الأعراض والعلامات للجهاز الهضمى والاسباب والعلاج 1) اضطرابات الشهية appetite disturbances 2)رائحة الفم الكريهة (fetor( bad breath 3)العطش وجفاف الفم thirst and mouth dryness 4)الإلعاب الزائد sialorrhea 5) عسرة البلع dysphagia 6) الغثيان والإقياnausea and vomiting ْ 7)اللذع (القلس المعدي المريئي) hart burn 8) الفواق hiccup 9) التجشؤ eructation 10)ألم المري esophageal 11) انتفاخ وتطبل البطن meteorism and flaulence 12) الإسهال diarrhea 13)الإمساك constipation 14) النزف الهضمي gastrointestinal bleeding 15)الآلام البطنية abdominal pain 16) الحبن ascites 17) ضخامة الكبد hepatomegaly 18) ضخامة الطحال splenomegaly 19) اليرقان jaundice 1- اضطرابات الشهية appetite disturbances آ- القهمِmorexia ِa : وهو نقص أو فقدان الشهية للطعام. ◊ يمكن أن شاملاً لكل الأطعمة أوانتقائياً (اللحم). ◊ يمكن أن يدل على: -آفة هضمية ( قرحة أو سرطان هضمي). - داء انتاني (السل). - مصدر عصبي نفسي( القهم العصبي عند الفتيات). ب- النهم(polyphagia) bulimia: وهو زيادة الشهية للطعام ◊ يمكن أن يشاهد في : -السكري( يترافق مع العطش) - مصدر عصبي نفسي. - بعض أنواع السمنة العائلية. 2-رائحة الفم الكريهة ( bad breath) fetor أهم أسبابها: -في الغالبية العظمى يكون السبب تفسخ البقايا الطعامية بين الاسنان, وتكاثر الجراثيم في اللثة و اللوزات. - أسباب هضمية: سرطان المعدة- انسداد الأمعاء- السبات الكبدي(رائحة التفاح العفن). - أسباب رئوية : توسع القصبات – خراجة رئوية - أسباب استقلابية: السبات السكري والاحمضاض الخلونيالسكري( رائحة الأسيتون ), و الإنسمام اليوريميائي أو تبولن الدم( رائحة السمك الأمونيا). -الكحولية المزمنة (رائحة الكحول) والتدخين. 3- وجفاف الفم العطش thirst and mouth dryness آ- العطش: يمكن درجة التجفاف الخلوي عادة وينجم إما عن نقص الوارد من الماء أو زيادة طرح الماء أو زيادة استهلاك الملح. من أهم أسبابه: الإسهال الشديد-البوال (السكري-القصور الكلوي)-التعرق الغزير (حمى). ب- جفاف الفم: التجفاف- التنفس من الفم- أمراض الغدد اللعابية- الأدوية (مضادات الكولين). 4- الإلعاب الزائد sialorrhea من أهم أسبابه: التهاب الفم- انسداد المري- القلق. 5- عسرة البلع dysphagia التعريف: هي انزعاج في عملية البلع والشعور إما بصعوبة إفراغ الفم(آفات الفم والبلعوم) أو بأن الطعام يستقر في الحلق أو خلف القص (آفات المري). الفيزيولوجيا المرضية و الأسباب: ◊ إما بسبب وجود عائق في وجه تقدم اللقمة الطعاميةعبرالبلعوم والمري(آلية ميكانيكية) ومثال عليه: -عائق داخل المري: سرطان المري- التهابات المري(الهضمية- بالمواد الكاوية- الشعاعية- الإنتانية). - ضغط خارج جدار المري: سرطان والتهابات المنصف- أورام الرئة والقصبات – أورام الدرق. ◊ أو بسبب اضطرابات في الوظيفة الحركية للبلعوم أو المري أو الفؤاد (آلية وظيفية) ومثال عليها: المري العرطل الولادي- تشنج المري المعمم-أمراض عامة ( داء سكري- تصلب الجلد- وهن عضلي وخيم...). الإستجواب: وهو الأساس في تشخيص أسباب عسرة البلع. ◊ السوابق المرضية: تدخين- كحول- لذع(قلس معدي مريئي)- تناول مواد كاوية- أشعة – سكري- سل.. ◊ صفات عسرة البلع: -منطقة عسرة البلع:رقبية- صدرية- بطنية. - درجة عسرة البلع: بسيطة- شديدة- نهائية. - زمن البدء: حديث (ميكانيكية) – قديم (حركية). - شكل البدء ونمط الأطعمة تدريجي: أطعمة صلبة ثم نصف سائلة ثم سائلة (ميكانيكية). مفاجىء: للأطعمة الصلبة والسائلة سوية (حركية). - الإستجابة لمحاولات البلع المتكررة والإستعانة بالسوائل: فاشلة (ميكانيكية) –ناجحة (حركية). - العلاقة بحرارة الأطعمة (الباردة): لا يوجد علاقة (ميكانيكية)- أسوأ بالباردة (حركية). - التطور: مستمرة وتتطور للأسوأ(ميكانيكية)- مبهمة ومتقطعة وعلى نمط واحد (حركية). - أعراض مرافقة: نقص وزن- قلس مريئي- ألم المري- فرط إلعاب- تجشؤ مؤلم. الفحص السريري: فحص سريري كامل يشمل فحص البلعوم والرقبة (درق-عقد لمفاوية). الفحوص المتممة: تنظير المري مع الخزعات- تصوير شعاعي بالباريوم- قياس حموضة وضغوط المري- صورة صدر... التشخيص: سرطان المري: ذكر- متقدم في السن- مدخن- كحولي- عسرة بلع ميكانيكية- نقص وزن – تنظير مع خزعات. التهاب المري الهضمي: عسرة بلع ميكانيكية- سوابق حرقة خلف القص- قياس حموضة المري- تنظير. المري العرطل الولادي: عسرة بلع حركية- قلس أطعمة من المري- أعراض رئوية – قياس ضغوط المري- تنظير وصورة شعاعية بالباريوم. تشنج المري المعمم: عسرة بلع حركية- ألم مرافق- قياس ضغوط المري- تنظير وصورة شعاعية بالباريوم. 6- الغثيان nauseaوالإقياء vomiting التعريف: الإقياء هو القذف المفاجىء عن طريق الفم لجزء من محتوى المعدة أو كلهز غالباً ما يسبقه أو يترافق معه أو يحل محله غثيلنات على شكل شعور بإمكان الإقياء يشعر بها في الحلق والشرسوف. الفيزيولوجيا المرضية: الإقياء هو فعل انعكاسي يبدأ بتحريض مناطق حساسة منتشرة في كل أنبوب الهضم و البريتوان والجهاز الدهليزي حيث يصل هذا التحريض إلى مركز الإقياء في قعر البطين الدماغي الرابع ومنه يصدر سيالات حركية تحرض تقلص عضلات البطن والحجاب الحاجز وتحدث الإقياء. الأسباب: الإقياء إذا عض وظيفي يمكن أن يظهر في: ◊أسباب هضمية: -(تضييق البواب – التهاب المعدة- قرحة بوابية أو عفجية). - الأمعاء( انسداد الأمعاء- التهاب الأمعاء). - الطرق الصفراوية(حصيات- التهابات). - البنكرياس (التهاب). - البريتوان(التهاب). ◊ أسباب خارج هضمية: -عصبية (زيادة التوتر داخل القحف). - نسائية( الحمل- التهاب). - أسباب أخرى: دوائية (ديجيتال)- استقلابية (زيادة الكالسيوم وزيادة التمييه) - كلوية (قصور كلوي حاد)- نفسية. -إصابة أذنية (يترافق مع طنين ودوار). الاستجواب: السوابق المرضية: أدوية – حمل-سوابق إصابات مرضية هضمية أو خارج هضمية. صفات الإقياء: -ظروف الظهور: وجبة- أدوية- أنقطاع طمث. - زمن الظهور: صباحية( معدة فارغة)- بعد الطعام(باكرة – متأخرة). - عدد المرات والكمية: حادة (عدد مرات وكمية قليلة)- مزمنة (متكررة- كميات مختلفة). - طبيعة الإقياء: طعامية- مائية- صفراوية- مدماة- برازية- أجسام أجنبية. الفحص السريري: فحص سريري مع البحث عن انعكاس الإقياء على الحالة العامة (نقص تغذية ونقص وزن ونقص تمييه) والبحث عن سبب هضمي أوخارج هضمي. الفحوص المتممة: حسب التوجه السريري: صورة بطن بسيطة- فحص قعر العين- فحوص دموية لتحديد حالة التمييه- تنظيرهضمي- تصوير طبقي محوري أو mriللرأس. التشخيص: إقياءات الحمل: إقياءات صباحية- تفاعلات حمل إيجابية (انقطاع طمث). تضييق البواب: إقياءات طعاميةمتأخرة ومزمنة وركودية ذات كميات كبيرة- بالفحص السريري: تمدد بطن فوق السرة- تموجات الحركات الحوية- قرقرة على الريق. الفحوص المتممة: تنظير هضمي علوي وصورة شعاعية بالباريوم. التهاب معدة وأمعاء: إقياءات حادة- طعامية باكرة- مترافقة مع اسهالات- بعد وجبة طعام ملوثة. انسداد الأمعاء: إقياءات حادة برازية أو صفراوية- توقف البراز والغازات- تطبل بطن- مستويات مائية غازية بصورة البطن البسيطة. إصابة عصبية (ورم دماغي- تناذر سحائي- شقيقة): إقياءات نافورية- علامات عصبية خاصة. 7- اللذع ( القلس المعدي المريني) hart burn -هو إحساس لاذع أو حارق خلف القص, يحدث بعد فترة وجيزة من وجبة طعامية و يزداد بالإنحناء للأمام, سببه غالباً قلس محتويات المعدة الحامضة ( وأحياناً الصفراوية) إلى المري. - أسباب هذا القلس المعدي المريئي: فتق معدي حجابي انزلاقي- اضطرابات الوصل المريئي المعدي- اضطرابات في حركية المري والفؤاد و المعدة. - التشخيص يتم بقياس حموضة أسفل المري خلال 24ساعة وتنظير المري. 8- الفواق llieeup هو تشنجات في عضلة الحجاب الحاجز, ويحدث بشكل عابر عند معظم الناس عندما يكون معندا يكون سببه: ◊ تخريش عصب الحجاب الحاجز:تمدد المعدة بفقاعة هوئية ( أكثر الأسباب على الإطلاق). -أسباباً أخرى: تبريد المعدة المفاجئ- أورام المعدة والرقبة والمنصف وإصابات التامور والجنب. ◊ تخريش الحجاب الحاجز: خراجات تحت الحجاب- التهابات البريتوان الأورام المنتشرة. ◊ إصابات عصبية مركزية: -الأورام و الإلتهابات. - الانسمامات العامة: انسمام يوريميائي- سبات كبدي. 9- التجشؤ eructation -هورجوع كميات قليلة من محتويات المعدة مع الهواء. - سببه:أمراض المعدة الوظيفية (الحركية ) أو العضوية. 10- ألم المري esophageal pain هو ألم يتوضع عادة خلف القص وقد ينتشر إلى الرقبة ونحو الظهر, له علاقة عادة بالطعام ويختلف شكله وشدته ومحرضاته ومسكناته وأعراضه المرافقةباختلاف السبب. من أهم أسبابه: -مسببات عسرات البلع الوظيفية ( وبخاصة تشنج المري المعمم). - مسببات عسرات البلع المكانيكية. -التهاب المري الهضمي الناتج عن القلس المعدي المريئي. - ونادراً جداً انتقاب المري. ملاحظة: في تشنج المري المعمم قد يشابه الألم خناق الصدر بصفاته ومسكناته العلاجية ويكون نفي الإصابة القلبية من أهم خطوات التشخيص التفريقي 11- انتفاخ وتطبل البطن meteorism,flatulence هو تمدد المعدة أوالأمعاء بوجود الغاز وهو من أكثر الشكاوي الهضمية. -تمدد المعدة بالغازات: يشكو المريض من نفخة شرسومية وتجشؤ مخفف لها.ومعظم الأسباب تعزى إلى اضطرابات وظيفية وأحياناً إصابات عضوية (التهابات – قرحات- سرطانات..). - تمدد الأمعاء والكولون بالغازات: يشكو المريض من نفخة معممة في البطن مع خروج غازات مستمرة وريح من المستقيم وأهم الأسباب هي الاضطرابات الوظيفية (تهيج الكولون) وأحياناً إصابات عضوية. 12- الإسهال diarrhea التعريف: الإسهال هو سرعة مرور معوي يؤدي إلى إفراغ متكرر أو حجم كبير لبراز لين أو سائل, ويجب تفريق الإسهال عن الزحيرtenesmusوهو شعور كاذب بالحاجة للتغوط دون خروج براز بل أحياناً خروج مخاط أو دم أو قيح ويترافق مع شعور مؤلم بالضغط داخل المستقيم. الفيزيولوجيا المرضية: يحدث الإسهال عند حدوث اضطراب في آليات الهضم الرئيسة: اضطراب حركية – اضطراب افراز معوي- اضطراب امتصاص- اضطراب هضم. الاستجواب: -البدء: منذ عدة ساعات (إسهال حاد)- منذ اسابيع أو اشهر (إسهال مزمن). - زمن الظهور: صباحي- بعد الطعام-مسائي. - عدد مرات التبرز في اليوم. -مظهر البراز: القوام( عجيني- دهني –مائي) اللون( أصفر- بني- أسود- عاجي) وجود ( دم- مخاط- قيح..). - التطور: حاد(بدء حاد- استمرار عدد ساعات إلى عدة أيام). مزمن( استمرار عدة اسابيع أو اشهر- أحياناً نوبات إسهال يفصل بينها براز طبيعي). -أعراض مرافقة: ألم بطني- غثيان وإقياء- زحير-أعراض سوء امتصاص. الفحص السريري: -الانعكاسات على الحالة العامة: علامات نقص تمييه(إسهال حاد) علامات سوء امتصاص (إسهال مزمن). - البحث عن السبب بفحص سريري كامل مع المس الشرجي في الإسهال المزمن. الفحوص المتممة: فحص براز- تنظير(علوي وسفلي مع خزعات)- صورة أمعاء ظليلة – فحوص دموية بحثاً عن علامات سوء امتصاص (فقر دم- نقص بروتينات الدم – نقص كالسيوم الدم...). التشخيص: 1)الإسهال الحاد: الصفات: بدء حاد- عوامل محرضة(غذائية- انتانية- دوائية..) براز مائي (خطر نقص تمييه). الأسباب: - اضطراب إفراغ سيني مستقيمي (اضط-جرثومية (بسبب الجراثيم أو ذيفاناتها- إصابة جماعية- تحدث بعد الطعام بمدة مختلفة- تترافق مع آلام بطنية وإقياءات وأحياناً حرارة). - حمات راشحة(أعراض غريب مرافقة). - طفيليات (متحولات زحارية). - دوائية (صادات) وسمية (كحول). - حركية(stress). 2) الإسهال المزمن: 1- حركي: -يحدث بعد الطعام - البرازمائي ( عدد مرات كبير مع كميات قليلة – يوجد ألياف غير مهضومة). - الأعراض المرافقة ( ألم قولنجي- براز ملح). - الحالة العامة جيدة. - الأسباب: داء سكري- قطع عصب المبهم- فرط نشاط الدرق- كارسينوئيد- نفسي. 2- كولوني: -يحدث في الصباح عادة. - البراز عجيني القوام يتبعه تبرزات مائية. - الأعراض المرافقة( براز ملح- زحير- دم أو مخاط أو قيح- آلام قولنجية- إمساك). - الحالة العامة جيدة أو مضطربة قليلاً حسب السبب. - الأسباب: إسهال كاذب- طفيليات ( متحولات زحارية)- دوائي( ملينات- صادات)- إصابات مخاطية أو جدار الكولون ( سرطان- التهاب كولون قرحي). 3-معوي: -لا وقت محدد لحدوثه. - البراز دهني كبير الكمية ( أكثر من 400غ وأحياناً أكثرمن 2000غ)كريه الرائحة. -الأعراض المرافقة: أعراض وعلامات سوء امتصاص (نقص وزن- نقص نمو- وذمات – فقر دم..). -الأسباب: سوء هضم( ركودة صفراوية- إصابة بنكرياس..)- أو سوء امتصاص (داء زلاقي- زرب استوائي- لمفوما البحرالمتوسط..).
13– الإمساك: constipatia التعريف: هو بطء مرور معوي ينجم عنه تأخر في إفراغ البراز يؤدي إلى عدد مرات تبرز قليل أو حجم صغير لبراز قاس. الفيزيولوجيا المرضية: -اضطراب في تقدم الكتلة البرازية في الكولون (نقص حركية- أو زيادة تشنج قطعي). راب تغوط). - ترافق للأ ليتين السابقتين معاً. الأسباب: 1- غير هضمية: -إصابة عصبية (دماغية- نخاعية). - إصابة غدية (قصور درق- فرط نشاط جارات درق- داء سكري). - اضطراب شوارد ( نقص بوتاسيوم – زيادة كالسيوم). - أدوية (أملاح الألمنيوم- أملاح الحديد- أفيونات- مضادات الكولين- كودئين). -أسباب عابرة( حمل- نوم طويل- زيادة حرارة- نقص تمييه- التصاقات جراحية). 2- هضمية: -إمساك ولي ( زوال منعكس التغوط): السبب الأكثر حدوثاً. - أورام الكولون و المستقيم. - أمراض كولون غير ورمية( التهابات- تشنج كولون). - اضطرابات تغوط (أورام- أمراض الشرج). الإستجواب ◊ سوابق مرضية و دوائية: ◊ صفات الإمساك: -نمط وزمن البدء: حاد( حديث وعابر- حديث مستمر)- مزمن قديم. - صفات البراز: تباعد عدد مرات التبرز- تواتر تبرز طبيعي ولكن كمية قليلة قاسية. - أعراض مرافقة: نقص وزن- تغوط دموي- ألم شرجي- أعراض عصبية أو غدية. الفحص السريري: -فحص سريري كامل حسب التوجه التشخيصيز - اهمية خاصة للمس الشرجي لتحديد نوع الإمساك. ◊ مستقيم فارغ ( أضطراب تقدم كولوني). ◊ مستقيم مليء ( أسباب نهائية). ◊ وجود ورم في المستقيم. الفحوص المتممة:تنظير سفلي- رحضة باريتية- قياس زمن المرور- قياس ضغوط المستقيم- فحوص أخرى و فحوص مخبرية بحسب التوجه التشخيصي. التشخيصي: -إمساك أولي: إمساك مزمن قديم- حالة عامة جيدة- فحص سريري سلبي, فحوص متممة سلبية. - أورام الكولون والمستقيم: إمساك حديث ومستمر- قصة عائلية- عمرمتقدم نزف هضمي سفلي – تنظير و خزعات. - أمراض الكولون غير الورمية (التهابات): إمساك حديث عابر- تنظير وخزعات. - أمراض الشرج (شقوق- بواسير): آلام بالتغوط- نزف دموي- فحص ومس وتنظير شرجي. 14- النزف الهضمي gostrointestinal bleeding ◊ النزف الهضمي هو إخراج دم يأتي من أي مكان من الأنبوب الهضمي عبر الفم أو الشرج. ◊ آلية حدوث النزف تكون: -غالباً تخريشاً وعائياً, إما شريانياً( قرحة هضمية) وإما وريدياً (دوالي المري). - ونادراً نزاً دموياً من المخاطية( التهاب معدة نزفي). ◊ عقابيل النزف الهضمي تكون: -فقر دم مزمناً أو حاداً, نقص حجم الدم, مما يعطي أعراض وهط قلبي دوراني مع فقر دم. ◊ النزف الهضمي يكون إما طاهراً أو خفياً. النزف الهضمي الظاهر: يمكن أن يتظاهر النزف الهضمي إما بشكل إقياء دموي وإما براز زفتي أو تغوط دموي. 1)- الإقياء الدموي hematemesis -هو قذف كمية مختلفة من دم أحمرأوأسود(فيه خثرات دموية)وبقايا طعامية عن طريق الفم أثناء الإقياء. - قسم من الدم الباقي في المعدة يخرج خلال ساعات من الشرج بشكل دم مهضوم(تغوط براز زفتي). - يدل عادة على آفة هضمية علوية. - يجب تفريقه عن: ◊ نفث الدم hemoptysis: نزف دموي أحمررغوي مزيد يخرج بشكل قشع مدمى بعد السعال. ◊ اللعاب المدمى h0emosialemesis: لعاب مدمى يأتي من اللثة أو البلعوم. ◊ الرعاف epistaxis: خاصة الرعاف الخلفي المبلوع ثم المقاء. -الإستجواب: قصة قرحة أو تناذر قرحي- تناول أدوية مقرحة- قصة تشمع وأعراض تشمع- نقص وزن وشهية. - الفحص السريري: علامات تشمع- مع فحص سريري كامل والبحث بالمس الشرجي عن براز زفتي. - الفحوص المتممة: تنظير هضمي علوي. - التشخيص السيبي: - قرحة معدية عفجية: قصة تناذر قرحي- أدوية مقرحة- تنظيرعلوي. - تمزق دوالي المري: تناذرفرط توتر وريد الباب- تنظيرعلوي. - أسباب أخرى: التهاب معدة نزفي- أورام معدة خبيثة. 2)- التغوط الزفتي melena -هو إخراج براز أسود من الشرج, ذي قوام طري, يتكون من دم مهضوم - يكون إما مرافقاً للإقياء الدموي (نزف علوي) وإما وحيداً( غالباً نزفاً علوياً وأحياناً سفلياً). - يجب تفريقه عن البراز الأسود الناتج عن الأدوية (حديد- كربون-بزموث)أوالطعام (الشوندر)وذلك بالأستجواب الدقيق بالإضافة إلى أن البراز الزفتي الناتج عن النزف العلوي يكون غامقاً أكثر وعند تمديد البراز بالماء يميل اللون للأحمر الغامق. - الاستجواب: قصة قرحة أو تناذر قرحي- أدوية مقرحة أو أدوية تنتج برازاً أسوداًأو أعراض تشمع- نقص وزن أو شهية- ارتفاع حرارة. - الفحص السريري: فحص سريري كامل مع مس شرجي. - الفحوص المتممة: تنظير هضمي علوي وأحياناً سفلي. -التشخيص السيبي: 90%من الحالات نزف هضمي علوي مماثل تماماً للإقياء الدموي 10% من الحالات: أورام كولون- أورام أمعاء. حين وجود حمى يجب التفكير بالحمى التيفية. 3)- التغوط الدموي hematochezia -هو إخراج دم صريح غير مهضوم من الشرج إما بشكل دم صافي أو دم يغطي أو مخلوط بالبراز. - يدل غالباً على آفة هضمية سفلية (كولون- مستقيم- شرج)ونادراً على آفة هضمية علوية(عندما يكون النزف شديداً وصاعقاً). -يجب تفريقه عن: النزف البولي أو التناسلي عند المرأة. -الاستجواب: اضطراب عادات التغوط- آلام أثناء التغوط- نقص وزن- قصة عائلية. - الفحص السريري: فحص سريري شامل مع التركيزعلى فحص الشرج والمس الشرجي. - الفحوص المتممة: تنظير هضمي سفلي. - التشخيص السيبي الشرج: بواسير- شق شرجي (ألم أثناء التغوط). المستقيموالكولون: أورام- مرجلات- التهاب كولون قرحي. النزف الهضمي الخفي: 1- نزف هضمي قليل الكمية و مزمن: -يتظاهر بفقر دم مزمن بنقص الحديد. - لون البراز طبيعي ويجب تحري الدم الخفي في البراز hemocult 2- نزيف شديد: ولكن لم يسمح له الوقت بالتظتهر سريرياً. -يتظاهر بفقر دم حاد مع أعراض صدمة. - التشخيص: تنبيت معدة(وجود دم), مس شرجي أو حقنة مفرغة (براز زفتي أودم). ملاحظة مهمة: يجب تقدير شدة النزف الهضمي مباشرة بعد وضع التشخيص بالاعتماد على علامات وأعراض فقرالدم الحاد و الصدمة بنقص حجم الكتلة الدموية. 15- الآلام البطنية abdominal pain الآلام البطنية هي أكثر أسباب الاستثمارات الهضمية. الاستجواب: تحديد صفات الألم المكان: شرسوفي- مراق أيمن – مراق أيسر... الخ. الشكل: -معص: الشعور بانفتال عميق, يمكن أن يخف بالطعام ويشكل الجوع المؤلم (قرحة هضمية). - حرق: الشعور بألم حارق, في الشرسوف مثلاً يمتد خلف القص ( قرحة هضمية). - قولنج: الشعور بموجة ألمية تتزايد ثم تتناقص, ( إصابة معوية أو في الطرق الصفراوية أو البولية). - ألم ممزق: مثل طعنة الخنجر( انثقاب حشا أجوف). - ثقل: شعور بثقل أو شعور كاذب بتأخرإفراغ معدي (عسرة الهضم- تشنج الكولون). - ألم نابض: في الشرسوف مثلاً(الأبهر البطني). الشدة: نسبية بين مريض وآخر, ولكن الآلام الشديدة جداً تترافق عادة مع شحوب وهياج وتكون واضحة وتوقظ من النوم. الانتشار: -ألم شرسوفي ثاقب ينتشر للظهر (بنكرياس- قرحة عفجية مقوبة). - ألم مراق أيمن ينتشر إلى الكتف الأيمن بشكل زناري(قولنج صفراوي). - ألم على مسير الكولون. - ألم قطني أو في الخاصرة ينتشر للأعضاء التناسلية (إصابة طرق بولية). الزمن: -البدء: مفاجئ- تدريجي. -الاستمرار: من عدة دقائق إلى عدة ساعات ( ثابت- متزايد- متناوب). - التردد: في اليوم (بعد الطعام بشكل باكر أومتأخر) في السنة(أيام يقطعها فترة هجوع). عوامل محرضة: طعام- بهارات- دسم- أدوية- الاستلقاء الظهري. عوامل مهدئة: طعام- إقياء- تبرز أو إخراج غازات- أدوية- راحة- انحناء للأمام- استلقاء ظهري. أعراض مرافقة: إقياء- نزف- إسهال- إمساك- حمى- صدمة..الخ. الفحص السريري: فحص بطن شامل مع التركيزعلى نقاط ألمية بالجس: -النقطة الألمية للمرارة (نقطة مورفي murphy). - النقطة الألمية للزائدة الدودية (نقطة ماك بورنيmac burney ). - المس الشرجي: عادة غير مؤلم. وجود ألم في رتج دوغلاس هو علامة على وجود تخريش بريتواني. الفحوص المتممة: حسب التوجه السريري: تنظير هضمي- إيكو بطن- تصويرطرق صفراوية..الخ. التشخيص: نذكرفما يلي التناذرات الألمية البطنية المهمة. -تناذر قرحي( قرحة معدية أواثنى عشرية): ألم شرسوفي, بشكل معص (وأحياناً بشكل جوع مؤلم), ينتشر للمراقين معاً أو المراق الأيمن فقط أو إلى الظهر,يبدأ بعد الطعام بمدة تتراوح بين ساعة ونصف ( قرحة معدية) وأربع ساعات (قرحة عفجية), يأتي بشكل نوبات متلرددة في السنة, يزداد بالصيام ويتناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية, ويخف بالطعام و الأدوية المضادة لحموضة, يترافق مع إقياء أو نزف هضمي, التشخيص بالتنظير العلوي. - تناذر الألم الصفراوي( حصاة في الطرق الصفراوية): ألم شرسوفي أو في المراق الأيمن, بشكل ممزق, ينتشربشكل زناري للكتف الأيمن, يبدأ بشكل مفاجئ أو متدرج ويكون مستمراً غالباً ( نادراً متقطع) ويستمرعادة بين 15دقيقة حتى 5ساعات أحياناً,يأتي بعد الطعام الدسم,ويخف بالأدوية المضادة للتشنج,يترافق بغثيان وإقياء وأحياناً حمى (قناة مرارية) ويترافق مع حمى ويرقان (قناة جامعة), بالفحص السريري ألم بالمراق الأيمن أو الشرسوف ومناورة مورفي إيجابية, التشخيص يتم بالإيكو وأحياناً بتصوير الطرق الصفراوية (mri- ercp- ptc ). - تناذر الألم الكولوني (تشنج- ورم- التهاب): ألم في الحفرة الحرقفية اليمنى أواليسرىأو على مسير الكولون,قولنجي الشكل أوبشكل نفخة أو وخز أوثقل, ينتشرللناحية القطفية, يبدأ عادة صباحاً ويستمر عدة ساعات بشكل متناوب, يزداد بالطعام أو الشدات النفسية, ويخف بالتبرزأو إخراج الغازات, قد يترافق مع زحير أو مخاط أو قيح أو إمساك أوإسهال,بالفحص السريري قد يجس السين بشكل حبل وقد يشعر بتطبل في مناطق مختلفة من الكولون(الزاوية الكبدية- الزاوية الطحالية), يتم التشخيص بفحص البراز والتنظيرالسفلي اللذين يكونان سلبيين. 16- الحبن ascites هو انصباب سائل في جوف البريتوان. ←آلية حدوثه: ◊ آلية ميكانيكية: احتباس مائي (قصور قلبي)- ارتفاع توتر وريد الباب- ◊ آلية التهابية: تخريش البريتوان (سل- سرطان). ← كشف الحبن بالفحص السريري: ◊ التأم: الكبر حجم البطن- تمدد وترقق ولمعان جلد البطن- زوال نيات السرة. ◊ القرع: أصمية مقعرة للأعلى ومتحركة (الحبن المتوسط الكمية) أصمية شاملة (حبن كبير الكمية). ◊ الجس: مقاومة طرية أو مخاطية وبخاصة في الخاصرتين- علامة التموج- علامة قطعة الثلج ( عند وجود ضخامة كبد مثلاً). ◊ المس الشرجي: تقبب رتج دوغلاس. ◊ المس المهبلي: تقبب الرتج المهبلي وهبوط الرحم وتحركه . ←يجب تفريق الحبن عن: -البدانة: علامتا الأصمية المتحركة و التموج سلبيتان. - تطبل البطن: لايوجد أصمية بل طبلية. - الكرة المثانية: أصمية غيرمتحركة, حدودها العليا محدبة للأعلى- بقاء ثنيات السرة. - الكيسة المبيضية: أصمية غيرمتحركة, حدودها العليا محدبة للأعلى- بقاء ثنيات السرة- المس المهبلي: ارتفاع الرحم. الاستجواب: -سوابق انتان سلي أو كحولية أو نقل دم أو تشمع كبد أو سرطان. - المريض يشكو من كبر حجم بطن والشعوربثقل في الخاصرتين أوالقطن. الفحص السريري: كشف الحبن والبحث عن دوران وريدي جانبي في جدار البطن أو العنكبوت الوعائي أو علامات قصور قلب أو نقائل سرطانية. الفحوص المتممة: *بزال الحبن: في نقطة ماك بورني في الأيسر. النتيجة: عيانياً: السائل صاف- أصفر ليموني قد يكون مدمى. كيميائياً- نتعي( بروتين30غ/ل). نتحي(بروتين30غ/ل). دراسة خلوية جرثومية: توازن صيغة الكريات البيض- البحث عن وجود خلايا ورمية- البحث عن عصيات السل. *تنظير البطن: هو المشخص في الحالات الالتهابية و السرطانية. التشخيص: سل البريتوان: -بزل الحبن: نتحي- سيطرة اللمفاويات- تحري عصيات السل إيجابي. - تنظير البطن مع الخزعات. سرطان البريتوان (انتقالي): -بزل الحبن- نتحي- مدمى- تحري الخلايا الورمية إيجابي. - تنظير البطن مع الخزعات. حبن مكانيكي ( تشمع كبد- قصور قلب- تناذر نفروزي): -بزال الحبن: نتعي - علامات فرط توتر وريد الباب ( تشمع الكبد), علامات قصور القلب والتناذر النفروزي. 17- ضخامة الكبد hepatomegaly تكون ضخامة الكبد شاملة أو جزئية. يجب تفريق ضخامة الكبد الشاملة عن: الكبد الهابطة- الكبد المدفوعة من انصباب جنب أوآفة صدرية. وتفريق ضخامة الكبد الجزئية عن: المرارة المتضخمة- كلية كبيرة يمنى ورم الزاوية الكبدية للكولون – ورم معدي. الاستجواب: كحولية- نقل دم- سوابق يرقان- نزف هضمي- قصور قلب- نقص وزن. الفحص السريري: -نمط ضخامة الكبد: شاملة أوجزئية. - سطح الكبد منتظم أو غير منتظم. - القوام: لين- قاس. - الحساسية للألم. - شكل الحافة السفلية (مدورة- حادة). - وجود علامات دورانية ( جذر كبدي وداجي- نبضان كبد انقباضي- نفخة بإصغاء القلب). - وجود علامات مرافقة: يرقان- حبن- ضخامة طحال- دوران جانبي في البطن – العنكبوت الوعائي – علامات قصور قلب. الفحوص المتممة: -المخبر:( اختبارات وظائف الكبد- اختبارات الكيسة المائية..). - الأشعة ( صورة بطن بسيطة- إيكو البطن- تصوير طبقي محوري mri). - خزعة كبد: العمياء والموجهة (fna). التشخيص: 1- الضخامة الدورانية (قصور القلب الأيمن- تناذر بوكباري). الكبد ذو سطح منتظم وأملس, حافته السفلية مدورة, ذو قوام صلب, مؤلم بالجس, بالإضافة لوجود ضخامة طحالية. و في قصور القلب الايمن نلاحظ وجود الجذر الكبدي الوداجي, ونبضان كبد انقباضي. ولتأكيد التشخيص نجري: -إيكو علوي: ضخامة طحالية- توسع الأوردة فوق الكبد(قصور القلب الأيمن) وانسداد الأوردة فوق الكبد(تناذر بودكياري). - ولتأكيد قصور القلب الأيمن يجري: صورة صدر بسيطة- تخطيط قلب كهربائي- إيكو قلب. 2- الضخامة الناتجة عن الركودة الصفراوية: ( عائق على مسار القناة الجامعة): الكبد ذو سطح منتظم وأملس, حافته السفلية مدورة, ذو قوام صلب, غير مؤلم بالجس. بالإضافة لوجود علامات اليرقان الإنسدادي ( لون يرقاني- آثار حكة مزمنة). و لتأكيد التشخيص نجري: -الفحوص المخبرية الدموية ليرقان الانسدادي( بيليروبين-gt gamma- فوسفاتازقلوية). - إيكوالبطن العلوي: الذي يبدي توسعاً في الطرق الصفراوية وقد يحدد نوع العائق على مسار القناة الجامعة ( حصاة- ورم) وقد نلجأ لتحديد نوع العائق عند فشل إيكو البطن في ذلك لإجراء الإيكو بوساطة التنظير أو تصوير الطرق الصفراوية ( المرنان المغناطيسي- ercp). 3- تشمع الكبد: ( يسبب التشمع أحياناً ضموراً كبدياً) الكبد ذو سطح محبب غير منتظم, حافته السفلية غير منتظم, ذو قوام صلب, غيرمؤلم بالجس. بالإضافة لوجود العلامات الأخرى لتشمع الكبد: الحبن- الدوران الجانبي في جدار البطن- اليرقان- العنكبوت الوعائي- الراحة الكبدية- الاظافر البيضاء- بالإضافة لضخامة الطحال. ويؤكد التشخيص بإجراء: -اختبارات وظائف الكبد الدموية. - إيكو البطن العلويز - خزعة الكبد 4- كيسة الكبد المائية: تكون الضخامة جزئية, منتظمة ومدورة وملساء ومتماسكة, وغيرمؤلمة, الحافة السفلية للكبد طبيعية. ولتأكيد التشخيص نجري: -إيكوالبطن العلوي. - الإختبارات المصلية المناعية للكيسة المائية. 5- سرطان الكبد البدئي: الكبد ذو سطح منتظم وقساوة حجرية, مؤلم أحياناً, حافته السفلية طبيعية غالباً بالإضافة لسوء الحالة العامة والتعب واليرقان أحياناً. ولتأكيد التشخيص نجري: -إيكوبطن علوي وأحياناً التصويرالطبقي المحوري أوالمرنان المغناطيسي. - خزعة كبد موجهة بالإيكو( fna). - عيار الفا فيتوبروتين ( alpha fp) في الدم. 6- سرطان الكبد الثانوي: الكبد ذو سطح متعجرغير منتظم, قاس, مؤلم أحياناً, حافته السفلية غالباً غير منتظمة. بالإضافة لسوء الحالة العامة والتعب,واليرقان أحياناً. ولتأكيد التشخيص نجري: -إيكوالبطن العلوي وأحياناً التصوير الطبقي المحوري أو المرنان المغناطيسي. - خزعة كبد موجهة بالإيكوfna. 7- ضخامة كبد انتانية ( الزحار الأميبي) الكبد ذو سطح منتظم, صلب, مؤلم, حافته السفلية طبيعية, بالإضافة لوجودالحمى. ولتأكيد التشخيص نجري: -التفاعلات المصلية المناعية للزحار الأميبي. - إيكو البطن العلوي مع إجراء fna عند وجود تجمعات كيسية لتأكيد التشخيص (سائل شوكولاتي). 8- ضخامة الكبد الاندخالية ( تشحم الكبد- الداء النشواتي). الكبد ذوسطح منتظم وأملس, طري, غير مؤلم, حافته السفلية مدورة. ولتأكيد التشخيص نجري: إيكو البطن العلوي وإجراءات تشخيصية خاصة. 18-ضخامة الطحال splenomegaly ◊ يمكن للطحال أن يتضخم بأحد الآليات التالية: -آلية دموية بوجود اعتلال دموي أوفرط انحلال د م ( ضخامة دموية). - آلية احتقانية بارتفاع التوترفي الجملة البابية (ضخامة أحتقانية). - آلية انتانية ( ضخامة إنتانية). - آلية اندحالية (ضخامة أندحالية). ◊ ضخامة الطحال تكون سريرياً: بشكل تورم في المراق الأيسر له الصفات التالية: -القرع: أصمية. - الجس: متحرك مع التنفس, لا يشعربه في القطن, لا يجس قطبه العلوي, وجهه الأمامي مثلم. - الحجم متفاوت ويتراوح بين طحال لا يجس إلا عند الشهيق إلى طحال يصل للحفرة اليسرى. - القوام:مطا طي أوقاس. - الحساسية للألم : غالباً غيرمؤلم, أحياناً مؤلم. ◊ يجب تفريق ضخامة الطحال عن: ضخامة الكلية اليسرى- ورم الزاوية الطحالية للكولون- ورم كبدي في الفص الأيسر- ورم ذيل البنكرياس - ورم مساريقاً. الاستجواب: قصة عائلية لضخامة الطحال- حمى- نقص وزن- نزف هضمي – آلام بطنية- أعراض فقر دم. الفحص السريري: -تحديد صفات ضخامة الطحال. - تحري علامات فرط توتر وريد الباب (حبن- دوران جانبي...). - ضخامة كبد- يرقان. - علامات دموية (شحوب جلد ومخاطيا ت- ضخامة لمفاوية- آلام عظمية بالجس- فرفريات..). التشخيص: 1- ضخامة الطحال الدموية: ←فقر دم انحلالي ( ولادي أو مكتسب): شحوب جلد ومخاطيات- لون تحت يرقاني- ضخامة طحال متفاوتة- المخبر: فقر دم- زيادة الشبكيات. ← أمراض الدم الخبية: ابيضاضات الدم – اللمفومات. 2- ضخامة الطحال الركودية (فرط توتر وريد الباب في تشمع الكبد): ضخامة طحال متفاوتة- حبن- دوران جانبي- نزف هضمي- تنظير المري (دوالي مري). 3- ضخامة الطحال الإنتانية: انسمام الدم ( الحمى التيفية)- الملاريا- اللاشمانيا الحشوية- الكيسة المائية. 4- ضخامة الطحال الاندخالية: كما في داء غوشر: تجمعglucocerebroside في الطحال والكبد والنخاع والعظام. 5- ضخامة الطحال المجهولة السبب: بخاصة في حوض المتوسط وإفريقيا. 19- اليرقان jaundice اليرقان هو تلون أصفر للجلد وملحقاته في الجسم بسبب زيادة البيليروبين في الدم. تذكرة فيزيولوجية: -يأتي البيليروبين غير المرتبط من هيموغلوبين الكريات الحمر الهرمة المتخربة في النخاع العظمي والكبد والطحال. - ينقل البيليروبين غيرالمرتبط إلى الكبد مرتبطاً بالألبومين عن طريق الدم. - تتم عملية التقاط البيليروبين غير المرتبط من الخلايا الكبدية بمساعدة بروتينات ناقلة (y,z) ويساق إلى الميكروزومات الخلوية. - تتم عملية الارتباط في الميكروزومات الخلوية عن طريق خميرة الغلوكورونيل- ترانسفراز, وينتج البيليروبين المرتبط. - تتم عملية طرح البيليروبين المرتبط من الخلايا الكبدية إلى الطرق الصفراوية فالأمعاء. - في الأمعاء وبفضل الفلورا المعوية يحول البيليروبين المرتبط إلى يوروبيلينوجين. - القسم الأعظم من اليوروبيلينوجين يطرح في البراز بعد تحوله بفضل الفلورا المعوية إلى ستركوبيلينوجين ثم ستركوبيلين ( الذي يعطي البراز لونه البني). - قسم صغيرمن اليوروبيلينوجين يعاد امتصاصه ويتحول في الكبد إلى يوروبيلين الذي يطرح (زيادة البيليروبين المرتبط). كشف اليرقان: آ- يرقان خفيف (أو تحت يرقان): -البيليروبين ×( 1,5-3) أضعاف الطبيعي. - يجب البحث عنه في ضوء النهار( الصلبة- الوجه السفلي للسان). ب- يرقان صريح: البيليروبين أكثر من (3) أضعاف الطبيعي. - لون أصفر واضح في الجلد والمخاطيات. يجب تفريق اليرقان عن: الشحوب المائل للصفرة في بعض أنواع فقرالدم وفرط كاروتين الدم (تكون الصلبة في الحالتين السابقتين ذات لون طبيعي). -الاستجواب: العمر- الجنس- العمل- كحولية- سوابق عائلية- أدوية- نقل دم. صفات اليرقان: -البدء (مفاجئ- تدريجي). - التطور ( مستمر- نوبي). - ذكر مرحلة قبل يرقانية: وهن- صداع- اندفاعات جلدية- آلام مفصلية (التهاب كبد). - أعراض مرافقة: حكة- تلون براز وبول- ألم بطني- نزف هضمي-أعراض فقر الدم- نقص وزن- حمى. الفحص السريري: -شحوب- نزوف جلدية- وذمات- عنكبوت وعائي- دوران جانبي في البطن- ضخامة كبدية طحالية- مرارة مجسوسة- علامة مورفي- حبن- ضخامات لمفاوية. الفحوص المتممة: عيار البيليروبين في الدم: -بيليروبين غيرمرتبط: استقصاءات دموية مخبرية. - بيليروبين مرتبط: استقصاءات للكبد والطرق الصفراوية مخبرية وغيرها (إيكو بطن- إيكون بوساطة التنظير- تصوير طرق صفراوية ((ptc-ercp-mri)). التشخيص: يرقان بيليروبين غير مرتبط: 1- انحلال دموي(مزمن- حاد): زيادة الشبكيات. 2- اضطرابات كبدية وراثية(داء جيلبرت): الشبكيات طبيعية. يرقان بيليروبين مرتبط: أعراض ركودة صفراوية (حكة- بول غامق- يراز فاتح- إسهال دهني). 1-إصابة على مستوى الخلية الكبدية: -وراثية(داء دوبن- جونسون) لايوجد حكة. - التهابات الكبد: ارتفاع sgpt. - تشمع الكبد: أعراض وعلامات التشمع. 2- انسداد الطرق الصفراوية: -داخل الكبد (أورام- تشمع صفراوي بدني): إيكو- فحوص مخبرية. - خارج الكبد(حصيات صفراوية- ورم رأس البنكرياس): إيكو(بطن, بوساطة التنظير)- تصوير طبقي محوري- ptc-ercp-mri.
