الضلع العنقى cervical rib

لقد تم التحقق بواسطة التصوير الشعاعي الجماعي mass radiography بأن الضلع الذي ينشأ من الفقرة العنقية السابعة يوجد عند 0.46 بالمائة من الأشخاص، والضلع العنقي عند أكثر من نصفهم بقليل موجود بجانب واحد، وهو أكثر قليلاً في الجانب الأيمن. ومن الأمور المتناقضة paradoxical أن يكتشف ضلعٌ عنقي أو ضلعان عنقيان في أثناء فحص التصوير الشعاعي الروتيني دون أن يؤدي ذلك إلى حدوث أعراضٍ تذكر، في حين أنه لا يمكن الكشف عن ضلعٍ كهذا في كثيرٍ من المرات عند طلب صورةٍ شعاعية لمنطقة العنق تقصِّيا لأعراضِ ضغطٍ على الأعصاب.


الشكل36- 4 ضلع عنقي. (أ) ضلع تام، وغالبًا ما يحتوي على مفصل كاذب في طوله، ويتمفصل من الأمام مع قبضة القص أو الضلع الأول. (ب) طرف الضلع الحر يتسع ليشكل كتلة عظمية كبيرة. (ج) ضلع ينتهي في نقطة مدببة موصولة بشريط ليفي مع الحديبة الأخمعية scalene tubercle في الضلع الأول. (د) وجود شريط ليفي فقط فوق الأخمعية الوسطى تمامًا، أو متضمن فيها. وهذا النوع ليس نادرا، ولا يمكن كشفه بالأشعة طبعًا.

وتنبع الأضلاع الزائدة عادة من الفقرة السابعة، وقد يرافقها شذوذاتٌ anomalies في أماكن أخرى.
ويمكن التعرف على أربعة أنواعٍ من الأضلاع العنقية (الشكل 36-4).
وتمر الضفيرة العضدية brachial plexus وشريان تحت الترقوة subclavian artery في أثناء خروجهما من الرقبة خلال مثلثٍ ضيِّق (الشكل 36-5). إن مما يجب تركيز الانتباه إليه هو قاعدة هذا المثلث.





الشكل36- 5 تشريح الأجزاء المعنية. (من المرحوم الاستاذ لامبيرت روجرز، frcs، كارديف.)

المرضيات pathology
إذا رفعت قاعدة المثلث فقرة واحدة بإقحام ضلعٍ عنقي، فإنه يتحتم أن يتزوى angulate شريانُ تحت الترقوة والعصبُ الظهري الأول dorsal nerve إن لم ينضغطا وهما يمران فوق الأرضية الجديدة، أي تلك المكونة من الضلع العنقي بدل الضلع الصدري الأول.
مرضيات الأعراض الوعائية pathology of the vascular symptoms. تَضيقُ لُمعةُ lumen الشريان في هذا الموقع نظرًا للتزوي angulation الذي يحدث فيه فوق الضلع العنقي. ويحدث جنبًا إلى جنب مع تكوين التضيق توسُّعٌ مغزلي في أول 2 إلى 4 سم من الشريان بعد التضيق، ( الشكل 36-6). ويحدث التجلط على باطنة الشريان intima داخل التوسع بعد التضيق poststenotic dilatation (أو ربما في مكان التضيق). ويمكن انفصال أجزاء من الخثرة الجدارية mural thrombus، بحيث تؤدي إلى حدوث الصِمَّة embolus (الشكل 36-6)، وقد يحدث امتداد الخثرة دانيًا proximalمما يؤدي إلى إصابة الشريان الفقري vertebral artery وحدوث نوبات صمية مخية وعائية (وصفها سير تشارلز سيموندز sir charles symonds عام 1927) (شوخسميث* shuchsmith).
والأنواع الثلاثة التي نصادفها:
ضلع عنقي مع أعراض موضعية. يراجع مريض من وقت لآخر، وهو يشكو من كتلة في جزء الرقبة السفلي، وقد تكون ظاهرة؛ أو أكثر من ذلك يشكو من إيلام tenderness في حفرة فوق الترقوة supraclavicular fossa، وتكون الكتلة عند جسِّها قاسيةً مثل العظم ومثبتة تمامًا. ونوع (ب) (الشكل 36-4) هو أكثر الأنواع التي قد تسبب هذه العلامات.

الشكل 36-6 (أ) تضيُّق الشريان والتوسع بعد التضيق، مع (ب) تكوين الخثرة المبكر؛ (ج) انفصال الصِمَّة embolus.
ضلع عنقي مع أعراض وعائية. الأعراض الوعائية vascular symptoms تحدث فقط إذا كان الضلع العنقي تامًا.
الألم هو العرض السائد، ويصيب الساعد forearm، وقد يشِعُّ إلى العضد في بعض الأحيان. ومن ميزاته الخاصة أنه يحدث عند استعمال الذراع: وتتسارع بداية الألم إذا كان الذراع في موضعٍ مرتفع وقت التمرين. ويخفُّ الألم في أثناء الراحة. والألم بلا ريب ألمٌ عضلي إقفاري ischaemic muscle pain، يقابل العرجَ المتقطعَ intermittent claudication في الساق.
تغيرات الحرارة واللون. تنحو اليد بالجانب المصاب إلى: (1) أن تكون أبرد من الأخرى، و(2) أن تصبح شاحبةً جدًا إذا رفعت عاليًا، و(3) أن تصبح مفرطةَ الزرقة عندما تتدلى لأيّ فترة من الزمن.
النبض الكعبري the radial pulse. تساوي قوتُه أحيانًا قوةَ النبض بالجانب الآخر، وأحيانًا يكون غائبًا، وأحيانًا أخرى يكون ضعيفًا. ويعتمد ذلك على الدوران الرادف collateral circulation إذا كان جيدًا أو سيئًا أو متوسطًا. ويجب التسمُّع للجزء القاصي distal من شريان تحت الترقوة، لأن وجود لغط انقباضي systolic bruit من الأمور الهامة.
وقد يكون التنمُّل numbness في الأصابع إحدى الشكاوى، وقد يحدث التقرح أو بدرجة أقل المُوات gangrene.
المعالجة treatment. وهي استئصال الضلع العنقي خارج السمحاق extraperiosteal مع أي نتوء عظمي في الضلع الأول بشكلٍ عاجل. وينصح في الوقت نفسه بإجراء إزالة التعصيب الودي sympathetic denervation للطرف العلوي.
ضلع عنقي مع أعراض ضغط على الأعصاب. إن أعراض الضغط على الأعصاب، بسبب تزوي العصب الظهري الأول، أمر مشكوك بحدوثه، وتنتج معظم الحالات الموصوفة سابقًا إن لم يكن كلُّها عن فُقارٍ spondylosis عنقي أو متلازمة النفق الرسغي carpal tunnel syndrome. وعند استبعاد هذه الآفات أو غيرها من آفات الأعصاب الموضعية، يمكن عندها فقط أخذ المتلازمة الأخمعية بعين الاعتبار كسببٍ للألم والنخز tingling في اليد والساعد، بغض النظر عن وجود ضمورٍ في عضلات الرانفة thenar والضَرَّة hypothenar أو عدمه.
التشخيص التفريقي differential diagnosis
أولاً: إن كثيرًا من أعراض الضغط على الأعصاب التي كانت تعزى سابقًا إلى الضلع العنقي، يمكن أن تكون، بل هي نتيجة ضغطٍ على الجذور العنقية من نتوءٍ جانبي من القرص الفقري intervertebral disc في منطقة الثقب بين الفقرتين intervertebral foramen. ثانيًا: إن المذل parasthesia وضمور بارزة الرانفة thenar eminence هما في الغالب نتيجة متلازمةِ النفقِ الرسغي. ثالثًا: قد ينشأ ضمور الضَرَّة hypothenar من تزوي angulation العصب الزندي ulnar خلف المرفق (جريفيث* griffiths). ومن الحالات الأخرى التي يجب أخذها في الحسبان مرض العصبون المحرِّك motor neurone disease وتكهُّف النخاع syringomyelia .
المعالجة treatment
يمكن أن تخفَّ الأعراض في الحالات البسيطة، على الأقل مؤقتًا، باستعمال معلِّقة sling، وإجراء التمارين الموجَّهة لتقوية عضلات الحزام المنكبي shoulder girdle. وتخفُّ الأعراض بقطعِ الأخمعيةِ الأمامية (قطع الأخمعية scalenotomy) في حوالي 70 بالمائة من الحالات، حتى لو لم يكن هناك ضلع عنقي. ويقوم جراحون آخرون باستئصال الضلع العنقي، أو الشريط المماثل corresponding band إضافة إلى ذلك، وبذلك يقللون عدد النتائج غير المُرضية. ومن الضروري عند استئصال الضلع العنقي أن يتم ذلك مع سمحاقه periosteum، وإلا فإنه يتجدد regenerate. ويجب بذل العناية حتى لا تتأذى الضفيرة العضدية brachial plexus أو العصب الحجابي phrenic nerve.