لطلاب الطب كيف تأخذ التاريخ المرضى how to take a history

how to take a history
أهمية ال history :
ال history بتاع العيان مهم جدا فى تشخيص المرض مش أول مالعيان يخش عليك
فى العيادة تقوم أنت قايل له نام على السرير وتكشف من غير ماتاخد تاريخ المرض
تبقى حضرتك غلطان والدكتور حسام موافى بيقول على الدكتور اللى بيعمل كده لفظ لن أذكره
و طبعا مش هتعرف تشخص ولا بالتالى هتعرف تعالج
طب هو التاريخ المرضى ده بيفيد فى التشخيص أزاى ؟
هخيلك تحصر تفكيرك فى أمراض معينة مش هتفكر فى كل أمراض الباطنة مثلا .
يعنى واحد قالك أنه عنده ألم فى صدره يبقى أنت بدأت تفكر فى عدة أمراض معينة
طبعا أنت حافظها تبدأ تسأله بقى عن خصائص الألم فى الآخر ممكن تشخص
من ال history وتقدر تطلبه investigation معينة
طيب أزاى تاخد history :
ال history بيتكون من 5 نقط مهمه وهى :
personal history
compliant
present history
past history
family history
كان هذا الموجز وإليكم الأنباء بالتفصيل
personal history
هنعرف تاريخ العيان الشخصى ليه هنصاحبه مثلا
أيوه هنصاحبه
فعلا دى أحد مهام ال personal history
أنك تبقى famliail مع العيان
بعنى من المألوف مش من النوع ............
وده هيخلى العيان يقتنع بيك وبتشخيصك وبالعلاج اللى هتكتبه
العيان ده ياجماعة بنى آدم لازم نعامله بأدمية وباحترام فمينفعش أنى
أكشف عليه من غير ما أعرف اسمه مثلا .
ال personal history ده بيتكون من 8 نقط فى الميلز و9 فى الفيميلز ( تفرقه عنصرية )
أول حاجة فى ال personal history
1- الأسم name :
ليه ؟
زى ماقلنا to be famliail علشان لم تيجى تكلمه تنادية باسمه وتقوله مثلا يا حاج فلان
ودى حاجة مهمه جدا لو رجعت لكتب التنمية البشرية اللى بتتكلم عن أزاى
تحبب الناس فيك زى مثلا استمتع بحياتك للعريفى أو كيف تكسب الأصدقاء لديل كارينجى
ستجد قاعده عريضة تقول علشان تحبب الناس فيك لازم تعرف أسمائهم
وطبعا أنت محتاج الناس تحبك علشان العيادة تشتغل أمال هتاكل عيش منين ؟
2- sex الجنس :
طبعا مش هتسأل العيان وتقوله ياحاج هو أنت راجل ولاست
اللى ميشفش من الغربال
وهو ده مهم إنى أعرف sex
طبعا يا دوك
فى أمراض بتبقى common in females
أشهر حاجة الحالات psychic اللى بتمثل يعنى إنها مثلا اتشلت أو أتخرصت
نص حالات الحريم كده بتسهبل وخاصة البنات الصغيرين طبعا عارفين ليه ؟
طبعا فى أمراض فعلا أكتر فى الحريم زى collagen disease
أيه collagen disease ؟ اللى هى زى الروماتيود أو الذئبة الحمراء
أما عن الأمراض الأغلب فى الرجال فالسرطانات بأنواعها المختلفة
وحسبى الله ونعم الوكيل فى الحريم بياخدوا الأمراض الخفيفة ويسيبولنا السرطان :cryoutloud:
3- السن age :
هتقوله عندك كام سنة ياحاج فلان
ما أنت لسه سأل على اسمه علشان تقول كلمه فلان دى
طبعا لو ست هتلاقيها بلمت و تقولك أيه ؟ عندك كام سنه يا تيته
هتقولك يعنى شلاشين شنة يا حبيبى وهى سننها واقعة
متصدقش الحريم فى السن خالص 90% بيكدبوا فى الموضوع ده وبكره تشوف
لكن أيه أهمية السن ؟
طبعا مهم وإلا مكنش الأطفال بقى تخصص لوحده
يعنى جدو لما يجى يشتكى من chest pain أشك أنه ممكن يكون مثلا
angina أو infarction ياااااااااااااااه
الكلمتين دول سمعنهم فين قبل كده
تقريبا سمعتوهم فى الباثولوجى
أما لو ميدو جاى يشتكى من chest pain غالبا هستبعد موضوع الذبحة ده
وخلى بالكم من كلمه غالبا
4- الوظيفة occupation
بتشتغل إيه عم الحاج ؟
ليه هو أحنا هناسبه
لآه يا دوك خد بالك إن فى بعض الشغلانات زى شغلتنا المهببة دى بتجيب أمراض
عندك مثلا نص الجراحين إن لم يكن ثلاث أربعهم عندهم فيرس سى
أو دوالى ساقين من كتر الوقفة
أكتر شغلانة هتفرق معانا فى المنهج الفلاح علشان البلهارسيا
طبعا فى أماكن شغل مشبوه زى شرم والحتت دى ممكن يكون عنده أيدز مثلا
ودى فعلا حالات حكى لنا الدكاترة الكبار عليها بتقابلهم فى العيادات
فهمت ليه بسأل عن الوظيفة
فهمت و لا أشد فى شعرى
5- مكان الإقامة residence
ليه ؟ علشان فى أمراض endemic فى أماكن معينة
كان الدكتور اللى باخد عنده درس نظرى د . خالد هدهود كان بيقول جالهم
حالة فى امتحان الدكتوراة واحد من الجابون وعنده أعراض كذا وكذا فى الآخر
الحالة طلعت loa loa
أقطع دراعى من لغلوغه أن كنتم تعرفوا عنها حاجه
المهم محدش جاوبها طبعا لكن لما سألوا الأساتذة قالوا لهم دى حالة
سهلة خالص أصل ال loa loa endemic فى الجابون
طبعا أحنا مش لينا فى الوهم ده يعنى خرنا مثلا نعرف عايش فى مدينة ولاقرية
برضه علشان البلهارسيا أو على قدنا مثلا فى الشرقيه فى بلد اسمها القرين
الفلاريا هناك endemic لوعرفت المعلومة دى هتفيدك طبعا
6- marital state
يعنى متجوز و لالاه
قلتلك مش هناسبه بس لازم نعرف طبعا
علشان sexual transmited disease
ومخلف ولالآه
وعدد الأولاد
وأصغرهم سنا
وده مهم جدا فى sheet ال neuro علشان فى أمراض بتعمل impotance
7-special habits
يعنى أيه ؟
يعنى لامؤاخذة الراجل ده بيتعاطى حاجة ؟
وهى دى مهمة ؟
أيوه طبعا ؟
طب أيه هى الحاجات اللى بيتعاطها الناس
طبعا أول حاجة التدخين
طبعا علشان البلاوى اللى بتيجى منه من أول السرطانات المختلفة والذبحة الصدرية
والجلطات وأنت نازل
ملحوظة : لازم أكتب حاجاتين فى التدخين
أ‌- النوع : يعنى سجاير ولا جوزة مش كيلوباترا ولا lm يعنى
ب‌-severity : يعنى المريض ده mild , moderate or severe smoker
طب دى أعرفها منين
من حاجة أسمها smoking index
smoking index = عدد الساجاير اللى بيدخنها فى اليوم × عدد السنين اللى دخنها
لو طلع 200 يبقى ده mild
لو 200 – 400 يبقى moderate
لو أكتر من 400 يبقى severe
مثال للتوضيح يا ولاد : لو واحد بيدخن علبه فى اليوم ( 20 سيجارة ) لمده 15 سنة
يبقى 20 × 15 = 300
يبقى ده moderate
فى حاجات تانية غير التدخين
آه طبعا
الخمرة alcohol ولعياذ بالله
خمرة فى بلاد المسلمين للآسف
وحسبى الله فى اللى فى بالى
علشان الخمرة بتعمل بلاوى كتيرة أشهرها تليف الكبد
طب لو مفيش حاجة من الكلام ده فى طريقتين لكتابتها فى الشيت
واحد هيكتب
no special habits
وده غلط لأنه مفيش حد معندوش عادات خاصة بيه
الصح نكتب no special habits of medical importance
8- handeness
يعنى بيكتب باليمين ولا الشمال ودى مش هنسأل عليها إلا فى شيت النيورو
9- menstrual history
وده فى شيت الأبدومين للحريم بس طبعا وهنبقى نقول ليه هناك ؟
النقط دى مجموعة فى كلمة ناس أمره nas omrh
n----------------name
a------------------ age
s-------------------sex
o---------occupation
m-------martial state
r------------resdince
h---------------habits
مثال لل present history
ahmed kaled male pt. 45 years old , farmer, married has 3 offsprings
youngest 7 years ,born & live in zagazig , moderate ciggerate smoker
compliant الشكوى
وهى دى بيت القصيد
أساس الشيت كله شكوى العيان
يعنى هو دافع لك الكشف بيضة وكوزين درة علشان يجى يقولك الشكوى بتاعته
فلازم يكون عندك فن الآستماع يعنى أيه ؟
يعنى اسمع شكوى العيان باهتمام يقول ديل كارينجى فى كتابه الرائع
(( كيف تكسب الأصدقاء وتؤثر فى الناس )) : (( إن أكثر الناس يستدعون الطبيب لا ليفحصهم وإنما ليستمع إليهم ))
وحقا لقد صدق الرجل ، كنت أعمل فى مركز للمخ والأعصاب فى بداية الامتياز
و كانت وظيفتى إنى أخد شيت من العيان
كان المرضى يقولون لى يادكتور أسمعنا وأكتب للدكتورة أصلها مبتسمعش لنا
الدكتورة لاخلاف على إنها شاطرة لكن مبتسمعش العيانيين وهما ملاحظين الحكاية دى
ومأثره معاهم أنا طولت فى النقطة دى كتير لكن فعلا أنا شايف إنك لو عايز تنجح فى العيادة
لازم تكون مستمع جيد وأقرأ كتاب ديل كارينجى أو استمتع بحايتك للعريفى إن شئت .
نرجع للطب وسنينه
ال compliant
باكتبها أزاى
short يعنى كلمتين وبس مش موضوع لأنى لسه هأشرحها فى ال present history
pt. own words يعنى أيه ؟
يعنى زى مالعيان بيقولها أكتبها
برضه يعنى أيه ؟
مثلا يا دوك واحد جاى يشتكى من كرشه نفس أنت هتكتبها كرشه نفس بس بالأنجيلزى
أزاى ؟
هكتبها shortness of breath
هى دى كلمة كرشه نفس لما جون فى أمريكا يقولها
أمال أيه dyspnea دى ؟
دى كرشه نفس بس بالمصطلح العلمى جون مش هيقول dyspnea
لأنه مش عارفها دى كلمة علمية
والنقطة دى مهمه وخلى بالك منها
لأن ال compliant أول حاجة الممتحن بيبدا يركز معاك
فيها فلو قلتله dyspnea هتبقى لجنتك بيضة إن شاء الله
منساش أكتب ال duration
يعنى بقاله أد أيه بيشتكى
وكل الناس بتقع فى غلطة لغويه لماتكتب المدة
يقولك : since 3 days
مع أن since دى زى ماخدنا زمان فى الأنجليزى بيجى بعدها تاريخ مش مدة
طيب فى دكتور جهبذ من جهابذة اللغة الأنجليزيه هيقول تبقى for مش since صح ؟
غلط يادوك برضه
لأن for حاجة فى الماضى يعنى كان بيشتكى من المرض ده لمده يومين فى الماضى
أمال نكتبها أزاى حيرتنا
نكتبها كده 2 days duration
عارف إنك اتخنقت منى علشان الكلام ده
لكن فعلا فى أساتذة بيعلقوا عليه
فمتديش حد فرصة يعلق عليك فى الشيت
عايزك تفرمهم فاهم
مثال لل compliant :
shortness of breath 2 days duration
شفت قصيرة أزاى وبكلمات العيان وكتبت المدة كمان compliant نموذجية
طيب لو العيان بيشتكى من حاجتين يعنى مثلا كرشه نفس وكحه
أكتب أى شكوى فيهم المسألة دى فيها قولين للعلماء :
الأول : أكتب الأتنين بالترتيب الزمنى وده أنا مش بفضله
الثانى : أكتب الشكوى الأهم اللى العيان هيقعد يكلمك عليها كتير
وده الرأى اللى بميل ليه
نيجى لتالت نقطة فى الشيت وهى
present history
أو كما يحلو للبعض أن يسميه history of present illness
واختصارها hpi علشان لو شفتها متستغربش
أيه بقى ال present history
ده اللى بنكتب فيه تفاصيل ال compliant
يعنى ايه تفاصيل ال compliant ؟
هى بتختلف من شكوى للتانيه يعنى مثلا كرشه النفس تفاصيلها مش زى الpain
لكن فى حاجات ثابته بسأل عليها العيان فى كل ال complaints وهى :
1- onest
يعنى الحكاية دى بدأت معاك فجأة ولا بالتدريج ؟
2- course
يعنى المرض ده progressive بيزيد
or regressiveبيقل
or stationary ثابت
طب هسأل عليها أزاى هقوله ياحاج الألم اللى فى صدرك بيزيد ولا بيقل ؟
وده مهم
أيوه طبعا حاجة بتزيد
ممكن تبقى سرطان
لو حاجة بتقل غالبا inflammation
3- duration
أتكلمنا عليها قبل كده لكن ممكن نقولها فى hpi
لو مكنتش قلتها فوق
يبقى أول تلاته فى hpi
onset , course , duration
أختصارا o,c,d
طبعا أى حد فى طب الصومال هيعرف يكتب الكلمتين دول
المهم بقى اللى يفرق واحد عن التانى
مايسمى 4- leading questions
اللى بتتميز بيها كل شكوى
والأسئلة دى لازم تتحفظ يادكتور
زى ما الدكتور مطرى بتاع الجراحة كان بيقول : طالب الطب لازم يكون له دماغ زى القفه الدكتور
يشرح وهو يعبى فيها وبعدين يرمى كل ده فى الأمتحان ويبدأ يعبى غير ه وهكذا
نرجع للleading questions
يعنى مثلا ال pain أى كان مكانه ليه كام سؤال معروفين
وهم
site
character
radiation
duration
what increase it
& what decrease
طبعا فى كل برانش هنعرف إن شاء الله ال common complaints
و ال leading question بتاعتها
5- treatment
يعنى خد علاج للشكوى ده ولا لآه وطبيعى أنى أسأله اتحسن على العلاج ولا لآه
6-associated symptoms
يعنى فى حاجة تانية غير الشكوى دى
مثال لل hpi
the patient complaining from pain of sudden onset progressive course , 2 hours duration , started at chest radiated to the lt shoulder , arm & forearm , in the for of heavness , increase by exertion , decrease by sublingual nitrates , associated with syncope & sweating
ده ال typical anginal or infraction pain
يبقى الخطوة الجاية أنى أطلب ecg
وبكده أبقى شخصت من ال history
شفت أهمية ال history
يتبقى لينا فى الشيت نقطتين مهمين وهم ال past history & family history
4-past history
مش هسأله عن مغامراته فى بلاد الواقواق
لآه هسأله عن ثلاث حاجات
مجموعين فى كلمه مقرفه dod دود
disease
operation
drugs
disease أول حاجة
أشهر أمراض بسأل عليها
السكر والضغط وال tb والبلهارسيا طبعا
طيب هسأله أزاى ؟
بتتعالج من حاجة ؟ عندك سكر ضغط
جالك بلهارسيا
أتحجزت فى مستشفى صدر قبل كده
drugs
بتاخد أدوية ياحاج
operation
عملت عمليات قبل كده
طيب يادكتور هى الحاجات دى مهم ؟
طبعا
فى واحد صاحبى مركب صمام ميترالى
كان عنده حمى روماتزمية
وضربت الصمام وعمل عملية
واللى مركب صمام زى ما هتعرفوا فى النظرى
لازم ياخد دوا يزود سيوله الدم زى ال warfrin
واسمه فى السوق ماريفان
علشان ميحصلش جلطات على الصمام الصناعى
جرعة الماريفان بتتحسب بعد عمل تحليل معين كده اسمه ال inr
علشان الدوا ميعملش سيوله زيادة فى الدم ويعمل نزيف
صاحبى ده
كان بياخد الدوا بمزاجه من غير تحليل و لابتاع
كان بياخد 4 حبات فى اليوم
كمية كبيرة جدا
عملت له heamaturia & heamoarthritis
راح لدكتورة الوحدة يشتكى من الدم اللى فى البول
قالت له عندك الكلى وأدته شويه فوارت تعابنه من بتوع الكلى
أنا لحد دلوقتى مش عارف يعنى أيه عندك الكلى
المهم الدكتورة دى لو كانت سألته عن أى حاجة من الدود dod
كانت خدت بالها أنه السبب الماريفان
بس أنا اعتقد إن بمستواها ده حتى لو كانت عرفت أنه بياخد ماريفان كانت
قالت عندك الكلى برضه
على فكرة القصة دى حقيقة مش تأليف
بس بتوضح لك أهمية ال past history
أخيرا علشان الحصة دى مملة
family history
بسأل فيه عن حاجتين
- فى حد فى العيلة بيشتكى من أمراض
لأن فى أمراض بتبقى واخده العلية ماشاء كلها
حاجة زى أنيميا الفول favism
أخوال العيل عندهم favism
تانى حاجة consanguinity
يعنى أيه الكلمة دى
يعنى تقوله أبوك وأمك قرايب
لأنه ده بيزود الأمراض الوارثية
متعملش زى واحد دخل الأمتحان وأول مرة ياخد شيت
فبيقول للعيان
أنت ومراتك أخواتك يا حاج ؟
على أٍساس أنه بيسأل على ال consanguinity يعنى
بكده يبقى الجينرال شيت خلص