انسداد الامعاء بعد الجراحة (متلازمة العروة الواردة)

مقدمة:
لكي نتعرف جيدا علي متلازمه العروة الواردة يجب اولا معرفه ما هو الجهاز الهضمي؟
الجهاز الهضمي هو المسئول عن تحويل جزيئات الطعام الكبيره الي صغيره و امتصاصها لاعطاء الجسم الطاقه المطلوبه لتشغيل باقي وظائفه الحيوية و هو عباره عن انبوبة متصله تبدأ من الفم و تنتهي بفتحه الشرج و اجزائه كالاتي:
1- الفم و ملحق به الغدد اللعابيه mouth and salivary glands)): حيث تتم عمليه المضغ التي تحول الطعام من قطع كبيره الي قطع صغيره و خلطه باللعاب الذي يحتوي علي انزيم الاميليز (amylase) الذي يقوم بهضم الكربوهيدرات(cho ), و يقوم اللسان بدفع الطعام الي البلعوم.
2- البلعوم (pharynx) :وهو الذي يصل الطعام من الفم ال المرئ و يقوم لسان المزمار(epiglottis) بغلق مجري التنفس اثناء البلع.
3- المرئ (esophagus): و هو عباره عن قناه عضليه طولها 10 بوصات و يقوم بنقل جزيئات الطعام الي المعده من خلال الحركه الدوديه (peristalsis) و في نهايته توجد عضله حلقيه تتحكم في فتحه الفؤاد (cardiac sphincter) و التي تمنع الطعام و العصاره الحمضيه المعديه من الرجوع الي المرئ.
4- المعده (stomach): و هي عباره عن عضو علي هيئه حرف j و يصل بين المرئ و الامعاء الدقيقه ويقوم بتخزين الطعام لفتره من الوقت تسمح لعمليه الهضم و خاصه بالعصاره المعديه التي تتكون من الاتي
حامض الهيدروكلوريك لتصل درجه الجموضه الي 1.5 -2.5.
الأنزيمات الهاضمه للبروتين (الببسين -pepsin )
و في النهايه يصبح الطعام علي شكل كتله كثيفه القوام تسمي الكيموس (chyme) و هي ذات قوام مناسب للدخول علي دفقات الي الامعاء الدقيقه عن طريق ارتخاء العضلة الحلقية لفتحة البواب (pyloric sphincter)
5- الامعاء الدقيقه(small intestine): وفيها تكتمل عمليه الهضم وهي عباره عن أنبوب يصل طوله الي 8 متر و قطرها 3.5 سم في بدايتها و 1.25سم في نهايتها و تتكون من ثلاث أجزاء:
الاثني عشر (duodenum) : و هو انبوبة علي شكل حرف c و فيه تصب افرازات الكبد و البنكرياس.
المعي الصائم (jejunum) : و سمي الصائم لانه لا يمتص الماء و الاملاح.
اللفائفي (ileum) : و يحدث فيه امتصاص الغذاء المهضوم.
ويتم في الامعاء الدقيقه هضم النشا و السكريات المعقده عن طريق الافرازات التي تفرز من جدارها و تقوم عصاره البنكرياس بهضم الكربوهيدرات و الدهون و البروتين و يقوم الكبد بافراز العصاره الصفراويه التي تخزن في الحوصله الصفراويه (gall bladder) و تقوم العصارة الصفراوية بتحويل الدهون غير الذائبة الي ذائبة ثم تقوم الأمعاء بامتصاص الغذاء عن طريق الخمائل التي تغطي جدارها و وظيفتها زيادة مساحة سطح الامتصاص و يمر الجزء النتبقي من الطعام الي الأمعاء الغليظه.

6- الأمعاء الغليظه (large intestine): و هي عباره عن انبوب طوله متر ونصف وقطره 6سم و و يحيط باللفائفي كأطار علي شكل u و في بدايتها الأعور (caecum) و هو كيس يمتد منه زائده صغيره هي الزائده الدوديه و يلي الأعور القولون الصاعد ثم القولون المستعرض ثم النازل و تنتهي الي المستقيم rectum الذي يفتح في فتحة الشرج anus و يتحكم في ذلك عضلة عاصرة.
و فيه يتم امتصاص الماء و الاملاح لتبقي الفضلات الغير مهضومه و تخرج علي هيئه براز.(1)
نظرة عامة :
لماذا سميت بمتلازمة العروة الواردة ؟
سميت بالعروة لأنها تصل بين جزئين مثل العروة ، فعند حدوث ورم خبيث بجدار المعدة أو حدوث قرحة أدت الى ثقب بجدار المعدة أو ورم فى البنكرياس فيتم استئصال جزء من المعدة عند فتحة البواب وايصالها بفتحة بالمعى الصائم مباشرة كما فى الجراحة المعروفة ب billroth ii ومختلف الجراحات التى تحتاج هذه الخطوة ، ثم يتم ايصال جزء الأمعاء المتبقى (الأثنى عشر والجزء العلوى من المعى الصائم ) مباشرة بالفتحة المشتركة بين المعدة والمعى والتى تسمى (المفاغرة المعدية المعوية - gastrojejunostomy ) وبذلك يتم ايصال العصارة الصفراوية والبنكرياسية والمعوية التى تصب فى الاثنى عشر كما شرحنا سالفا الى الفتحة المشتركة لذا سميت بالواردة ونكون بذلك قمنا بتجاوز أى انسداد موجود نتيجة لاى حالة مرضية .(2)
ومتلازمة العروة الواردة هى مجموعة الأعراض التى تظهر نتيجة انسداد كلى أو جزئى فيها مما يسبب عدم مرور العصارة فيها وتظهر اما بصورة حادة بعد الجراحة بأسبوع أو أسبوعين وتكون نتيجة انسداد كامل أو على المدى الطويل وفى هذه الحالة يكون الانسداد جزئى وليس كلى وقد ظهرت الأعراض على بعض المرضى بعد العملية ب30 سنة ، وظهور الأعراض بشكل حاد يعد من الطوارىء التى تتطلب تدخل سريع بينما الأعراض المزمنة لاتحتاج الى تدخل سريع .( 3)

معدل الحدوث :
يشكل معدل الحدوث بين المرضى الذين أجريت لهم عمليات 1% وقد قلت النسبة فى الفترة الأخيرة نتيجة تقليل التدخل الجراحى فى حالات قرح المعدة واستخدام العلاج الدوائى كبديل .(4)،(5)
ويكون معدل حدوث الوفاة 57% وغالبا يكون نتيجة تأخر التشخيص أو تأخر التدخل الجراحى مما يؤدى الى انسداد الشريان المغذى للأمعاء.
وتظهر هذه المتلازمة فى الأناث أكثر من الذكور.( 4)
أسباب حدوثها :
عند عمل جراحة توصيل المعدة بالمعى الصائم تزداد حدوث هذه المتلازمة فى الحالات الآتية :
أولا : مشاكل فى فى الجراحة نفسها :
عندما يكون طول الجزء المتبقى من المعى الصائم أطول من 10-15سم .
عندما تكون الفتحة المعدية المعوية أمام القولون antecolic وليست خلفه retrocolic حيث تكون العورة أكثر عرضه للالتواء .
وجود جزء مفتوح لم يتم غلقه جيدا فى الوصلة بين المعدة والمعى الصائم .(6)
ثانيا : مشاكل تحدث بعد العملية وتزداد فى الحالات الآتية :
حدوث التصاقاتadhesion تسبب الضغط على العروة الواردة .
حدوث فتق داخلى internal hernia تتسرب منه الأمعاء من خلال غشاء البطن mesntery .
حدوث التواء فى الأمعاء volvulus .
حدوث انغلاف فى الأمعاء -أى تداخل جزء من الأمعاء فى الجزء الآخر-intussusiption .
ظهور قرح على الفتحة المعدية المعوية والتئام هذه القرح يسبب ضيق الفتحة وانسدادها .
دخول جسم غريب يسد فتحة العروة الواردة .
عودة ظهور الورم مرة أخرى بعد استئصاله .(7)

الأعراض :
1 - فى الحالات الحادة :
يكون السبب انسداد كامل فى العروة الواردة -الأثنى عشر- وتظهر الأعراض على المريض كالآتى :
ألم فجائى فى منطقة فم المعدة ويمتد الى الجهه اليمنى أو اليسرى.
غثيان وقىء شديد وان لم يكن أخضر اللون نظرا لان الانسداد الكامل لا يسمح بمرور العصارة الصفراوية الى المعدة .
واذا لم يتم اسعاف المريض سريعا فان استمرار الضعط على الأمعاء نتيجة لتراكم العصارة الصفراوية داخلها يؤدى الى ثقبها ونزول العصارة الى تجويف البطن مما يؤدى الى التهاب بالغشاء البريتونى .(8)
2 -فى الحالات المزمنة :
يكون السبب انسداد جزئى فى العروة الواردة ويبدأ المريض فى الشكوى من الأعراض بعد الأكل ب20 دقيقة الى ساعة وتظهر كالآتى :
الشعور السريع بالامتلاء .
ألم عند فم المعدة .
قىء أخضر اللون نتيجة اختلاطه بالعصارة الصفراوية .
أسهال دهنى steatorrhea .
أعراض نقص فيتامين ب12 vit b12 كضعف الأعصاب وخشونة الجلد .
وبفحص المريض يتضح الآتى :
وجود انتفاخ محسوس فى الجهه اليمنى من البطن right hypochondrium .
تصلب بجدار البطن rigidity اذا حدث التهاب بالغشاء البريتونى .
اليرقان (الصفراء) juindice .
التهاب فى البنكرياسpancreatitis ويظهر كألم شديد فى البطن يمتد الى الظهر والجانبين .(9)

الفحوصات :
1. صورة دم كاملة cbc : ويظهر انخفاض نسبة الهيموجلوبين 11 جم مما يدل على وجود الأنيميا ، ارتفاع عدد كرات الدم البيضاء 10.000 يدل على وجود التهابات .
2. تحليل وظائف كبد : يحدث زيادة فى البليروبين direct bilirubin وارتفاع انزيمات الكبد يدل على انسداد القنوات المرارية .
3. قياس نسبة الصوديوم والبوتاسيوم :عند حدوث قىء شديد لفترات طويلة يجب قياسهما فى الدم لتجنب حدوث خلل فى الأملاح الموجودة بالدم كنتيجة للجفاف .
4. قياس نسبة الألبومين فى الدم serum albumin: وغالبا ما تكون منخفضة ونحتاج الى اعطاء المريض الألبومين قبل الجراحة .
5. أشعة بالموجات فوق الصوتية على البطنu/s : وتظهر فيها العروة المسدودة على هيئة كيس منتفخ ممتلىء بالسوائل ويكون فى الجهه اليمنى من البطن او بوسط البطن .(10)
6. تصوير الكبد والقنوات المرارية باستخدام الأشعةhepatobiliary scintigraphy : عن طريق حقن التكنشيوم 99 -tc99- ثم تصوير القنوات المرارية بالأشعة فتظهر انتفاخات فى القنوات المرارية والأثنى عشر كدليل على تراكم العصارة الصفراوية نتيجة الأنسداد .(11)
7. أشعة مقطعية على البطنabdominal ctscan : توضح العروة المسدودة وتظهر على هيئة أنبوب منتفخ قطره حوالى 5.3 سم فى المنطقة تحت الكبد وتمتد الى الجهه الأخرى كما تظهر القنوات المرارية وحالتها وحالة البنكرياس .( 10)
8. أشعة بالرنين المغناطيسى mri : وتوضح الانسداد بالاضافة الى حالة القنوات المرارية وحالة القناة البنكرياسية كما تظهر وجود أى أورام عند المعدة .(12)
9. أشعة سينية على البطن abdominal x-ray: وتظهر وجود انسداد بالأمعاء ولا تظهر السبب
10. عمل منظار على المعدة والمرىء upper git endoscopy: يتيح لنا المنظار النظر مباشرة على الفتحة الواصلة بين المعدة والمعى الصائم ، كما كما يمكننا الكشف على العروة الواردة وكذلك يمكن الكشف عن وجود قرح أو التواء للأمعاء كما يمكن أخذ عينة من جدار المعدة عند الشك بوجود ورم وتحليلها لمعرفة طبيعة الورم ، ويمكن عن طريقه التفريق بين متلازمة العروة الواردة والتهاب جدار المعدة الناتج عن ارتجاع العصارة الصفراوية .(13)
الجديد فى التشخيص :
من الوسائل الحديثة فى التشخيص تقنية magnetic resonance cholangiopancreatography وهى أشعة بالرنين المغناطيسى توضح القنوات المرارية والقناة البنكرياسية وكأن المريض قد أخذ صبغة للتوضيح ولكن دون حقن لأى أنواع من الصبغة و من مميزاتها أنها عالية الدقة والوضوح ولا تحتاج لحقن أى نوع من الصبغة ، ولكنها عالية التكاليف فى الوقت الراهن .(14)
العلاج :
أولا : فى الحالات الحادة :
ليس للعلاج الدوائى أى دور ولكن التدخل الجراحى السريع هو الحل ويتم عمل جراحة تصحيحية لفك الأنسداد عن طريق استئصال الجزء المسدود واعادة التوصيل مرة أخرى ، أو محاولة تجاوز هذا الانسداد وايصالها بجزء آخر مفتوح من الأمعاء فى عمليتن هما:
1.بللروس 1 (billroth i ) : وفيها يتم ايصال الأثنى عشر الجزء المفتوح مباشرة مع المعدة .
2.roux-en-y : وفيها يتم قطع جزء من المعى الصائم وتقسيمه الى جزئين ويصل جزء بالمعدة وجزء بالأثنى عشر فتصبح على شكل حرف y .
ثانيا : فى الحالات المزمنة :
يجب رفع الحالة الصحية العامة للمريض قبل اجراء الجراحة من خلال معالجة الأنيميا عن طريق الفيتامينات ونقل الدم فى الحالات الشديدة ، أعطاء المحاليل التعويضية قبل الجراحة اذا احتاجت الحالة لذلك فى حالة استمرار القىء لفترات طويلة ، ثم يتم العلاج الجراحى باستخدام أحد الطرق السابقة .(15)
العلاج والمتابعة بعد الجراحة:
ملاحظة الوظائف الحيوية للمريض وحركة الأمعاء وكمية البول المتجمعة فى القسطرة البولية لتجنب حدوث جفاف يؤدى الى تعطيل وظائف الكلى prerenal failure .
تشجيع النهوض من الفراش والحركة .
يمنع الأكل والشرب تماما مع تركيب أنبوب أنفى معدىnasogasteric tube لتفريغ محتويات المعدة لتقليل الضغط على الجرح ويعوض المريض عن طريق أعطاء المحاليل التعويضية لتعويض المفقود خلال الأنبوب والبول ولتغذية المريض ويعتبر محلول (رينجر لاكتاتlactated ringer- ) من المحاليل المناسبة لهذا الغرض ويحدد الجراح متى يتم خلع الأنبوب والتى تختلف من مريض الى مريض وحسب العملية التى تم عملها ، وعند خلع الأنبوب يبدأ المريض فى تناول السوائل فقط تدريجيا وعند انتظام حركة الأمعاء وخروج ريح يبدأ المريض بالأكل وينصح المريض بأكل 5-6 وجبات صغيرة يوميا بدلا من وجبة واحدة كبيرة ويكون هذا نظام حياته فيما بعد .
اعطاء المضادات الحيوية لفترة بعد الحراجة لمنع حدوث التهابات .
اعطاء مسيلات للدم بعد الجراحة مباشرة مثل الهيبارين لمنع حدوث جلطات نتيجة لعدم الحركة مدة طويلة أو العملية التى تم اجرائها .(16)

المتابعة بعد الجراحة :
يجب على المريض معاودة زيارة الطبيب للأطمئنان على الجرح ووزن المريض لمعرفة ما اذا كان يأخذ التغذية الكافية أم لا .
فى بعض الأحيان يظل المريض يعانى من الأعراض حتى بعد الجراحة رغم عدم وجود أى انسداد ، أو يشكو من الشعور بالهبوط بعد تناول الغذاء مباشرة فيما يعرف بdumping syndrome وفى هذه الحالة ينصح المريض بالاقلال من تناول الكربوهيدرات والسوائل كما أن أعطاء مركبات metoclopramide و somatostatin أظهرت نجاح فى علاج هذه الحالة .(16)
الجديد فى العلاج :
العلاج عن طريق استخدام الأشعة التداخلية فيتم سحب السوائل المتجمعة وازالة الأنسداد عن طريق ادخال ابرة وملاحظتها باستخدام أشعة الموجات فوق الصوتية وبذلك لا نحتاج الى الفتح الجراحى وقد أظهرت نجاح فى العديد من الحالات .
اذا كانت حالة المريض الصحية لا تحتمل اجراء عملية جراحية فيتم ادخال أنبوب رفيع من فتحة صغيرة يصل الى القناة المراريةenterostomy لتصريف العصارة الصفراوية على أن تزال بعد تحسن حالة المريض ويظل المريض فى حالة تحسن بعدها مدة تزيد عن 16-17 شهر تقربيا .(17)
فى حالة معاودة ظهور الورم مرة أخرى يمكن سحب السوائل المتراكمة من الأثنى عشرعن طريق أنبوبة تمر من الجلد ومن خلال الكبد لتصريف السوائل percutaneous transhepatic drainage of the duodenum ويتبع ذلك اعطاء5-flurouracil&leucovorin ويتم ازالة الأنبوب بعد تحسن الحالة . (18)
تطور الحالة :
ذا ما تمت الجراحة بنجاح فان النتيجة تكون فى صالح المريض .
references :
1.marianne rieser,medical writer ,e-medicine,patient education,anatomy of gasterointestinal system ,last update 2005.
2. carbognin g, biasiutti c, el-khaldi m, et al: afferent loop syndrome presenting as enterolith after billroth ii subtotal gastrectomy: a case report. abdom imaging 2000 mar-apr; 25(2): 129-31
3.bushkin fl, woodward er: the afferent loop syndrome. major probl clin surg 1976; 20: 34-48
4.burkhalter e: incidence of gastrectomy in united states army hospitals worldwide from 1975 to 1985. am j gastroenterol 1988 nov; 83(11): 1231-4
5. paimela h, tuompo pk, perakyl t, et al: peptic ulcer surgery during the h2-receptor antagonist era: a population-based epidemiological study of ulcer surgery in helsinki from 1972 to 1987. br j surg 1991 jan; 78(1): 28-31
6. tien yw, lee ph, chang kj: enterolith: an unusual cause of afferent loop obstruction. am j gastroenterol 1999 may; 94(5): 1391-2
7. hui ms, perng hl, choi wm, et al: afferent loop syndrome complicated by a duodenal phytobezoar after billroth-ii subtotal gastrectomy. am j gastroenterol 1997 sep; 92(9): 1550-2
8. golioto m: a woman with abdominal pain and bilious vomiting. a very late aftermath of billroth ii gastrectomy. n c med j 2000 nov-dec; 61(6): 338-40
9. locke gr, alexander gl, sarr mg: obstructive jaundice: an unusual presentation of afferent loop obstruction. am j gastroenterol 1994 jun; 89(6): 942-4
10. aerts p, leyman p, verellen s, van steenberge r: ultrasonography and computed tomography of afferent loop obstruction. j belge radiol 1993 dec; 76(6): 390-1
11. lai fm, paramsothy m, george j, yip ch: the role of 99mtechnetium (tc) diethyl-iminodiacetic acid (ehida) hepatobiliary scintigraphy in the diagnosis of a rare cause of obstructive jaundice. singapore med j 1996 jun; 37(3): 261-3
12. chevallier p, gueyffier c, souci j, et al: [mri of an afferent loop syndrome presenting as obstructive icterus]. j radiol 2001 feb; 82(2): 177-9
13. tsutsui s, kitamura m, shirabe k, et al: afferent loop syndrome due to scarring of a stomal ulcer following a billroth ii gastrectomy. endoscopy 1995 jun; 27(5): 410
14. mckee jd, raju gp, edelman rr, et al: mr cholangiopancreatography (mrcp) in diagnosis of afferent loop syndrome presenting as cholangitis. dig dis sci 1997 oct; 42(10): 2082-6
15. van stiegmann g, goff js: an alternative to roux-en-y for treatment of bile reflux gastritis. surg gynecol obstet 1988 jan; 166(1): 69-70
16. roberts ke, randall ht, farr hw, et al: cardiovascular and blood volume alterations resultingfrom intrajeunal administration of hypertonic solutions to gastrectomizedpatients: the relationship of these changes to the dumpingsyndrome. ann surg 1954 nov; 140(5): 631-40
17. kim yh, han jk, lee kh, et al: palliative percutaneous tube enterostomy in afferent-loop syndrome presenting as jaundice: clinical effectiveness. j vasc interv radiol 2002 aug; 13(8): 845-9
18. lee kd, liu tw, wu cw, et al: non-surgical treatment for afferent loop syndrome inrecurrent gastric cancer complicated by peritoneal carcinomatosis: percutaneoustranshepatic duodenal drainage followed by 24-hour infusion of high-dose fluorouracil and leucovorin. ann oncol 2002 jul; 13