asphyxia حالة نقص حاد في مدد الأكسجين مترافق بتراكم ثاني أكسيد الكربون. والاختناق هو الاصطلاح الذي يعرب عن مضمون التسمية الأجنبية «اسفكسيا» التي هي من أصل إغريقي، لا عن معناها اللغوي. ذلك أنها تتألف من مقطعين «a» وتعني «لا» و «sphuxis» وتعني «النبض» وبذلك يصبح معنى هذا التعبير لغة «حالة اللانبض». وقد يكون السبب في ذلك هو أن هذه التسمية وضعت أصلاً لحالات موت الجنين أو الوليد لانقطاع مدد الأكسجين عنه، واتخذ غياب النبض العلامة المميزة للتشخيص. ويتميز الاختناق من نقص الأكسجة بأنه يترافق بتراكم ثاني أكسيد الكربون أو، في بعض الأحوال الخاصة، أحد مشتقاته كغاز أول أكسيد الكربون، في حين أن نقص الأكسجة لا يشترط فيه أن يكون مترافقاً بذلك الغاز، كنقص الأكسجة بسبب انخفاض ضغط الأكسجين في أعالي الجبال أو نتيجة انخفاض صارخ في خضاب الدم. أما الغُشي syncope فهو حالة انعدام الصحو لمدة وجيزة. وينجم حصراً عن انخفاض حاد وشامل في حجم الدم المتدفق إلى المخ كاف لحرمان العصبونات المخية الشبكية من راتب الطاقة لديها. ويتميز الاختناق من الغشي في أن فقدان الوعي فيه يتأخر نسبياً، وتسبقه علامات واضحة ومحاولات صارخة وتخبطات يائسة. والإنذار فيه على الغالب سيئ. أما الغشي فغياب الوعي فيه هو العلامة الأولى، وقد تكون العلامات والأعراض التي تسبقه طفيفة تصعب ملاحظتها كالقلق والذعر والشعور بالتعب وتسارع النبض وارتفاع ضغط الدم النسبي أو انخفاضه المفاجئ. وإنذار الغشي القريب جيد، باستثناء الغشي الناجم عن إصابة قلبية متقدمة، أو الذي يصيب المسنين. الاختناق اضطراب وظيفي حاد يصيب التنفس والدوران والجملة العصبية، وعلى كل معالجة أن تستهدف هذه الأجهزة الثلاثة في الوقت المناسب ليكتب لها النجاح. ولكل نوع من الاختناق أعراضه وعلاماته الوصفية إلا أن ثمة أعراضاً وعلامات شاملة يذكر منها: الشعور بالقلق والذعر واقتراب الأجل في البالغين، وتشنجات عضلية وحركات تشنجية عفوية واستحالة في اللون كالزرقة في معظم الحالات (الاختناق الأزرق) أو الابيضاض في بعضها (الاختناق الشحوبي)، وتسارع النبض بادئ الأمر يعقبه تباطؤ واضطراب شديد في مرحلة متأخرة لينتهي برجفان عضلة القلب أو بتوقف الانقباض القلبي asystole، وارتفاع في الضغط الشرياني يعقبه هبوط شديد، ولوثة في الوعي تنتهي بفقده التام وبالسبات. والإنذار في حالات الاختناق سيئ، وينتهي بالموت على الغالب إذا لم تتخذ تدابير المعالجة والإنعاش في حينها أو إذا استحال تطبيقها. الحالات التي تسبب الاختناق يمكن وضع الحالات التي تسبب الاختناق من الناحية الفيزيولوجية - المرضية في ثلاث مجموعات هي التنفس في مكان مغلق، وانسداد طرق الهواء، والقصور التنفسي الحاد. التنفس في مكان مغلق: هو التنفس في مكان منعزل عن الجو انعزالاً تاماً أو غير تام، حيث التهوية منعدمة أو رديئة. ومن اللازم تجنب مثل هذه الأماكن، أو اختبار مدى صلاح تهويتها أو تزويدها بمصدر إمدادات كافية من الهواء أو الأكسجين قبل ارتيادها، وأيّ إهمال لذلك يؤدي إلى تناقص الأكسجين فيها تناقصاً مطرداً وتزايد كميات ثاني أكسيد الكربون. وسرعان ما يصاب كل من يكون فيها بأعراض الاختناق ففقدان الوعي فالموت. ويحتمل حدوث ذلك في الأماكن العامة المزدحمة والمغلقة، وفي الآبار العميقة والكهوف القديمة، وفي الأماكن التي تندلع فيها النيران وتحاصرها إذ تأتي النار على معظم الأكسجين المتوافر فيها، وتنطلق منها غازات مشابهة في تأثيرها لثاني أكسيد الكربون يتألف معظمها من أول أكسيد الكربون الذي يعجل باختناق كل من يكون في المكان أو يدخله دونما تدابير حيطة كافية. كما يحتمل حدوث ذلك نتيجة لانطلاق غازات ملوثة للجو في مكان مغلق مثل أول أكسيد الكربون أو غاز البوتان butane، أو لاستعمال غير سليم للأكياس الكتيمة المصنوعة من اللدائن والتي سببت اختناق كثير من الأطفال. ويحتمل حدوث الاختناق في الطائرات النفاثة وفي مركبات الفضاء وفي مراكب الغوص في الماء، فجميع هذه الوسائل يجب أن تكون مزودة بما يمدها بالهواء بضغط كاف وبنسبة كافية من الأكسجين وبوسائل للتخلص من غاز الكربون وبخار الماء. فالطائرات النفاثة تحلّق على ارتفاع يصل أحياناً إلى نحو عشرة آلاف متر (وهو ارتفاع تتعذر فيه الحياة مع انخفاض ضغط الأكسجين فيه) ولذلك فهي تزود بضاغط يضمن الحفاظ على الضغط المناسب فيها وعلى التهوية الدائمة للتخلص من غاز الكربون وتكييف حرارة جو الطائرة ورطوبته. وتزود هذه الطائرات كذلك بخزانات احتياطية من الأكسجين يلجأ إليها عند اضطراب أداء الضواغط، وتتدلى للمسافرين من سقف الطائرة أقنعةٌ يتنفسون منها الأكسجين ريثما يتم إصلاح الخلل. أما مركبات الفضاء فتُضمن التهوية داخلها إما بتوفير مقادير من الهواء السائل تكفي لضعفي مدة الرحلة المقررة، تحول بضاغط إلى هواء يعادل ضغطه الضغط الجوي العادي وتكون نسبة الأكسجين فيه نحو 21٪، وإما بتوفير مقادير من الهواء السائل الممزوج بالأكسجين بنسبة تراوح بين 40- 60٪، يحوَّل بالضاغط إلى غاز بضغط مناسب. وفي الحالتين كلتيهما لا بد من وجود مادة لامتصاص ثاني أكسيد الكربون، ولا بد من إزالة الفائض من بخار الماء وتكييف حرارة جو المركبة. أما الغوص في البحار فيتطلب ذخيرة من مزيج من الأكسجين بنسبة 2٪ والهليوم بنسبة 98٪ تقريباً مع مقادير ضئيلة من النتروجين والنيون. والمشكلة الرئيسة هنا هي احتمال تراكم غاز ثاني أكسيد الكربون في الرئتين والدم والخوف من احتمال حدوث الاختناق. ويجب تجنب ذلك بفرط التهوية التي تضمن زفير غاز الكربون، وبوجود مادة تمتص الفائض منه. أما العودة إلى سطح البحر فيجب أن تكون بالتدريج للحيلولة دون تشكل فقاقيع من غاز الهليوم في الدم تحدث انسداداً في الأوعية الدموية الصغيرة وقد تسبب الموت أحياناً. (الشكل -1) (الشكل -2) انسداد طرق الهواء: إنه أشد أنواع الاختناق خطراً، ويتوقف القلب في غضون مدة وجيزة تراوح بين ثلاث وخمس دقائق. وأكثر عوامل الانسداد حدوثاً انسداد البلعوم بقاعدة اللسان في مريض فاقد الوعي أو بالأجسام الغريبة وخاصة السدادات والبالونات وبعض الأطعمة كالحبوب والمكسرات والفواكه (ويذهب ضحية هذا النوع الكثير من الأطفال)، وبالقيء أو الدم أو المفرزات في مريض في حالة سبات، أو بقطع شاش تركت سهواً عقب جراحة داخل الفم، أو جراء تشنج الحنجرة وتشنج القصبات وتوذم الغشاء المخاطي وانسداد الشجرة القصبية بطوفان من المفرزات أو الماء نتيجة انفجار كيس مائي في الرئة أو خراج كبير أو نزف غزير أو نتيجة تخريش وفرط إفرازات ناجمين عن غازات سامة أو أسلحة كيمياوية أو بنتيجة محاولة للانتحار بمركبات الفوسفات العضوية أو تناولها قضاءً وقدراً. ومن هذه العوامل الاختناق غرقاً بماء البحر (المالح) الذي يسبب تشنجاً شديداً في طرق الهواء، أو بالماء العذب الذي يندفع بسرعة من الرئتين إلى الدوران ويسبب انحلال الدم انحلالاً شاملاً. أما طرائق الإنعاش في حالات الانسداد الحاد بالأجسام الغريبة فكثيرة، منها: طريقة رهز (دسر) البطن abdominal thrust بأمل قذف الجسم الأجنبي إلى الخارج (الشكلان 1و2)، أو خزع الرغامى أو تنظير القصبات في حال وجود الجسم الغريب في الحنجرة أو في أعلى الرغامى أو في إحدى القصبات. وتبدأ طريقة رهز البطن بضربة قوية على منتصف أعلى الظهر، يعقبها ضغط قوي متقطع على شكل رهز، يطبق على أعلى بطن المصاب. والهدف من ذلك زيادة الضغط داخل طرق الهواء أسفل مكان الانسداد زيادة حادة انفجارية بأمل أن يقذف ذلك الجسم الغريب إلى الخارج، ويمكن تطبيق ذلك والمريض واقف أو متمدد على الأرض مهما تكن وضعيته (الشكل 1). أما الأطفال فيجب حملهم في وضعية الاستلقاء الوجهي وثنيهم عند الورك، بحيث يصبح رأس الطفل وصدره أقرب إلى الأرض لتساعد الجاذبية الأرضية على اندفاع الجسم الغريب إلى الخارج بتأثير ضربات متقطعة على أعلى الظهر لفصل الجسم الغريب ودفعه إلى الخارج في حين تضغط اليد الثانية على أعلى البطن ضغطاً متقطعاً (الشكل 2). وقد يندفع الجسم الغريب في بعض الحالات إلى إحدى القصبتين الرئيستين ومنها إلى قصبة فرعية، وحينئذ يمكن انتزاعه بتنظير القصبات بالتخدير العام أو الموضعي، أما إذا بقي الجسم مستقراً في الحنجرة أو في أعلى الرغامى فلا مناص من خزع الرغامى عاجلاً أسفل الحنجرة بآلة حادة محاولةً يائسة لإنقاذ حياة المصاب. فإن توافر الصمام نفاث الأكسجين jet injector أمكن تطبيقه من ثقب في الرغامى لطرد الجسم الغريب خارجاً بقوة. (الشكل -3) ومن تدابير الإنعاش تحرير مجرى الهواء بإزالة المفرزات أو أية مواد أخرى داخل الفم ومنها إعطاء الأكسجين عن طريق القناع إذا استرد المريض تنفسه العفوي أو إجراء التنفس الاصطناعي على طريقة «الفم - للفم» (الشكل 4) أو باستعمال جهاز أمبو ambu resuscitator، وهو قناع وكيس يعملان بآلية المنفاخ (الشكل 3)، أو بالاستعانة بجهاز تهوية آلية يتصل بأنبوب الرغامى بالأكسجين أولاً ثم بمزيج من الهواء والأكسجين فيما بعد. ومنها تمسيد القلب في حال توقفه الثابت وغياب ضرباته بعد إخفاق المحاولات السالفة الذكر. ومنها طلب فريق الإنعاش المتطور المجهز بمختلف المعدات الآلية والإلكترونية ليقوم بإجراءات دعم الحياة. القصور التنفسي الحاد : تقسم حالات القصور التنفسي الحاد إلى قسمين: حالات ناجمة عن أسباب مركزية، أي نتيجة إصابة الجملة العصبية المركزية، وحالات ناجمة عن أسباب محيطية، أو نتيجة إصابة القفص الصدري أو الرئتين. أما الحالات الناجمة عن أسباب مركزية فمنها التسمم الحاد بالمواد المخدرة ولاسيما مركبات الأفيون، وإصابة أوعية المخ الرضية الشديدة، وانقطاع النخاع الشوكي الرقبي، والتهاب سنجابية النخاع : البصلي والبصلي الشوكي، ونوبات الكزاز الحادة الطويلة الأمد. وأكثر هذه الأنواع خطورة وأسرعها تطوراً التسمم بالمواد المخدرة، وأكثرها استعمالاً مركبات الأفيون وخاصة الهروئين والمورفين وأشباهها الاصطناعية مثل البتيدينpethidine إضافة إلى البربيتورات[ر] ومركبات البنزوديازبين benzodiazepine المبذولة كثيراً. ويحدث التسمم بها عقب تناولها عمداً بقصد الانتحار أو خطأ بتناول المدمنين جرعة فائضة أو في أثناء دورة علاجية. وأعراض التسمم الحاد بالمواد المخدرة بيغ flushing في الوجه والفم والقسم العلوي من الجسم مشوب بزرقة ودوار وغثيان وقيء وحكة في الجلد ونعاس يعقبه سبات، وتباطؤ التنفس تباطؤاً شديداً وتباطؤ النبض وارتفاع ضغط الدم الانقباضي يعقبه انخفاض حاد، وتوسع الحدقتين، وانخفاض توتر الأكسجين في الدم وارتفاع مقدار ثاني أكسيد الكربون فيه. (الشكل -4) إلا أن فعالية القلب تستمر مدة إذا قدر فيها إنعاش المصاب وأمكن إنقاذه. والانشغال بغسل المعدة مضيعة للوقت ولا يخلو من مضاعفات تزيد الوضع سوءاً والأفضل اتخاذ التدابير التالية وهي إزالة المفرزات، وإعطاء الأكسجين بالتناوب، وتأمين طريق سالك للهواء، وتأمين التهوية بمزيج من الأكسجين والهواء لمدة طويلة، وإعطاء الستيروئيدات[ر] والصادات[ر] (مضادات حيوية)، وإعطاء الترياق المضاد للمادة المخدرة إن وجد. وأما الحالات الناجمة عن أسباب محيطية فيذكر منها إصابات الصدر الرضية الشديدة والريح الصدرية الانضغاطية، وحالات الربو القصبي، والأزمة الحادة لحالات انتفاخ الرئتين المرافق لالتهاب القصبات المزمن، والمرحلة النهائية للضمور العضلي الولادي المتقدم. والصفة الشاملة لجميع هذه الحالات هي انخفاض التهوية انخفاضاً شديداً ينجم عنه نقص الأكسجين ويرافقه تراكم ثاني أكسيد الكربون. والأعراض هي كما تقدم في حالات الاختناق قلق ونعاس وسبات. والعلامات مزيج من تنبيه ودي مركزي وتوسع وعائي سطحي بتأثير مباشر من غاز الكربون، مع زرقة مشوبة بحمرة وتعرق. ولكل من تلك الحالات معالجته النوعية إلا أن تدابير الإنعاش واحدة وهي إيجاد طريق للهواء سالك ومستقر إما عن طريق تنبيب الرغامى أو خزعها، وتنبيب الرغامى هو المرجح ولو استمرت المعالجة ثلاثة أسابيع، والتنفس الاصطناعي الآلي بمزيج من الهواء والأكسجين على أن تراوح نسبة الأكسجين فيه بين أربعين وستين بالمئة. وتؤدي زيادة النسبة على هذا الحد إلى ظاهرة التسمم بالأكسجين. وقد تتطلب بعض الحالات التي تقدم ذكرها دعماً آلياً للتنفس مستمراً أو متقطعاً، لمدة طويلة قد تستمر بقية حياة المصاب أو المريض. وعندها لا مناص من تزويد المريض بجهاز للتنفس الاصطناعي صغير الحجم يستخدمه في منزله. اختناق الجنين والوليد هو أول اختناق جرى وصفه وبحثه، والتسمية في الأصل إنما وضعت له وإن لم تعد تقتصر عليه. ولاختناق الجنين والوليد مكان متميز في مجموعة الاختناق التنفسي، والعجز في التبادل الغازي قد يكون بسبب مركزي ناجم عن إصابة مركز التنفس في الدماغ، أو بسبب العضو الذي يتولى مهمة هذا التبادل في الرحم أي المشيمة لدى الجنين، أو بسبب يتعلق بالرئة لدى الوليد. ويحدث الاختناق داخل الرحم نتيجة سبب أو أكثر من الأسباب التالية: * أسباب تتعلق بالأم: مثل تثبيط المخ لدى الجنين بسبب مواد تخديرية أعطيت للأم في أثناء المخاض، وطول مدة المخاض، وعسر الولادة، ونقص الأكسجة لدى الأم كما في أمراض القلب وقصور القلب الاحتقاني والقصور التنفسي. * أسباب تتعلق بانخفاض تدفق الدم عبر السرة من المشيمة: مثل انخفاض ضغط الدم لدى الأم وفرط إفراز مركبات الكاتكول أمين، وانفصال المشيمة الباكر، وأمراض المشيمة، من تليفٍ وتكلس واحتشاء وخمج. * أسباب تتعلق بالخداج ونقص التغذية لدى الجنين أو سوء التشكل: وأهمها عدم استكمال تشكل المادة المبطنة للأسناخ الرئوية التي تسهل عملية التهوية وتحول دون تمزق الأسناخ في أثناء توسعها وانخماصها في أثناء انكماشها. وتتشكل هذه المادة (بروتينية - لبيدية - فسفورية) في الشهر الأخير من الحمل ولا تتوافر توافراً كاملاً في الخدج والأجنة المصابة بسوء التغذية، كما أنها تتعرض للتلف إذا لم ينحسر السائل الذي يملأ رئتي الجنين في حال استنشاق الوليد كميات إضافية منه في أثناء شهيق مبكر. ومنذ بدء ظاهرة الاختناق تحدث تغيرات فيزيولوجية متلاحقة على النحو التالي : ينخفض ضغط الأكسجين الشرياني لدى الوليد عن سويته الطبيعية، ويزداد ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم بسرعة، وينخفض دليل الحموضة (الباهاء)ph [ر] نتيجة للاستقلاب اللاهوائي الذي ينشط نتيجة لنقص الأكسجين، ولتراكم غاز الكربون. وفي نهاية خمس دقائق ينخفض ضغط الأكسجين في الدم الشرياني إلى درجة يتعذر قياسها. ويوضع تشخيص اختناق الجنين داخل الرحم على أسس سريرية ومخبرية بالإصغاء إلى ضربات القلب من جدار بطن الأم إما مباشرة بالسماعة التقليدية أو بجهاز إلكتروني تثبت مساريه على جدار بطن الأم، ويراقب نبض الجنين في أثناء تقلصات الرحم أو بين هذه التقلصات. وانخفاض ضربات قلب الجنين عن المئة وتباطؤه باستمرار علامة وصفية. ويستند التشخيص أيضاً إلى قياس الباهاء ph في دم الجنين عن طريق نموذج يؤخذ من جلدة رأسه. وأحدث الطرائق في ذلك هي الطريقة التي وصفها هك huck ورفاقه عام 1977 إذ تمكنوا من تسجيل ضغط الأكسجين في دم جلدة رأس الجنين مستخدمين مسرى حرارياً. وإن انخفاض الباهاء عن (7) باستمرار وهبوط ضغط الأكسجين إلى 7.5- 15مم زئبقي هما من علامات الاختناق المؤكدة. أما تشخيص بوادر الاختناق في الوليد وتقدير مدى حاجته إلى الإنعاش واستفادته منه فما يزال يستند إلى علامات أبغار الخمس apgar score التي تجب مراقبتها بعد دقيقة من الولادة أولاً ثم بعد خمس دقائق طبقاً للوحة معروفة باسم: معيار علامات أبغار (الدكتورة فرجينيا أبغار، طبيبة تخدير أمريكية 1909- 1974). يفحص هنا النشاط العضلي (activity = a) والنبض (ضربات القلب) (pules = p) والاستجابة الانعكاسية للتنبيه (grimace= g) واللون (appearance = a) ومحاولات التنفس(respiratory effort = r) وفقاً للجدول التالي : العلامة apgar صفر 1 2 : : 10 وتسجل العلامات في نطاق هذه الحروف التي يتكون منها اسم أبغار (apgar) وتدل العلامات على حال الوليد في كل من هذه الحقول، من الوليد السوي (العلامة 8 - 10) إلى الاختناق المعتدل (5 - 7)، إلى الاختناق المتوسط الشدة (3 - 4)، إلى الاختناق الشديد (صفر - 2) وتعالج كل حالة بما يناسبها. ويشار إلى أن المعدات المستخدمة لإنعاش الوليد يجب أن تكون لها بعض الصفات الخاصة منها خلوها من الصمامات وخفة الوزن وأن تكون عقيمة تستعمل مرة واحدة.
