قائمة سوداء للمخالفين بالتأمين الطبى بسبب الغش

60مليون جنيه خسائر شركات التأمين الطبى
التنافس علي الاسعار وليس علي جودة الخدمة بين شركات التأمين وشركات الرعاية الصحية أدي ويؤدى الي تحقيق خسائر فادحة للطرفين والي تبادل الاتهامات بينهما، فشركات التأمين تتهم شركات الرعاية الصحية بانها تمارس العمل التأمينى وتتحمل المخاطر فى حين تتهم شركات الرعاية شركات التأمين بانها تعرقل عملها ولا تلتزم بسداد المطالبات والتعويضات. لتقرير التالي يستعرض هذه الاتهامات ..
ا كما توضح دور الاتحاد المصرى للتأمين والجمعية المصرية لشركات الرعاية الصحية وما يقومان به منذ عامين لايجاد صيغة تحقق التعاون والتكامل بين الطرفين خاصة فى ظل وجود فرص واعدة فى قطاع التأمين الطبي خلال الفترة التالية. وقد ارجع عبدالرؤوف قطب رئيس الاتحاد المصرى للتأمين الوضع الخاطئ حاليا بين شركات التأمين وشركات الرعاية الصحية الي عدم تدخل الهيئة الرقابية لتطوير القانون الحالي حتى يسمح فقط لشركات التأمين بتحمل المخاطر واصدار الوثائق والقيام بالترتيبات الخاصة باعادة التأمين ، فى حين تقوم شركات الرعاية الصحية بالادارة من خلال خبرتها وممارستها والتعاقد مع كل مقدمى الخدمة الطبيج من مستشفيات واطباء ومعامل، وبذلك تتحقق وفورات لشركات التأمين من خلال خفض تكاليف التأمين الطبي مقارنة اذا ما قامت بذلك شركات التأمين. وأوضح صادق حسن رئيس شركة مصر لتأمينات الحياة أن منظومة التأمين الطبى فى العالم تتكون من خمسة عناصر هى المؤمن والذى تمثله شركات التأمين، والمؤمن له وهو المستفيد من الخدمة، والمؤمن عليه والمشتركين، ومديرى الخدمة وتمثلهم شركات الرعاية الصحية ومقدمة الخدمة وتمثلهم الشبكة الطبية من مستشفيات واطباء، والتناغم بين هذه العناصر ضرورى حتى لايحدث خلل فى المنظومة كلها. وانتقد صادق حسن قيام شركات الرعاية الصحية بدور شركات التأمين فى تحمل المخاطر بجانب دورها فى الرعاية وذلك لعدم وجود قانون يحدد دورها حتى الان ، مؤكدا أن المنافسة بين الطرفين علي الاسعار فقط وليس علي تحسين وجودة الخدمة المقدمة.
واشار الي أن اقساط التأمين الطبى فى 30/6/2011بلغت نصف مليار جنيه وبلغ معدل الخسائر 58%مؤكدا أن هذا النوع من التأمين من الممكن أن يحقق ارباح كبيرة لكافة الاطراف اذا تم ادارته بطريقة صحيحة من خلال قيام كل عنصر من العناصر الخمسة للتأمين الطبي بدوره فقط، فشركة التأمين تقوم بالتسعير السليم والعميل يتلقى الخدمة من شركات الرعاية الصحية والتى مهمتها التعاقد مع مقدمى الخدمة ومراجعة الفواتير وتحديد الضوابط وبذلك تستفيد شركات التأمين وشركات الرعاية الصحية التى لم تتحمل نسبة من الخسائر التى زدت الي خروج 10شركات للرعاية الصحية من السوق المصرى العام الماضى بسبب المنافسة وتحمل المخاطر. واضاف الدكتور ايهاب ابوالمجد رئيس الجمعية المصرية لادارة الرعاية الطبية الي أهمية وجود آلية للتعامل بين شركات التأمين وشركات الرعاية الصحية حيث قامت هيئة الرقابة المالية الموحدة باعداد صيغة عقد استرشادى حل الكثير من المشاكل خلال العامين الماضيين، مشيرا الي أن عدد اعضاء الجمعية بلغ 22شركة فى حين أن عدد شركات الرعاية الصحية العاملة فى السوق بلغ 35شركة الان. اما عدد الشركات التى تمارس الرعاية الصحية 7شركات فقط، وبلغ عدد المؤمن عليهم 3مليون شخص وأكثر من ثلثى هذا الرقم عملاء لشركات الرعاية الصحية. واوضح انخفاض معدل نمو الطبي التأمين العام الماضى بنسبة 13%بسبب احداث الثورة، ومن المتوقع زيادة معدل نموه بنسبة 4%نهاية العام الحالى.
وقال لايوجد تشريع ينظم التأمين الطبي فى مصر ولذلك نجد الآن بعض شركات التأمين تقوم بادارة وثائق التأمين الطبي الخاصة بها، وبعض شركات الرعاية الصحية تقوم باصدار وثائق للتأمين الطبي وتتحمل المخاطر وتتلقى الاقساط، بل أن بعض شركات التأمين تتعامل مع هذه الشركات التى تنافسها فى السوق، مشيرا الي وجود علاقة مشوهة بين شركات التأمين وشركات الرعاية الصحية ومقدمى الخدمات الطبية والسوق يعجز حتى الآن عن انشاء تعاقد ثلاثى سليم بينهم. وأكد الدكتور عادل منير نائب رئيس هيئة الرقابة علي التأمين علي ضرورة مواجهة الغش فى التأمين الطبي مشيرا الي عدم قيام أى شركة تأمين باتخاذ اجراء قضائى ضد أى شخص أو جهة تقوم بالغش ، مطالبا بضرورة اتخاذ الاجراءات القضائية ضد من يقوم بالغش، وبضرورة وجود قائمة سوداء فى الاتحاد المصرى للتأمين تشمل الشركات أو المؤمن عليهم أو مقدمة الخدمة الطبية الذين يقومون بالغش علي أن تكون هذه القائمة متاحة للجميع فى قطاع التأمين، مع ضرورة تجريم من يقوم بالغش. واضاف أن المشكلة التى يجب حلها هى مشكلة البرامج القائمة علي الاشتراكات وادارة الرعاية الصحية التى لايتم الرقابة أو الاشراف عليها والتى فى ازدياد شديد ، مشيرا الي التحديات التى تواجه سوق التأمين الطبى بالنسبة لشركات التأمين ومنها احجام المنتجين عن تسويق منتجات التأمين الطبي، وعدم وعى الافراد والمؤسسات باهميته، وارتفاع معدل الخسائر فى وثائق التأمين الطبى والتأخير فى سداد المطالبات وارتفاع معدل التعويضات. أما التحديات التى تواجه مقدمى الخدمة الطبية فتتمثل فى ارتفاع اسعار الخدمة الطبية، وانخفاض مستواها، وعدم وجود وعى تأمينى لدى الاطباء وزيادة تكلفة الخدمة علي المواطنين ، فى حين أن التحديات التى تواجه المؤمن عليهم تتضمن: عدم الالتزام بالقواعد ومعدلات التردد العالية على العيادات ، وارتفاع معدلات استهلاك الادوية والتحايل للحصول علي الخدمة. وبالنسبة لدور مراقب التأمين فى ضبط العلاقة بين شركات التأمين وشركات ادارة الرعاية الصحية قال الدكتور عادل منير: تدرس الهيئة مجموعة من الضوابط المقترحة منها : أن تتخذ ادارة الرعاية الصحية شكل شركة مساهمة مصرية، والتقيد بالتغطية التأمينية حسب الوثيقة المصدرة، وعدم الاكتتاب فى الاخطار التأمينية والتعامل مع معيدى التأمين. وبالنسبة للضوابط المطبقة علي شركات التأمين فمنها الالتزام ببنود وشروط عقد الرعاية الصحية وحماية حقوق حملة الوثائق، والمحافظة علي التوازن المالي والفنى لطرفى التعاقد وتبليغ الهيئة باى ممارسات. وقال عادل حماد رئيس شركة مصر للتأمين أن الغش فى التأمين الطبي يعد من أهم التحديات التى يجب مواجهتها لتأثيره السلبي علي سوق التأمين المصرى، مشيرا الي وجود حالات مختلفة من الغش تقوم بها المؤمن عليهم أو مقدمى الخدمة الطبية، مؤكدا عدم استطاعة طرف واحد مكافحة هذا الغش بمفردة فلا شركات التأمين وحدها تستطيع مقاومته الغش والتدليس ولا شركات ادارة الرعاية الصحية بمفردها أو المؤمن عليهم بمفرده يستطيع مقاومته مما يتطلب ضرورة التعاون والتكامل بين كافة الاطراف لمكافحة هذا الغش. واشار الي أن شركات التأمين تتعامل مع مؤسسات أو شركات كبرى فى عقود التأمين الطبيب ولذلك فاذا قام شخص ما بهذه المؤسسة بالغش أو التدليس فهذا لايعنى أن المؤسسة هى التى قامت بالغش وشركة التأمين تهتم بالاساس بالمؤسسةالتى تتعاقد معها ولاتهتم بالفرد ولذلك فهى لاتقوم برفع قضية علي هذه المؤسسة لمجرد أن شخص يعمل بها قام بالغش بل تكتفى شركة التأمين بقيام هذه المؤسسة بمعاقبة هذا الشخص ولذلك لابد من وجود تشريع لتجريم المستفيد من التأمين الطبي الذى قام بالغش. واوضح ربيع عبدالخالق العضو المنتدب لشركة ميدليف للتأمين أن خسائر شركات التأمين الطبى بسبب الغش الذى يقوم به العملاء وموظفى الشركات ومقدمى الخدمة الطبية والاطباء بلغت 60مليون جنيه خلال الثلاث سنوات الماضية،وقد تجاوزت هذه الخسائر معدلات هامش الربح المتوقعة سنويا للشركات العاملة فى هذا القطاع منذ 15سنة، مطالبا بضرورة تفعيل الاتصال المباشر مع العملاء ومقدمى الخدمات الطبية من خلال منظومة رقابة تأمينية مترابطة بشبكة اتصالات متطورة. واقترح ضرورة عمل وثيقة شرف لاعادة النظر فى عملية التنسيق بين اطراف العملية التأمينية، واعداد قائمة سوداء تضم اسماء المؤسسات والعملاء التى تقوم بعمل المخالفات من خلال اتحاد التأمين وجمعية ادارة شركات الرعاية الصحية وهيئة الرقابة المالية الموحدة ، مع العمل علي تحديث وتطوير اجهزة التواصل من خلال التكنولوجيا المتقدمة .