كشف تقرير قضائي للنيابة الإدارية، عن تسبب وكيل وزارة الصحة بالشرقية ومدير مستشفى فاقوس العام، ومدير إدارة المستشفيات بمديرية الشئون الصحية و 5 أطباء آخرين و 36 ممرضة، في انتشار عدوى "فيروس سي" و"الفشل الكلوي" بين المرضى. بعرض أوراق القضية على المستشار علي رزق، نائب رئيس هيئة النيابة الإدارية أمر باحالة جميع المتهمين للمحاكمة. وكان المستشار هشام أبومسلم، مدير النيابة الإدارية بأبوكبير تلقى بلاغاً من وزير الصحة للتحقيق مع المتهمين في المخالفات المنسوبة إليهم. كشفت التحقيقات التي باشرها عبدالرحمن حسن، رئيس النيابة، وجود قصور شديد في تنظيف وسائل مكافحة العدوى بوحدة الغسيل الكلوي بمستشفى فاقوس العام، لعدم وجود المستلزمات ووجود عطل بجهاز تحليل الفيروسات "الأليزا" والقصور في تطبيق طرق وأساليب مكافحة العدوى وعدم العناية بالنظافة العامة وإجراء تحليل الفيروسات بالمعمل المشترك بالزقازيق. كما تبين من التحقيقات عدم إتخاذ وكيل وزارة الصحة بمحافظة الشرقية، أي قرارات بشأن التقصير الوارد في التقارير المعروضة عليه من إدارة مكافحة العدوى بمديرية الشئون الصحية. وأكدت النيابة أن مدير إدارة المستشفيات بمديرية الشئون الصحية بالشرقية لم يطلع على التقارير الخاصة بمكافحة العدوى المحالة إليه من مدير المديرية "وكيل الوزارة" ولم يقم بمتابعة سير العمل بالمستشفيات لتلافي السلبيات. وجاء بأوراق القضية أن مدير إدارة مكافحة العدوى، لم يقم بكتابة توصيات خاصة بالتقارير التي يتم عرضها على مدير المديرية وعدم توثيق التدريب الذي يتم تنفيذه لأفراد الفريق الصحي. وتضمنت التحقيقات عدم قيام مدير المستشفى باتخاذ أي إجراء رغم علمه بعطل جهاز تحليل الفيروسات "الأليزا" سوى إحالة الخطاب الموجه من مديرة المعمل بالمستشفى بعطل الجهاز إلى مسئول الصيانة، ولم يناقش السلبيات الخاصة بمكافحة العدوى رغم قيامه بعقد اجتماع مع لجنة مكافحة العدوى بالمستشفى. وتبين أن رئيس وحدة الغسيل الكلوي بالمستشفى لم يقم بمتابعة إلتزام العاملين بالوحدة بشأن إجراءات مكافحة العدوى، ولم يتابع نتائج التحاليل السيرولوجية ولم يتخذ أي إجراء نحو عدم إجراء تلك التحاليل. وأكدت النيابة الإدارية عدم قيام فريق مكافحة العدوى بالمستشفى بمتابعة سجلات التحاليل السرولوجية بالوحدة، بالإضافة إلى التقصير في المرور على وحدة الغسيل الكلوي. وقالت النيابة، إن مسئول المتابعة والإشراف على محافظة الشرقية، بإدارة مكافحة العدوى بالوزارة لم يقم باتخاذ إجراءات متابعةمكافحة العدوى بمستشفى فاقوس، وكذا تحري الدقة في متابعة بيانات ترصد التحول "المصلي" لمرضى الغسيل الكلوي. قائمة المتهمين.. تضم قائمة المتهمين 1 من عزة صلاح أحمد 2 سنية علي محمد3 رتيبة علي عويس 4 عايدة السيد أحمد 5 حنان السيد محمد 6أميرة فريد محمد 7 سهام حسن إسماعيل 8 تيسير السيد محمد 9نسمة جادالرب علي 10 تحية السيد الشحات 11 ألفت محمد حجازي 12 أروى الأحمدي عبدالرحمن 13 نفين سامي جاد 14 إيناس عبدالمطلب سباعي 15 إيمان سليمان عوض الله 16 جميلة سليمان سليم 17 عزة سليمان سليم 18 لمياء محمد رشاد 19 عبلة محمد صالح 20 أنديرة إبراهيم خليل 21 فايزة علي أحمد 22 رغدة عاطف حسن 23 سحر عاشور سليمان 24 صابرين حسن محمد 25إيناس موسى الشبراوي 26 نورا عبدالفتاح أحمد 27 نعمات حسين هلال 28 دينا جمال محمد 29 بسمة عبدالمجيد عبدالرحمن30 جمالات غريب السيد 31 الممرضات بوحدة الكلى الصناعية بمستشفى فاقوس العام و 32 هبة جودة محمود 33 مديحة إسماعيل منصور ' وكيلتا التمريض بالمستشفى و34 سماح مرسي محمد رئيسة التمريض بالمستشفى و35 حياة السيد إبراهيم 35منى الشوادفي عطية 36 نهى محمد عبدالسلام الممرضات بفريق مكافحة العدوى بمستشفى فاقوس العام والأطباء 37 محمد محمود علي 38 عمرو محمد حسن 39 محمد عبده غريب ب فريق متابعة العدوى بالمستشفى 40 وأحمد عبدالحق شحاتة رئيس وحدة الكلى الصناعية 41 محمد عبدالعال علي ' مدير المستشفى 42 أيمن محمد أنور ' مدير إدارة المستشفيات بمديرية الشئون الصحية بالشرقية '43 سيد أبوالخير محمد ' وكيل وزارة الصحة بالشرقية سابقاً وحالياً وكيل وزارة الصحة لقطاع الأقاليم 44 محمد عبدالعزيز عطا ' طبيب بمديرية الصحة بالقاهرة حالياً وسابقاً مسئول المتابعة والإشراف على محافظة الشرقية بادارة مكافحة العدوى بوزارة الصحة. وانتهت التحقيقات إلى أن المتهمات من الأولى حتى الثلاثين لم يلتزمن بتطبيق أساليب مكافحة العدوى وطرق النظافة. كما لم يقمن بالفصل بين المرضى ومراجعة تحاليلهم مما ترتب عليه إلحاق الأذى بهم وأهملت المتهمات من الواحدة والثلاثين حتى التالثة والثلاثين الإشراف ومتابعة أعمال المتهمين التلاثين سابقيهم. وكشفت أوراق القضية أن المتهمين من الرابعة والثلاثين حتى التاسع والثلاثين أهملوا العمل المكلفين به مما ترتب عليه عدم الالتزام بتطبيق أساليب مكافحة العدوى بوحدة الغسيل الكلوي وظهور فيروس سي بين المرضى. وعدم إجراء التحاليل والفحوصات الدورية، وعدم نظافة مستلزمات ومهمات العمل بالوحدة، ولم يقم المتهم الأربعون بمتابعة سير العمل وانتظام العاملين بوحدة الغسيل الكلوي بجهة عمله "المستشفى" مما ترتب عليه عدم الإلتزام بإجراءات مكافحة العدوى، وتقاعس عن متابعة التحاليل السيرولوجية لمرضى وحدة الغسيل الكلوي "رئاسته". وتقاعس المتهم الواحد والأربعون عن متابعة سير وانتظام العمل بوحدة الغسيل الكلوي والتأكد من توفير المستلزمات اللازمة لمكافحة العدوى للمستشفى "جهة عمله" ولم يتخذ إجراءات إزالة السلبيات التي شابت أعمال مكافحة العدوى. كما تبين أن المتهم الثاني والأربعين لم يتخذ الإجراءات اللازمة حيال ما ورد بتقارير مكافحة العدوى بمديرية الشئون الصحية بالشرقية من سلبيات شابت أعمال وحدة الكلى الصناعية بمستشفى فاقوس العام. وأكدت التحقيقات أن المتهم الثالث والأربعين تقاعس عن اتخاذ إجراءات جدية حيال وجود قصور في تطبيق أساليب مكافحة العدوى بمستشفى فاقوس العام ووحدة الغسيل الكلوي رغم عرض تلك السلبيات عليه بموجب تقارير مكافحة العدوى بمديرية الشئون الصحية بالشرقية. كما لم يقم المتهم الأخير باتخاذ الإجراءات اللازمة لمتابعة إجراءات مكافحة العدوى بمستشفى فاقوس العام رغم ورود تقارير إدارة مكافحة العدوى بمدير صحة الشرقية بسوء حالة إجراءات مكافحة العدوى بتلك المستشفى.
