الحمى الروماتيزمية والتهاب المفاصل الناتج عن الالتهاب بالبكتريا العنقودية التعريف (ما هذا المرض)؟ هو المرض الذى يحدث نتيجة التهاب بالبكتريا العنقودية ويسبب تأثير مستديم على القلب ويمثل نفسه بالتهاب مفصلى مؤقت، التهاب مؤقت بعضلة القلب أو بحركات لا إرادية تدعى (كوريا chorea) بالإضافة إلى طفح جلدى أو عقد تحت جلدية. ما مدى انتشاره؟ فى الماضى كان انتشار المرض فى بعض الدول نتيجة لعدم اكتشاف المضادات الحيوية المختلفة. وأدى اكتشاف البنسلين لعلاج احتقان الحلق إلى نقصان انتشار المرض أو تطورة بالنسبة للحالات التى أصيبت مسبقاً. يتم ظهور المرض فى الأعمار من 5-15 سنة مع أعلى نسبة ارتفاع فى سن 8 سنوات، فى الدول النامية مازلنا طور التحدى مع هذا المرض حيث أن الإصابة بالتهاب واحتقان الحلق غالباً ما يؤدى إلى زيادة احتماليات التأثير المباشر على عضلة القلب. فى الثمانينيات تم السيطرة على المرض بالنسبة لبعض الدول التى تعتبر قليلة الاحتمالية للإصابة بالمرض. نتيجة لتأثير هذا المرض على المفاصل يعتبر من ضمن أمراض الروماتيزم للأطفال والبالغين. ما هى أسباب المرض؟ المرض يكون نتيجة رد مناعى غير طبيعى لبعض الأشخاص المؤهلين وراثيا حيث يهاجم الجهاز المناعى أنسجة الجسم المختلفة وليس فقط البكتريا العنقودية. وقد يسبق المرض التهاب بالجهاز التنفسى غير ظاهر الأعراض. العلاقة الفريدة بين الالتهاب و اكتشاف المرض هى الأساس فى العلاج والوقاية. حيث ممكن للبكتريا العنقودية أن تنتشر بين معظم الناس ولكن القليل منها فقط هو الذى يتطور إلى المرض. المرض يكون غالباً أشد خطراً على المرضى التى ظهر عليهم الأعراض سابقاً خلال 3 سنوات. هل يورث؟ لا.. إنه مرض غير وراثى، على أساس أنه لا ينتشر مباشرة من الآباء إلى الأبناء، بالرغم من أن العامل الجينى قد يتدخل فى احتمالية ظهور المرض. لماذا أصيب طفلى بهذا المرض؟ وهل يمكن الوقاية منه؟ العوامل البيئية مع تواجد البكتريا العنقودية هى أهم الأسباب لظهور المرض وتطوره ولكن بالممارسة من الصعب التكهن بمتى سيصاب به. المرض يحدث نتيجة لرد مناعى غير طبيعى ضد البكتريا العنقودية ينتج عنه حدوث نفس التفاعل ضد أنسجة الجسم المختلفة وتعتمد شدة رد الفعل المناعى على نوع البكتريا التى تهاجم الجسم. احتمالية الإصابة بالمرض تكون عند الأشخاص المؤهلين مناعياً كما أن الزحام من العوامل الهامة حيث يساعد على انتشار المرض ويعتمد منع الإصابة بالمرض على التشخيص المبكر والعلاج بالمضادات الحيوية المناسبة لكل حالات التهاب الحلق بالبكتريا العنقودية. هل هو معدى؟ الحمى الروماتيزمية نفسها غير معدية ولكن المعدى هو التهاب الحلق بالبكتريا العنقودية. تنتشر هذه البكتريا من شخص إلى آخر وذلك مصحوب بالزحام بالمدارس والبيوت والمناطق العسكرية. ما هى الأعراض الرئيسية؟ الحمى الروماتيزمية عادة تظهر بأعراض مجتمعة قد تختلف فى كل مريض وهى تتبع حالات التهاب الحلق واللوزتين التى لم تعالج أو لم تعالج بطريقة صحيحة. وأعراض التهاب الحلق واللوزتين تتمثل فى حرارة, آلام فى الحلق، صداع، احتقان فى الحلق والتهاب صديدى باللوزتين مع تضخم مؤلم للغدد الليمفاوية بالرقبة وهذه الأعراض قد تكون بصورة بسيطة جداً أو غير ظاهرة فى الأطفال فى سن المدرسة أو البلوغ. بعد فترة من المرض الغير ظاهر الأعراض قد يصاحب الطفل حرارة وأعراض رئيسية للمرض وهى: * التهاب بالمفاصل: وغالباً ما تكون التهابات مفاصل متغيرة ممكن أن تصيب أكثر من مفصل (الركبة – الكوع – الكاحل – أو الكتفين) والالتهاب يتنقل عادة من مفصل إلى آخر، ولكن التهاب اليد والعمود الفقرى قليلة الاحتمال. آلام المفاصل قد يكون شديدا مع عدم تورم ملحوظ بالمفصل وغالباً يختفى الألم مع الأسبرين أو مضادات الالتهاب غير الكورتيزينية. * التهاب عضلة القلب: وتعنى التهاب بالقلب وهذه هى أخطر الأعراض. زيادة ضربات القلب مع النوم أو الراحة ممكن أن يشد إنتباه الطيبب ليشخص الحمى الروماتيزمية بعد تأثيرها على القلب خاصة عند ظهور لغط غير طبيعى عند فحص القلب. وهو يتدرج من لغط بسيط إلى لغط واضح وهذا دليل على التهاب بصمامات القلب وهذا يسمى التهاب داخلى بالقلب. ولو كان الالتهاب على غشاء القلب يسمى التهاب بالغشاء الخارجى للقلب. وقد تتجمع بعض السوائل حول القلب وهى لا تعطى أى أعراض وتختفى دون علاج. فى الحالات الشديدة لالتهاب عضلة القلب فإن ضخ الدم عن طريق القلب يكون ضعيفاً وهذا قد يتمثل فى ألم بالصدر، سعال، زيادة ضربات القلب والتنفس. وفى هذه الحالة لابد من تحويل الحالة إلى أخصائى القلب للفحص. * كوريا(chorea): وهى تأتى من الكلمة اليونانية بمعنى الرقص وهى عبارة عن حركات لا إرادية نتيجة لالتهاب جزء من المخ الذى يسيطر على الانتظام الحركى بالجسم. وتلاحظ فى حوالى 10-30% من المرض وبعكس التهاب المفاصل والقلب فإن الكوريا تظهر متأخرة مع المرض. غالباً من 1-6 شهور بعد التهاب الحلق. وأول أعراضها ضعف الكتابة، صعوبة فى ارتداء الملابس، صعوبة فى المشى وتناول الطعام نتيجة للحركات العشوائية اللاإرادية. ممكن أن تتوقف هذه الحركات لفترة محدودة من بعض الأوقات أو أثناء النوم، وممكن أن تتزايد مع الإرهاق أو الضغط العصبى والنفسى. وقد تؤثر على النشاط الدراسى الأكاديمى نتيجة قلة التركيز. وإذا كانت هادئة قد تعتبر اضطراب نفسى. هذا المرض لا يتزايد ويختفى 2-6 شهور مع الدعم العلاجى والمتابعة. * وأقل أعراض الحمى الروماتيزمية هى الأعراض الجلدية. بقع الجلد ذات الحرف: erythema marginatum وهى طفح مؤقت على الجذع مع بقع فاتحة المركز وحمراء الحروف مثل منظر الثعبان. العقد تحت الجلدية: وهى عبارة عن عقد غير مؤلمة، متحركة مغطاة بجلد طبيعى وغالباً تكون فوق المفاصل. تظهر العلامات الجلدية فى 5% وممكن أن تبحث عنها لأنها قد تكون غير ظاهرة بوضوح ومؤقتة الظهور وهناك أعراض أخرى قد تلاحظ عن طريق الأهل أولاً مثل الحرارة، سهولة الإجهاد، تعب وظيفى، فقدان الشهية، بهتان فى اللون، أوجاع بالبطن مع بعض النزيف الأنفى وهذه ممكن تظهر كأول أعراض للمرض. هل يظهر المرض بنفس الصورة على كل مريض؟ أهم الأعراض ظهور لغط على القلب فى الأطفال أو البالغين مع التهاب بالمفاصل وارتفاع فى درجة الحرارة. الأطفال الصغار قد يظهر عليهم التهاب القلب ولكن آلام المفاصل تكون أقل شدة عند الشكوى. الكوريا قد تظهر مفردة أو مع التهاب القلب ولكن بنظرة فاحصة التهاب القلب يكون مصاحباً لكل الحالات. طبيعة المرض مختلفة من حالة لأخرى بغض النظر عن العلاج الموصوف. هل المرض فى الأطفال يختلف عنه فى البالغين؟ الحمى الروماتيزمية هى مرض أطفال المدارس والشباب الصغير حتى سن 25 سنة وتعتبر نادرة الحدوث قبل سن 3 سنوات وحوالى 80% من الحالات بين 5-19 سنة ولكن ممكن التطور فى الحالة مع السن إذا لم يتم استخدام المضادات الحيوية الصحيحة فى أوقاتها المفروضة. كيف يتم التشخيص؟ التحليل الدقيق لكل الأعراض السابقة هى أهم الطرق للتشخيص حيث أنه لا يوجد اختبار معين أو عرض معين للتشخيص. العلامات الإكلينيكية والتى اطلق عليها اسم علامات جونز هى الأساس فى التشخيص. وفى جميع أنحاء العالم يتحدى أخصائيون الروماتيزم للأطفال المرض فى كل مظاهره وحالة الطفل التى يتبين تواجد حمى روماتيزمية له يتم وضعه فى برنامج متابعة شديدة مع الطبيب ولابد له أن يتتبع نفس العلامات الإكلينيكية السابقة. وتحويل الطفل إلى طبيب القلب مهم فى حالات التهابات القلب. ما هى الأمراض المشابهة للحمى الروماتيزمية؟ هناك مرض يسمى التهابات المفاصل التفاعلى والذى قد يظهر بعد الالتهاب بالبكتريا العنقودية وهى تعنى التهابات مفصلية فقط بعد التهاب البكتريا العنقودية و هذه فى حد ذاتها تكون جزءاً فقط من أعراض الحمى الروماتزمية. ما هى الفحوص المهمة فى هذه الحالة؟ بعض التحاليل مهمة للتشخيص والمتابعة. تحاليل الدم تكون معضدة للتشخيص فى حالات ظهور المرض. مثل باقى أمراض الروماتيزم أعراض الالتهابات العامة ترى فى معظم العرض ما عدا إذا كانت الكوريا هى العرض الوحيد الظاهر ويعتبر وجود التهاب حلقى بالبكتريا العنقودية سابقاً مهم جداً للتشخيص. عمل حسم من الحلق للبكتريا العنقودية غير مجدى فى التشخيص حيث أن معظم البكتريا العنقودية تختفى من الحلق عند بداية ظهور المرض (الحمى الروماتيزمية). لكن هناك بعض الاختبارات عن طريق الدم تكشف وجود الأجسام المضادة للبكتريا العنقودية. حتى لو كان المريض لا يتذكر حدوث الالتهاب. ومع ارتفاع نسبة هذه الأجسام المضادة المكتشفة عن طريق تحليل الدم 2-4 أسابيع بعد احتمالية الالتهاب توضح وجود التهاب حديث. مع ملاحظة أن هذه التحاليل تكون سلبية إذا كان العرض الوحيد الظاهر هو الكوريا. مما يجعل التشخيص بصعوبة. ولكن يجب التوضيح ان وجود البكتريا العنقودية بالدم لا تعنى تشخيص لحمى روماتيزمية ولكنها تعنى أن الالتهاب حفز الجهاز المناعى لإصدار بعض المضادات للبكتريا فقط. كيف نكتشف التهاب القلب؟ وجود لغط جديد نتيجة لالتهاب بالقلب هو أهم علامات التهاب القلب ويكتشف أثناء فحص القلب الإكلينيكى. رسم القلب الكهربائى والذى يسجل التغييرات الكهربائية بالقلب مسجلة على ورق مهم لاكتشاف درجة التأثير الحادث على القلب وكذلك بالنسبة لأشعة الصدر والقلب لإظهار مدى تضخم القلب. الموجات الصوتية للقلب هى الاختبار الحساس لالتهاب القلب ولكن لا يمكن لها التشخيص فى غياب الأعراض المرضية. كل الخطوات غير مؤلمة بالنسبة للطفل ولكن المشكلة الوحيدة أن الطفل لابد أن ينتظر فى هدوء حتى يتم عمل الفحوص. هل من الممكن العلاج والشفاء من هذا المرض؟ هذه الحالة هى من المشكلات الصحية الهامة فى بعض مناطق العالم والتى من الممكن الوقاية منها ومنعها. علاج التهاب الحلق الناتج عن البكتريا العنقودية مبكراً يمنع هذا المرض. هناك أبحاث تجرى لاستخراج تطعيم للحماية من التهابات البكتريا العنقودية مع عدم حدوث على هذا التفاعل الغير طبيعى الواقع فى حالات الحمى الروماتيزمية. وقد يكون هذا هو الوقاية المستقبلية. ما هو العلاج؟ جرعة كاملة من المضادات الحيوية المناسبة ولفترة معلومة فى بداية ظهور التهاب الحلق الناتج عن البكتريا العنقودية و بعد التاكد من التشخيص, حيث أن البكتريا العنقودية ممكن أن تظل موجودة باللوزتين وتحفز الجهاز المناعى للجسم. جرعة واحدة من البنسلين طويل المفعول مليون ومائتين ألف وحدة يمكن لها أن تمحو البكتريا العنقودية وتعطى مناعة لفترة 3-4 أسابيع. بالنسبة لمريض الحمى الروماتيزمية، استخدام البنسلين طويل المفعول كل 3 أسابيع إجبارى لمنع انتشار آخر للمرض. الساليسلات أو بعض الأدوية المضادة للالتهابات غير كورتيزونية مهمة لعلاج حالات التهابات المفاصل لمدة 6-8 أسابيع أو حتى تختفى تماماً. فى حالات التهابات القلب الراحة التامة – وجرعة عالية من الكورتيزون بالفم (prednisone) لمدة 2-3 أسابيع مع السحب التدريجى للجرعة. بالنسبة للكوريا: الآباء لابد لهم من المساعدة للعناية الشخصية والأمور المدرسية، العلاج الدوائى للسيطرة على الكوريا هو هالوبيردول أو فالبرويك أسيد ويكون تحت متابعة طبية جيدة لمنع الآثار الجانبية، والتى تتمثل فى النوم العميق وهذا يسهل التحكم فيه عن طريق تعديل الجرعة. فى معظم الحالات قد لا تختفى الكوريا لعدة شهور بالرغم من العلاج. ما هى الأعراض الجانبية للعلاج؟ بالنسبة لأن العلاج لفترة قصيرة، كما أن السليسلات ومضادات الالتهاب الأخرى لا مشاكل منهم. بينما يؤدى الكورتيزون إلى زيادة الوزن، انتفاخ بالوجه، ظهور حب شباب، علامات طويلة، وزيادة الشعر بالجسم. بالنسبة للوقاية.. البنسلين قد يؤدى إلى حساسية والتى يجب الاحتياط منها الآ أن التحدى الحقيقى هو الألم الشديد المصاحب لحقن البنسلين والذي قد يجعل من الصعب الاستمرار عليها، و لذلك كان التخدير الموضعى والهدوء من أجل الحقن مهم جداً. كم من الوقت يستغرق الوقاية؟ طبيعة المرض فى الماضى أوضحت أن معدل ظهور أعراض المرض مرة أخرى أعلى فى خلال 3-5 سنوات من الإصابة الأولى واحتمالية الإصابة بالالتهاب القلب فى المرة الثانية أعلى بكثير. ولهذا السبب فإن الوقاية من الالتهاب البكتيرى العنقودى ينصح بها لكل المرضى الذين يعانون من الحمى الروماتيزمية حتى إذا كانت بصورة متوسطة لأن احتمالية ظهور الأعراض مرة أخرى واردة. كل الأطباء أجمعوا أن العلاج الوقائى بالمضادات الحيوية لابد وأن يستمر لمدة 5 سنوات أو حتى يصل عمر الطفل 18 سنة إذا كان لا يعانى من التهاب بالقلب ولكن مع حالات التهاب القلب ينصح بالعلاج حتى سن 40 سنة. يجب الوقاية من الالتهاب البكتيرى بجدار القلب الداخلى لكل الحالات التى معها تأثير على صمامات القلب فى حالة أى عمل فى عيادات الأسنان أو أى جراحة وذلك باستخدام المضادات الحيوية حيث أن البكتريا ممكن أن تتحرك من مكان إلى آخر وبالأخص من الفم لتحدث التهاب بصمامات القلب. ما هى أنواع المتابعة المطلوبة؟ المتابعة بانتظام وإجراء الأبحاث بصفة دورية وبالأخص فى أثناء ظهور الأعراض ولابد أن تكون على فترات متقاربة فى حالات التهابات القلب أو الكوريا. بعد ذلك لابد من عمل جدول زمنى للعلاج الوقائى والمتابعة لفترات طويلة للبحث عن آثار جانبية طويلة المدى على القلب بعد فترة طويلة. كم الفترة الزمنية لاستمرار المرض؟ الأعراض المرضية تنتهى بنفسها ولكن الخوف من نكسات أخرى يكون أعلى فى خلال الخمس سنوات بعد ظهور المرض. استكمال العلاج الوقائى لازم، لتقليل احتمالية نكسات أخرى جديدة. ما هو التأثير المرضى على المدى الطويل؟ النكسات تكون غير متوقعة بالنسبة للوقت والشدة. حدوث التهاب بالقلب فى أول المرض هو أعلى معدلات الدمار بالرغم من أن الالتئام الكامل قد يحدث فى بعض الحالات. ولكن مع حالات التأثير الشديد على القلب قد تحتاج عمليات جراحية لإحلال صمامات القلب. هل من الممكن الشفاء نهائياً؟ ممكن حدوث الشفاء الكامل إلا إذا كان التهاب القلب قد أدى إلى تدمير كامل للصمامات. كيف تكون الحياة اليومية؟ بالنسبة لحالات التهابات القلب والكوريا تلعب الأسرة دوراً كبيراً فى دعمها أثناء ظهور الأعراض. بالنسبة لحالات التهابات المفاصل غالباً تتحسن مع العلاج بالأسبرين والعلاجات الأخرى. إذا لم يكن هناك أى تأثير على القلب عند المتابعة المستمرة للكشف الإكلينيكى مع تحسن الأعراض الأخرى لا توجد أى نصائح بالنسبة للحياة اليومية أو الدراسية أو الرياضية أو أى تطعيمات. الأعراض الأساسية ثابتة والمهم هو المحافظة على الالتزام بالعلاج الوقائى الطويل ولابد من وجود طريقة فى بعض الأوقات للسيطرة على الشباب فى مرحلة البلوغ إذا تم رفض استكمال الوقاية العلاجية. وممكن إقحام مراكز الصحة الأولية فى الأمر إن لزم ذلك. الالتهاب المفصلى بعد الالتهاب بالبكتريا العنقودية ما هذا المرض (التعريف)؟ بالنسبة للبالغين والصغار قد تحدث بعض حالات الالتهاب المفصلى المصاحبة للالتهاب بالبكتريا العنقودية إلا أنها لا تعطى الصورة الكاملة لكى يتم تشخيصها على أساس أنها حمى روماتيزمية حادة. ويظهر الالتهاب المفصلى غالبا فى مراحل المرض الأولى ويصيب مفاصل اليد ويستجيب بضعف لمضادات الالتهابات. ويستمر غالباً لشهور وهذه الأعراض تتشابة مع الأشكال الأخرى من التهابات المفاصل. والتشخيص يعتمد على الفحص الإكلينيكى مع وجود إصابة مرضية ملوثة بالبكتريا العنقودية. وقد تتطور بعض هذه الحالات لالتهابات بالقلب فيما بعد. وقد وافق معظم الأطباء أن هذه الحالات صورة من صور الحمى الروماتيزمية وعليه فإن الوقاية بالمضادات
