتراكات، وبالفعل قُدمت طلبات كثيرة لنا وفى بعض الأوقات قدم أكثر من 10 آلاف طلب من محافظة الأقصر فقط للإعفاء من الاشتراكات وتم دراستها.
ما الآلية المتبعة لدى الهيئة لضمان عدم التلاعب فى المطالبات المقدمة للهيئة؟
العمود الفقرى فى ذلك هو ميكنة العمليات المالية، حيث يكتشف السيستم أى تلاعب وفقاً لمعطيات معينة، بالإضافة الى العينات العشوائية التى تجريها إدارة المطالبات، كما نستعين بشركات لمراجعة المطالبات والهيئة تراجع على عملها للتأكد من عدم وجود أى تلاعب، ويكون لدينا نسبة متوقعة فى ذلك، وهناك أشياء يكرر فيها التلاعب يكتشفها السيستم، وتم اكتشاف بعض حالات التلاعب فى المطالبات واتخاذ اللازم.
متابعة دورية
كيف يمكن للهيئة أن تتأكد من أن المريض حصل على كل خدماته الطبية الموجودة فى المطالبات المقدمة من المستشفى؟
هناك متابعة دورية لمقدمى الخدمة من مستشفيات ومراكز طبية، ففرق الهيئة تذهب للمستشفيات وتقوم بعمل مراجعة لحالات عشوائية ومقارنتها بالمطالبات، كما توجد لجان الخصومات وأى شيء محل الشك يتم مراجعها مع هذه اللجان وخصمها حال عدم وجود مبررات من المستشفى لذلك، كما أن الهيئة تدرس الشكاوى المقدمة من المرضى، وأحيانا تكون حقيقية ويتم التدخل لحلها فورا.
هل يوجد سقف مالى للتكلفة المالية لعلاج المريض عند اجرائه أى تدخل جراحي؟
لا يوجد سقف للتكلفة المالية لعلاج المريض، حيث تقوم الهيئة بالإنفاق على المريض للنهاية حتى لو كلفها ذلك ملايين الجنيهات، وتوجد حالة لمريض كلفت الهيئة أكثر من 2.7 مليون جنيه لعلاج تمدد بالشريان الأورطى بالصدر بمحافظة بورسعيد، كما أن الهيئة تتيح علاج المريض فى بالخارج حال عدم وجود الخدمة الطبية فى الداخل، فالتأمين الصحى الشامل بلا سقف أو حدود فى التكلفة والانفاق على المريض.
ما إجمالى ما سددته الهيئة لمقدمى الخدمات الطبية منذ إطلاق المنظومة إلى الآن؟
بلغ إجمالى ما سددته الهيئة من مطالبات فى المحافظات التى أطلقت فيها منظومة التأمين الصحى الشامل إلى الآن 24.5 مليار جنيه.
كيف يمكن تحصيل الاشتراكات من المواطنين؟ وما الفئات المدرجة لدى الهيئة لدفع الاشتراكات؟ وما التحديات؟
لدى الهيئة 3 فئات هم قوام المنظومة، ويشملون كل المواطنين، الفئة الأولى القطاع الرسمى سواء حكومى أو عام أو خاص، ويكون له تأمينات اجتماعية، وبالتالى تستقطع الاشتراكات من المنبع من خلال التأمينات الاجتماعية، والفئة الثانية هى غير القادرين، وتدفع الدولة عنهم اشتراكاتهم، اما الفئة الثالثة فهى القادرين من القطاع غير الرسمي، وهو ما نستهدفه لسداد اشتراكاته لأن القانون إلزامى على الجميع للمشاركة فى التأمين الصحى الشامل.. ومع دخول التأمين فى أى محافظة تعطى الهيئة للمواطنين فترة سماح 6 أشهر من التشغيل الرسمي، لسداد الاشتراكات، ويتم إرسال رسائل لهم تتضمن «فى حال عدم السداد لا يتمتع بالخدمات الطبية غير الطارئة»، وبعد مرور ال6 أشهر يتم إبلاغ المحافظة وهيئة الرعاية الصحية بوقف الخدمات غير الطارئة لغير مسددى الاشتراكات ولحين دفع الاشتراكات، ونظام التأمين الشامل، أفضل أنظمة التأمين لأنه بلا حدود فى التكلفة على عكس التأمين الخاص فله سقف وحدود فى التكلفة، وحال الرغبة فى سداد الاشتراكات يمكن عمل نظم تقسيط للمواطن وتمتد لعام أوعامين أو3 أعوام أو أكثر من ذلك تيسيرا على المواطنين.
كيف تتعامل الهيئة مع ما يقدمه البعض من مصادر دخل غير دقيقة لتخفيض قيمة الاشتراكات؟
ما يساعدنا على منع ذلك هو تكامل قواعد البيانات على مستوى الدولة، فحدثت مثلا فى الطلبات المقدمة للإعفاء من دفع الاشتراكات، ضمن فئة غير القادرين، وجدنا أشخاصًا مستوى دخلها مرتفع، حيث يتم حساب الاشتراكات على إجمالى ما يتقاضاه الشخص، ومع تكامل قواعد البيانات والشمول المالى والفواتير المميكنة نرى دخول الأشخاص بشكل كامل.
أطلقت منظومة التأمين الصحى منذ أكثر من 5 سنوات، فما التحديات التى قابلتكم خلال هذه الفترة؟
التحدى الأول كان فى الميكنة وتكامل قواعد البيانات والثانى تمثل فى تغيير مفاهيم المواطنين حول النظام الصحى الجديد، فأصلحنا نظاما صحيا بالكامل يقوم على فصل الهيئات والموظفين والمواطن تتغير ثقافته بالذهاب لطبيب الأسرة والإحالة للمستشفى بعد ذلك، وحقه فى اختيار جهة العلاج، ومع التطبيق تباعا فى المحافظات نكتسب خبرات، والتحدى الثالث الذى لا يزال قائمًا هو تجهيز البنية التحتية التى تقع على عاتق الدولة، ولذلك نسعى للتكامل بين القطاع الحكومى والمدنى والخاص والجامعات والشرطة والقوات المسلحة لتكامل المنظومة واستمرارها.
ألا تشعرين بالقلق من عدم اكتمال المنظومة، خاصة أن هناك دولا كبرى فشلت فى تطبيق تأمين صحى شامل فيها؟
مصر من الدول التى لها خبراتها فى مجال التأمين الصحى فلدينا تأمين صحى منذ عام 1964، وبدأنا العمل فى قانون التأمين الصحى الشامل منذ عام 2007، حتى إصداره فى 2018، ومن ثم مر القانون بمراحل كثيرة ودراسات أكبر، لكن نشعر بقلق إيجابى من الاستدامة المالية لكن الدراسات كافية لتكون ضمانة لنجاح المنظومة فى المستقبل وتقلل من خطر الفشل.
ما التحدى الأكبر الذى قد يواجهكم فى الفترة المقبلة؟
التحدى الأكبر هو دخول المحافظات الكبيرة ذات الكثافة السكانية فى المنظومة، كما أن التشارك مع القطاع الخاص والمستشفيات الجامعية أيضا لأننا إلى الآن لم ندخل محافظات كبيرة من حيث الكثافة السكانية لنرى كيف يمكن تغطيتها بالموارد المتاحة فيها دون تكبيل الدولة أعباء أخرى.
ما نسبة مشاركة القطاع الخاص فى تقديم الخدمة؟
تبلغ 27.5% من مقدمى الخدمة فى التأمين الصحى الشامل فى المحافظات التى طبق فيها القانون.
كيف ترين مستقبل مصر بعد انتهاء تطبيق التأمين الصحى الشامل فى كل المحافظات؟
عملت على هذه المنظومة منذ عام 2007، من أول مسود، ونستهدف الوصول للأهداف التى تم وضعها منها خفض إنفاق المواطن على الصحة من 60% إلى 20%، وهو رقم مقبول على مستوى العالم، حيث إن المواطن يمكن أن يتحمل كل شيء إلا فقر المرض وعدم قدرته على الحصول على العلاج له أو لأسرته، وتوفير حماية اجتماعية ومالية للمصريين ضد خطر المرض هو أملي.
ما أصعب الأوقات التى مررت بها؟
مررنا بفترات صعبة فى وضع وتنفيذ القانون لكن أكثر فترة صعبة كانت بعد إقرار القانون على الورق، حيث لم يتم تشكيل الهيئات الا على الورق ولا يوجد أشخاص عاملين فى الهيئات الثلاث المسئولة عن المنظومة، كنا نريد تكوين الهيئات بشكل مؤسسى فكان عاما صعبا جدًا.
وماذا عن توافر العنصر البشري؟
نحن هيئة وليدة نعمل على استكمال الكوادر قدر المستطاع ونهتم بالجزء المادى للعاملين ونبنى كوادر مع الاهتمام بالجزء التعليمى والتدريبى بخطط تدريبية وتطوير الكوادر، حيث نحتاج لبعض الكفاءات نعمل عليها بشكل دائم، والرقابة على جودة الرعاية فى كل نقطة طبية بمصر،