شركات التأمين والرعاية الصحية ترسم ملامح للعقد الاسترشادي بينهم

اختلف خبراء التأمين الطبى حول شروط العقد الاسترشادى بين شركات التأمين وشركات الرعايا الصحية، حيث رأى البعض أن شركات الرعاية يقتصر دورها على الإدارة فقط بينما يرى آخرون ضرورة توسيع مجال عمل هذه الشركات والسماح لها الاصدار وتحمل المخاطر.
وأوضح الخبراء ضرورة استمرار العمل بالعقد الحالي خلال الفترة المقبلة للوصول إلى صيغة نهائية يتوافق معها كل من شركات التأمين وشركات الرعايا الصحية وتحافظ على حقوقهم.
أكد هشام ماجد، العضو المنتدب لشركة كيربلاس للرعاية الصحية، أن الاتحاد المصرى للتأمين قام بوضع نموذج للعقد الاسترشادى ومناقشتها مع شركات الرعايا الصحية، وتم الاتفاق على وضع مسودة من شركات الرعايا من أجل الوقوف على مطالبها سيتم عرضها على الإتحاد خلال يناير 2013.
وأضاف أن شركات الرعايا الصحية تسعى لتطبيق نظام HMO الذى يسمح لشركات الرعاية بإصدار الوثيقة وتحمل المخاطر، بدلاً من نظام TPA ويقتصر دور شركات الرعاية على عملية الإدارة فقط.
وأشار إلى أن النموذج الذى وضعه الاتحاد قائم على نظام TPA الذى تسبب فى العديد من المشكلات أهمها تأخر سداد شركات التأمين لمصاريف الشركة.
وأكد أن شركات الرعايا الصحية تطالب شركات التأمين بدفع مبلغ مقدم لشركات الرعاية لتفادى عملية تأخر السداد، ومراجعة شركات الرعايا تكون نهائية، بالإضافة إلى بحث كيفية التعامل بطريقة ودية وتجنب المشاكل ودفع التعويضات للعملاء وضمان حقوق الشركات.
ووافقه في الرأي شريف فتحى، العضو المنتدب لشركة عناية للرعايا الصحية، أن المناقشات بين شركات التأمين وشركات الرعايا الصحية حول بنود العقد الاسترشادى مازالت قائمة، وتوقع الانتهاء من العقد بعد ستة أشهر من الآن.
وأضاف أن فى هذة المرحلة تطرح كل شركة تصورها عن العقد حتى يتم دمج جميع الأفكار للوصل إلى صيغة وتفسير موحد للوثيقة لشركات تأمين وشركات الرعاية الصحية، بالإضافة إلى كيفية تطبيق العقد.
وأشار إلى أهم الشروط التى تطالب بها شركات الرعاية الصحية منها عمليات التمويل من شركات التأمين لتسديد أموال مقدمى الخدمة فى أوقاتها، وكيفية التعاون فى ضبط المخالفات والإجراءات التى تتبع وكذلك الطرف الذى له الحق فى المراجعة الطبية، بالإضافة إلى تحديد ما اذا كانت الشبكة الطبية خاصة بشركات الرعاية أم شركات التأمين.
قال علي عبد العزيز, نائب مدير عام الرعاية الصحية بشركة السويس للتأمين, أن أبرز المتطلبات التي يتمني وجودها في العقد الاسترشادي والنموذجي بين شركات التأمين وشركات الرعاية الصحية, ان الاختصاصات تكون واضحة لكل طرف و تحدد دور كل جهة منهم.
كما أضاف أن دور شركات الرعايه الصحية يختصر فقط علي دور إداري و ليس اكثر من ذلك و هذا هو التعاون القائم بينهم.