أمر المستشار عصام المنشاوي، رئيس هيئة النيابة الإدارية، بإحالة 19 متهمًا من العاملين بمستشفى المطرية التعليمي للمحاكمة التأديبية، وذلك لتسببهم في وفاة طبيبة داخل دورة المياه صعقا بالكهرباء. حيث كان المكتب الفني للمستشار عصام المنشاوي، رئيس هيئة النيابة الإدارية، قد باشر التحقيقات في واقعة وفاة طبيبة بقسم الأطفال بالهيئة العامة للمستشفيات والمعاهد التعليمية – داخل دورة المياه الخاصة بسكن الطبيبات بمستشفى المطرية التعليمي يوم 13 / 10 / 2018 نتيجة صعقها بالكهرباء أثناء الاستحمام، والتي كان قد تم تداولها بعدد من المواقع الإخبارية ومواقع التواصل الاجتماعي. وقد تولى التحقيق في القضية رقم 191 لسنة 2018 المستشار أحمد الشعراوي رئيس النيابة، بإشراف المستشار محمد كمال وكيل المكتب، ورئاسة المستشار عزت أبو زيد مدير المكتب الفني لرئيس الهيئة. وقد تضمن التقرير الطبي المبدئي أنه بمناظرة جثة الطبيبة المذكورة تلاحظ أنه يرجح أنها تعرضت لماس كهربائي تسبب في وفاتها، كما ورد صورة من تقرير مفتش صحة المطرية أول المؤرخ 14 / 10 / 2018 والمتضمن نتيجة الكشف الطبي على جثة الطبيبة المتوفاة نتيجة الصعق الكهربائي. وورد للنيابة التقرير الفني الصادر عن الإدارة العامة للأدلة الجنائية والمتضمن معاينة دورة المياه التي توفيت فيها الطبيبة ومن خلال الفحص الفني لسخان المياه الكهربائي الذى كان موجود بدورة المياه، حيث تبين أنه يعلوه آثار صدأ شديد على هيئة خطوط غير منتظمة الشكل تشير إلى تسرب المياه للهيكل الخارجي من أعلى لأسفل وتشبع العزل الحرارى الموجود بين الهيكل الخارجي والوعاء الداخلي بالمياه ووجود تآكل شديد بمعدن الوعاء الداخلي للسخان يسمح بتكوين ثقوب دقيقة تتسرب المياه من خلالها من الداخل إلى الخارج، وأنه بفحص شمعة السخان (heater) تبين وجود تراكمات أسلاك بكميات كبيرة وتسريب المياه داخل الأنابيب الخاصة به والمار بها التيار الكهربائي حال تشغيل السخان، وأنه يوجد فارق في الجهد بين شمعة السخان والأرض الجافة بمقدار حوالى92 فولت، وأنه عند تشغيله في ظل العيوب الفنية السابق بيانها تكون المياه المتدفقة منه والملامسة لجسد الطبيبة المتوفاة حاملة للجهد الكهربائي مما يؤدى لحدوث صعق كهربائي لكل شخص يتلامس مع المياه المتدفقة. وأنه بمناظرة جثمان الطبيبة المتوفاة تبين وجود فتحة دخول التيار الكهربائي من اليد اليمنى وخروجه من الساق اليسرى. هذا وبتشكيل لجنة فنية للانتقال إلى سكن الطبيبات بمقر مستشفى المطرية التعليمي للوقوف على الحالة الفنية والإنشائية للسكن المذكور برئاسة مدير الإدارة الهندسية بهيئة المستشفيات التعليمية وبعضوية عدد من المختصين بالهيئة المذكورة والتي قدمت تقريرها للنيابة متضمنًا أن المقر بالكامل يحتاج إلى أعمال رفع كفاءة وصيانة شاملة وترميمات وذلك فيما يتعلق بأعمال دهانات الحوائط والأسقف والنجارة والسباكة والكهرباء وذلك لما تلاحظ من تلف وتهالك واتساخ الحوائط والأسقف ووجود تسريب للمياه بها وكذا تهالك الأبواب والنوافذ الخشبية وضعف دائرة الإضاءة وأعمال الكهرباء وتلف الأسلاك الكهربائية ومفاتيح التشغيل وأن دورة المياه الملحقة بسكن الطبيبات والتي حدثت بها واقعة الوفاة لحقها الكثير من العيوب والتلفيات. كما كشفت اللجنة عن إهمال المسئولين عن سكن الطبيبات بعدم تعيين أي مشرفة مسئولة أو سجلات منتظمة لأثبات الطبيبات المقيمات والمترددات على السكن، مما سمح بتواجد الطبيبة المتوفاة بالسكن بشكل غير قانوني رغم إخلاء طرفها من المستشفى عقب انتهاء تكليفها بالعمل بالمستشفى مما يقارب الثلاثة شهور قبل الحادث بتاريخ 19 / 7 / 2018. وبناءً عليه أمر المستشار عصام المنشاوي، رئيس هيئة النيابة الإدارية، بإحالة المتهمين الآتي وصفهم للمحاكمة العاجلة بالاتهامات المنسوبة لكل منهم: أولًا: 1) رئيس قسم شئون المقر بمستشفى المطرية التعليمي 2) معاون مستشفى المطرية التعليمي 3) مهندس بالإدارة الهندسية بذات المستشفى وذلك لإهمالهم في أداء أعمالهم كل في حدود اختصاصه مما ترتب عليه عدم اكتشاف تركيب واستخدام سخان المياه الكهربائي بدورة المياه الملحقة بسكن الطبيبات بالمستشفى، وعدم تحققهم من مدى مطابقة ذلك السخان للمواصفات الفنية المطلوبة ودون اتخاذ إجراءات صيانته مما ترتب عليه استخدامه من قبل الطبيبات بالسكن رغم ما شابه من عيوب فنية وبما أسهم في وفاة الطبيبة المذكورة صعقًا بالكهرباء أثناء الاستحمام. ثانيًا: أعضاء لجنتي تأمين المنشآت الحكومية ولجنة السلامة والصحة المهنية بمستشفى المطرية التعليمي: وذلك لإهمالهم في أداء عملهم الموكول إليهم بحكم عضوية تلك اللجان، وبما ترتب عليه عدم اكتشاف تركيب واستخدام سخان المياه الكهربائي بدورة المياه الملحقة بسكن الطبيبات بالمستشفى المذكورة دون التحقق من مطابقته للمواصفات الفنية المطلوبة وكذا عدم اكتشاف ما لحق بمقر سكن الطبيبات محل التحقيق ودورة المياه الملحقة به من عيوب ظاهرة، ودون اتخاذ إجراءات صيانتهم، وتقاعسهم عن إبلاغ جهة الإدارة بالمستشفى بالعيوب الفنية التي لحقت بالسخان الكهربائي وبسكن الطبيبات لاتخاذ إجراءات الصيانة اللازمة أو وقف استخدام السخان. نائبتي مدير المستشفى للشئون المالية والإدارية والخدمات الحالية والسابقة واللتان تقاعستا عن وضع قواعد لتنظيم عملية مبيت الطبيبات داخل السكن المخصص لهن بمقر مستشفى المطرية التعليمي، وإمساك سجل يُثبت به عملية مبيت وحضور وانصراف الطبيبات، وعدم تعيين مشرفة تكون مسئولة عن هذا السجل للتأكد من أن كافة الطبيبات اللائي يبتن بالسكن تتوافر فيهن الشروط اللازمة للمبيت سواء كن طبيبات مناوبات ومبيت بالمستشفى أو من الطبيبات المغتربات، مما ترتب عليه السماح بمبيت الطبيبة المتوفاة بالسكن المشار إليه يوم 13/10/2018 رغم سابق إخلاء طرفها من المستشفى مما يقارب الثلاثة شهور قبل الحادث. وفي ضوء ما أسفرت عنه التحقيقات الموسعة والشاملة التي أجرتها النيابة الإدارية والتي تتجاوز ما وقع من حادث مؤسف لتضع يدها على مواطن الخلل في المنشأة ككل وتحاسب كل من قصر وأهمل في أداء واجبه الموكول له وصولًا لرسالتها في تحقيق العدالة الشاملة، وإزاء ما تكشف من تردي حالة سكن الطبيبات بالمستشفى وخطورته البالغة التي كان من شأنها أن فاضت روح الطبيبة المتوفاة إلى بارئها والذي كان يشكل مصدر خطورة داهمه كان لها أن تؤدي إلى خسائر أكبر وأكثر مما وقع بالفعل، فقد أهابت النيابة الإدارية بالقائمين على قطاع الصحة أن يولوا الاهتمام والعناية الواجبة والضرورية للأماكن المخصصة لسكن الأطباء وهيئات التمريض وبشكل دوري ومستمر يطبق معايير السلامة والأمان المعمول بها بما يسمح لهم أن يقوموا بواجبهم ورسالتهم السامية في ضوء ما يتكبدونه من أعباء جسام وما يبذلونه من جهد بالغ لإنقاذ حياة وصحة المواطنين.
