اسباب فشل زراعة الاسنان

فشل الزرعات السنية
يبدو أن فشل الزرعات يرتبط بزمنين مختلفين :
- الفشل المبكر :
يحدث بعد عدة أسابيع إلى عدة أشهر من الزرع, إما بسبب جرثومي أو بسبب إجراءات العمل
الجراحي أو الشفاء والتي بدورها تؤثر على عملية الإندخال العظمي .
- الفشل المتأخر:
يحدث بشكل متأخر و يكون غالباً بسبب ميكانيكي – حيوي .
الفشل الحيوي :
أي عدم تشكل الاندخال العظمي :
الأسباب :
1- كمية أو نوعية العظم غير كافية .
2- عمل جراحي راض : يؤدي إلى تموت نسيجي أثناء تحضير المكان الآخذ للزرعة
( يجب أن لاتتجاوز درجة حرارة المكان الآخذ 47 درجة مئوية خلال دقيقة أثناء العمل )
3- تطبيق قوى زائدة على الزرعة أثناء فترة الشفاء .
الفشل بسبب جرثومي :
الأسباب :
سيطرة على اللويحة الجرثومية غير كاف مع أو بدون تعويض سيئ : إن وجود الحلزونيات , والpi وكمية كبيرة من العصيات السلبية الغرام مشاهدة حول الجيوب ما حول الزرعات .
ويتشابه الوسط الجرثومي السليم حول الزرعة مع الوسط الجرثومي السليم للنسج ماحول السنية وبالتالي فإن الفشل بسبب جرثومي مرتبط بارتفاع عدد الجراثيم وتغير نوع الجراثيم في الوسط إلى جراثيم لاهوائية سليبة الغرام .
الفشل بسبب ميكانيكي:
الأسباب :
قوى إطباقة زائدة ورضوض
مكونات الغرسة السنية:
أي غرسة تتألف بشكل عام من ثلاثة أجزاء، هي :
1. الجسم body: الجزء الذي يخترق العظم .
2. العنق neck: مكان ارتباط اللثة.
3. الدعامة abutment.
هذه الأجزاء :
إما أن تكون متصلة مع بعضها: كما في الغرسات أحادية العمل الجراحي (الزرعات الفورية).
أو أن تكون الدعامة منفصلة عن الجسم والعنق ويتم وصلهما عن طريق البرغي، كما في الغرسات ثنائية العمل الجراحي .
تختلف المكونات بشكل بسيط من نظام لآخر:
1. الغرسة implant : اسطوانية محلزنة أو غير محلزنة وقد تكون من التينانيوم أو خليطة التينانيوم مع أو بدون هيدوكسي الأباتيت.
2. قلنسوة المرحلة الأولى first stage cover screw : يوضع في الغرسة خلال طور الشفاء بعد المرحلة الجراحية الأولى وينزع البرغي خلال المرحلة الجراحية الثانية ليستبدل بالمكونات الأخرى ويجب أن يكون صغير ليسهل الخياطة فوق الغرسة.
3. مشكلة النسج الرخوة second stage permucosal extension : برغي بشكل القبعة أو القبة يوضع بعد المرحلة الجراحية الثانية وقبل وضع التعويض، يصنع من التينانيوم.
4. الدعامة abutment : جزء يثبت إلى الغرسة ويجب أن تكون ناعمة وملمعة وذات حواف مستقيمة، تصنع من التينانيوم أو أحد خلائطه.
5. وتد الطبعة impression post: يسهل نقل الوضع الفموي للدعامة إلى وضع مشابه له على المثال المخبري.
6. المماثل المخبري laboratory analog: يصنع ليماثل الزرعة أو الدعامة في المثال المخبري يثبت إلى دعامة الطبعة ثم يوضع في الطبعة قبل صب المثال.
7. البرغي المثبت للتعويض prothesis reyaining screw يصنع من التينانيوم أو خلائطه أو أحد خلائط الذهب وهو يثبت التعويض إلى الدعامة أو يثبت التعويض إلى الغرسة وذلك حسب التعويض.
الاندماج العظمي: osseointegration
نوعية العظم السنخي المرشح لاستقبال الغرسة alveolar bone quality
صنفها zarb&lekholm إلى أربعة أصناف وذلك بالاعتماد على مبدأ النسبة بين تواجد العظم القشري الكثيف وتواجد العظم النقيوي المركزي :
1- زمرة d1: ويتكون العظم فيها بشكل كامل تقريباً من عظم قشري كثيف .
2- زمرة d2: طبقة عظمية قشرية ثخينة محيطة بعظم نقيوي كثيف في المركز وبنسب متساوية تقريباً .
3- زمرة d3: طبقة عظمية قشرية رقيقة محيطة وعظم نقيوي كثيف في المركز.
4- زمرة d4: طبقة عظمية قشرية محيطة بعظم نقيوي قليل الكثافة في المركز .
البشرة اللثوية :
وهي متماثلة في كل من السن الطبيعية و الغرسة , حيث ترتبط الخلايا البشروية بسطح الميناء أو الغرسة كهربائياً و أو من خلال مواد كالبروتينات السكرية , مع وجود اختلاف في قوة الارتباط البشروي الذي يكون قوياً في السن الطبيعية بين اللثة والميناء بينما يكون ضعيفاً بين الغرسة واللثة. ولذلك يوصى بعدم إجراء السبر حول الغرسة لأننا سنصل فوراً إلى العظم ونخرب التندب الحاصل حول الغرسة .
النسيج الضام الليفي :
في السن الطبيعية توجد ألياف شاربي القوية أما في الغرسة فإن هذه الألياف تكون موازية لها.
الرباط السنخي السني:
يتكون النسيج حول السني من خلايا كثيرة وألياف قليلة ويكون غنياً بالتروية الدموية أما في الغرسة فيتكون النسيج حول الغرسة من خلايا مولدة لليف قليلة وألياف كثيرة مع وجود تروية دموية ضعيفة ( نسيج تندبي ). أي أن الأنسجة حول الغرسات ضعيفة لا تستطيع الدفاع عن نفسها مثل السن الطبيعية
التروية الدموية :
السن الطبيعية : شريان رباطي – شريان عظمي – شريان سمحاقي .
الغرسة : شريان عظمي – شريان سمحاقي .
وهكذا نجد أن العلاقة بين النسج الرخوة وسطح الغرسة دعيت بالختم البيولوجي biological seal
ولتحقق هذا الختم البيولوجي لابد من توفر بعض الشروط نذكر منها :
1. نوعية المادة المكونة لسطح الغرسة
2. حالة الغرسة من حيث قابليتها للحركة
3. إجراءات الصحة الفموية
أما العلاقة بين العظم وسطح الغرسة سميت بالاندماج العظمي osseointegratio
وقد عرفه برينمارك وآخرون على أنه :
الآلية التي يحصل فيها اتصال وظيفي وبنيوي مباشر ما بين العظم الحي وما بين سطح الغرسة الواقعة تحت الحمولة الوظيفية.
شروط الاندماج العظمي
1. مادة الزرعة متوافقة بيولوجياً مع النسج الحية.
2. يجب وضع الزرعة في العظم بأقل رض ممكن.
3. يجب أن تكون الزرعة ثابتة عند وضعها في العظم.
4. يجب منح الزرعة وقت كافي للشفاء قبل وضع التعويض.
أما العوامل التي تؤثر على حدوث الاندماج العظمي حسب albrektsson & zarb 1991:
1. القبول الحيوي للمادة المغروسة
2. تصميم شكل الغرسة
3. حالة سطح الغرسة
4. حالة المكان المستقبل للغرسة في العظم المضيف
5. التقنية الجراحية المستعملة في الغرس
مراحل الشفاء العظمي حول الغرسة
1. مرحلة التبرعم الوعائي vascular sprouting stage
2. مرحلة التشكل العظمي المبكرة early bone formation
3. مرحلة النمو العظمي bone growth stage
4. مرحلة النضج العظمي bone maturation stage
مناطق وضع الغرسة و الوقت الأدنى للاندماج (بالأشهر)
المنطقة الأمامية للفك السفلي 3
المنطقة الخلفية للفك السفلي 4
المنطقة الأمامية للفك العلوي 6
المنطقة الخلفية للفك العلوي 6
ضمن الطعم العظمي 6-9
preoperative considerations
1. اختيار مريض الزرع وتحضيره
2. الاستطبابات ومضادات الاستطباب.
3. الاعتبارات التشريحية.
4. الفحص الشعاعي لمريض الغرسات.
5. تقببم العظم ( كميته – نوعيته )
1. اختيار مريض الزرع وتحضيره
قبل إجراء الجراحة التقليدية لابد من تقييم:
الحالة الصحية العامة للمريض.
الحالة الصحية الموضعية للأغشية المخاطية والفكين.
الملامح الشكلية لمنطقة العمل الجراحي
يجب أن تعالج جميع الآفات الفموية سلفاً وبالتالي يتاح الوقت أمام النسيج كي تشفى قبل تركيب المثبتة وقد لوحظ أن الوقت اللازم للشفاء هو (3-4) أسابيع عادة لآفات الأغشية المخاطية و (3-4) أشهر للآفات العظمية
نذكر بعض الحالات الفموية التي يجب أن تعالج:
آفات الأغشية المخاطية : مثل التهاب الصوار – التهاب الفم العقبولي – التهاب الفم بالمبيضات البيض – التهاب الفم الناتج عن الجهاز الصناعي.
الآفات العظمية مثل : بقايا جذور سنية، أسنان منطمرة ، أكياس ، إنتانات عظمية متبقية.
النماذج المتنوعة من الأورام المخاطية والعظمية السليمة
2- الاستطبابات ومضادات الاستطباب.
الاستطبابات:
عامة
موضعية
مضادات الاستطباب
عامة
موضعية
الاستطبابات العامة
1. الصحة العامة للمريض تسمح بالغرس
2. أي مريض يمكن أن يكون مريض غرس بشرط أن يكون ذو صحة فموية جيدة .
3. لا يوجد حدود عمرية لمريض الغرس, ولكن النتائج عند المسنين أفضل من الصغار.
4. فعند الصغار لا بد من التأكد من توقف النمو قبل المبادرة بالغرس.
5. كما ويقدر العمر الأصغري للغرس ب 16 عام على الأقل.
الاستطبابات الموضعية
1. التعويض عن سن واحد.
2. فقد سن أو أكثر لتجنب تحضير المجاورات.
3. الدرد الجزئي: صنف أول وثاني حسب كندي والمريض لديه رغبة في عمل تعويض ثابت .
4. الدرد الكامل.
5. زياده عدد الدعامات لوضع تعويض ثابت عند فقد عدد كبير من الأسنان .
6. الدرد الكامل: في حالات الامتصاص العظمي الشديد، حيث لا نستطيع بالطرق التقليدية عمل جهاز كامل متحرك.
7. عدم الفعالية المضغية للأجهزة الكاملة: أحيانا لايستطيع حاملها أن يمضغ بها مما يسبب له أذى واضطرابات هضمية (قرحة معدية مثلا) وبالتالي لنشفي نتيجة نعالج سبباً بزيادة نسبة المضغ.
مضادات الاستطباب الموضعية
1. سوء الصحة الفموية: نتأكد من الصحة الفموية من خلال اختبارات عديدة منها أخذ لطاخة من فم المريض وارسالها إلى الفحص المخبري لتحديد نوع الجراثيم المتواجدة في وحدة المساحة وعددها، وبعد أسبوعين نخضع خلالهما المريض لبرنامج صحة فموية نأخذ لطاخة جديدة فإذا كان هناك تحسن نقول أن المريض حقق شرط العناية الفموية.
2. الاضطرابات العضلية (الشكلية): كل مايشذ عن الطبيعي ضمن جوف الفم هو مضاد استطباب مثل العضة المعكوسة – العضة المفتوحة – الصرير ...بسبب اختلاف الضغط.
3. الأورام والأكياس الفموية والانتانات الموضعية.
4. الآفات ما قبل السرطانية ضمن الفموية.
مضادات استطباب الزرع العامة
تتعلق بالحالة الصحية التي يمكن أن :
تعرض صحة المريض الإجمالية للخطر.
تتداخل في نجاح الزرعات.
1-احتشاء عضلة قلبية حديث العهد :
2 - تبديل الصمامات
3اضطرابات بولية شديدة :
4- السكري المعند على المعالجة :
5- تخلخل العظام الثانوي المعمم:
6- الكحوليةالشديدة أو المزمنة:
7- تلين العظام المقاوم للمعالجة:
8- المعالجة الشعاعية المتقدمة:
9- العوز الهرموني الشديد:
10- إدمان المخدرات:
11- عادات التدخين الشديدة (أكثر من 20 سيجارة في اليوم):
12- تناذر نقص المناعة المكتسب (الإيدز) غير المسيطر عليه أو المتقدم:
13- المعالجة الكيماوية المتقدمة:
14- المرضى ذوي الأعمار تحت ال16 سنة.
15- مرضى الاضطرابات الدموية غير المعالجين: كفقر الدم، انحلال الدم، نقص العامل التاسع والعاشر والثاني عشر، اضطرابات التخثر الأخرى. بسبب صعوبة السيطرة على النزف.
16- مرضى الأورام ذوي الإنذار السيئ.
17- الأمراض الرثيوية الحادة.
18- الاضطرابات المناعية
19- الاضطرابات العصبية بكل أنواعها كالصرع – المعتوه.
20- المرضى الذين يعانون من أورام حبيبية كالسل والأمراض الورمية لديهم استجابة ضعيفة للتندب والشفاء بعد العمل الجراحي. مرضى التحسس.
21- الحمل.
22- الضغوط النفسية.
- الاعتبارات التشريحية
العوامل التشريحية المهمة التي تؤثر على نجاح الغرسة في الفك العلوي هي:
كثافة العظم وكميته .
الحفرة الأنفية.
الثقبة القاطعة.
الجيب الفكي.
كمية العظم:
نادراً ما تكون كمية العظم كافية في الفك العلوي
يزداد النقص العظمي بعد قلع الأسنان بسبب امتصاص العظم السنخي وتوسع الجيب الفكي الذي يزداد مع تقدم العمر لدرجة بقاء قشرة عظمية رقيقة عند أرض الجيب الفكي
ويمكن أن تستخدم الحدبة الفكية من أجل الزرع في بعض الأحيان ولكنها:
تتوضع في موقع بعيد كما أن نوعية العظم الموجود في الحدبة الفكية هو عظم اسفنجي يمكن أن يهدد الاندماج العظمي.
الثقبة القاطعة:
تميل للتوضع على الحافة الأمامية مع زيادة الامتصاص العظمي وبشكل خاص عندما يكون الفك العلوي الأدرد يقابله أسنان في الفك السفلي
ويجب الانتباه إلى الثقبة القاطعة عند إجراء الغرس في منطقة القواطع المركزية
النواحي التشريحية المهمة في الفك السفلي
إن العظم القشري الكثيف هو المسيطر في الفك السفلي وخاصة في المنطقة بين الثقبين الذقنتين.
يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار مناطق الغؤور الذقنية عند تقييم ارتفاع العظم قرب ارتفاق الفك السفلي غالباً يكون أقل من المتوقع ويكون ذلك باستخدام الصورة السيفالومترية الجانبية.
شوك الذقن قد يتوضع فوق الارتفاع السنخي في الفك السفلي الضامر وهذا يهدد الغرسة وقد نحتاج لإزالتها جراحياً.
مناطق الغؤور الشديدة تحت الحافة الضرسية اللامية. التي تتواجد في المنطقة الرحوية يجب الانتباه إلى هذه الناحية لأن ثقب الصفيحة القشرية اللسانية يسبب نزف في قاع الفم يهدد حياة المريض ويتم التقييم من خلال ct.
العصب السني السفلي:
الانتباه إلى عروة العصب الأمامية حيث يجب وضع الغرسة على بعد 5ملم كحد أدنى عن الثقبة الذقنية، تتوضع الثقبة على قمة السنخ في الفك الضامر ويجب الانتباه عند إجراء شق على قمة السنخ
البنية التشريحية و المسافة الدنيا المطلوبة بين الغرسة و البنية التشريحية :
الصفيحة الدهليزية 0.5mm
الصفيحة اللسانية 1mm
الجيب الفكي 1mm
الحفرة الأنفية 1mm
المسافة بين الغرسات 3mm بين الحدود الخارجية
العصب السني السفلي 2mm
العصب الذقني 5mm عن الثقبة
الحافة السفلية 1mm
السن الطبيعي المجاور 1mm
4- الفحص الشعاعي
أهمية التشخيص الشعاعي في زرع الأسنان
الفك العلوي:
1. كثافة العظم.
2. الحفرة الأنفية.
3. الثقبة القاطعة.
4. الجيب الفكي.
الفك السفلي:
1. بنية وكمية الامتصاص العظمي.
2. القناة السنية السفلية.
3. مناطق الغؤور الذقنية.
4. الحديبات الذقنية (شوك الذقن).
5. الثقبة الذقنية.
6. التصوير الشعاعي
الصور داخل الفموية.
الصور البانورامية.
السيفالومترية الجانبية.
التصوير الطبقي المحوري dentoscan &ct scan 2d, 3d.
الصور حول الذروية :
تزود الصورة حول الذروية معلومات دقيقة فيما يتعلق بأبعاد العظم ( الطول ، الارتفاع ) في مكان صغير لذلك يشار باستخدامها أثناء تخطيط المعالجة لغرسة تعوض عن سن واحد ، وتعتبر ذات فائدة محدودة في حالات الفقد الواسع .
الصورة الإطباقية
تستخدم لقياس العرض الدهليزي اللساني في منطقة الفقد.
الصور الشعاعية البانورامية
تزودنا بخيال للفك العلوي والسفلي ببناها التشريحية . وإن هذه الصور تعتبر الأكثر استخداماً في طب الأسنان الزرعي لما تحققه من :
التعرف على البنى التشريحية بسهولة .
تمكننا من تحديد ارتفاع العظم العمودي المناطق التي تحتاج إلى طعوم عظمية قبل الزرع والمناطق التي لا تحتاج طعوم.
سهولة التعرف على التغيرات المرضية .
وضع الأسنان المتبقية من الناحية الترميمية وحول السنية.
يوجد نسبة تكبير تتراوح بين 5-35%, يمكن حساب نسبة التكبير في الصورة البانورامية من خلال استخدام كرات معدنية وهي ذات أقطار (5 – 10 )مم يتم وضعها في الشمع فوق صفيحة قاعدية في مكان وضع الغرسة أو يمكن أن نستخدم السليكون, و بعد أن يتم أخذ الصورة يتم حساب نسبة التكبير من خلال مقارنة حجم الكرات المعدنية قبل و بعد أخذ الصورة.
التصوير الطبقي المحوسب
لايعتبر فحص شعاعي لازم لغرس الأسنان حيث أنه لا يستخدم إلا في الحالات المعقدة.
أهمية ال ct scan في زرع الأسنان
1. تحديد كمية العظم السنخي المتبقي 3d.
2. تحديد علاقة الزرعة بالمجاورات التشريحية.
3. تحديد الكثافة العظمية مقاسة بالهاونسفيلد.
4. مساعدة الجراح في تحديد خط ادخال الزرعة.
5. التقييم طويل الأمد.
كما وتوجد عدة طرق لنقل معلومات ال ct لصناعة نموذج ثلاثي الأبعاد لفم المريض منها :
1- ربط جهاز التصوير مع كمبيوتر مرتبط مع آلة نحت تقوم بنحت تلك النماذج.
2- حزمتين من الليزر مربوطة مع الكومبيوتر المربوط مع جهاز التصوير.
وبتلك الطرائق يمكن تحديد حجم الغرسة وموضعها وتزويها و تصنيع صفائح الإرشاد.
توجد طريقة التصوير الرقمي digital وباستعمال برامج حاسوبية مثل sim/plant الذي يمكنه أن يعطي صورة ثلاثية الأبعاد للعظم وإمكانية استعمال زرعة افتراضية وأيضاً دعامة أو تعويض افتراضي مما يمكن من توقع النتيجة النهائية بصورة أفضل.